李 青，鄧 琦

(天津市第一中心醫(yī)院 血液科，天津 300190)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是成人中最常見的非霍奇金淋巴瘤，在初診患者中占 35%～40%[1]。目前R-CHOP方案為標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，治療后約60%的患者可達(dá)完全緩解并實現(xiàn)長生存。但10%～15%的DLBCL患者原發(fā)耐藥，20%～25%會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)[2], 中位總生存僅6個月[3]，這部分難治復(fù)發(fā)DLBCL(R/R DLBCL)患者即使應(yīng)用二線或多線治療能夠達(dá)到疾病緩解甚至進行自體造血干細(xì)胞移植，但多數(shù)仍會出現(xiàn)疾病再次復(fù)發(fā)進展，為治療的難點。嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell, CAR-T)的出現(xiàn)改變了R/R DLBCL的治療模式，本文就近年CAR-T細(xì)胞在R/R DLBCL患者中的治療進展做一綜述。

CAR-T細(xì)胞是通過基因修飾的方法在T細(xì)胞表面嵌合特定的抗原受體，也就是CAR結(jié)構(gòu)，它能特異性結(jié)合腫瘤抗原，引起T細(xì)胞的擴增、活化，并釋放大量細(xì)胞因子[4]，突出特點是高度特異性、非MHC限制性及強烈而持久的殺瘤效應(yīng)。目前大多數(shù)CAR由單鏈可變區(qū)結(jié)構(gòu)(single chain variable fragment，scFv)、跨膜區(qū)域和胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)區(qū)組成(圖1)。一代CAR-T細(xì)胞內(nèi)僅含一個活化結(jié)構(gòu)域，缺乏共刺激信號，因此其在特異性識別腫瘤細(xì)胞相關(guān)抗原后的殺傷作用十分有限[5]，二代CAR-T胞內(nèi)含有一個活化結(jié)構(gòu)域和一個共刺激區(qū)域，比如：CD28或4-1BB[6-7]，增強了CAR-T的擴增和殺傷作用，三代CAR-T胞內(nèi)部分則由活化結(jié)構(gòu)域和多重共刺激區(qū)域組成，如：CD27，CD28，4-1BB和OX40等，這些結(jié)構(gòu)域的增加不但能夠增加CAR-T細(xì)胞特異性識別及結(jié)合等能力，更能夠顯著擴大由胞外區(qū)傳遞的細(xì)胞信號，引起下級細(xì)胞殺傷作用的級聯(lián)增大。但因此引起細(xì)胞因子過度釋放，導(dǎo)致殺傷腫瘤細(xì)胞的同時造成正常器官的損害。最新的第四代或更新一代CAR-T技術(shù)將細(xì)胞因子的胞內(nèi)段也放入嵌合受體上，能夠自分泌細(xì)胞因子招募更多的免疫細(xì)胞，進一步促進T細(xì)胞擴增和細(xì)胞因子的釋放，從而增強CAR-T的療效[8]?，F(xiàn)階段獲批或臨床試驗應(yīng)用比較廣泛的是第二代CAR-T。

1 目前獲批上市治療R/R DLBCL的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品進展(表1)

表1 目前上市的CART產(chǎn)品進展概況

1.1axicabtagene ciloleucel(axi-cel) 是包含CD28共刺激結(jié)構(gòu)域的第2代CAR-T細(xì)胞，靶向腫瘤細(xì)胞的CD19抗原。2017年10月公布ZUMA-1研究結(jié)果，axi-cel治療R/R DLBCL客觀反應(yīng)率(objective response rates，ORR)66%，完全緩解率(complete response rates，CRR)47%，美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)axi-cel用于治療二線及以上全身治療無效的R/R DLBCL[9-10]，2018年6月年歐洲藥物管理局(European Medicines Agency EMA)批準(zhǔn)上市。近期文獻(xiàn)報道了ZUMA-1兩年的隨訪結(jié)果并與挽救性化療進行對比[11]，101例R/R DLBCL患者應(yīng)用axi-cel，中位隨訪27.1個月， ORR 83%， CRR 58%，2年生存率為54%。亞組分析顯示，65歲以上的老年患者ORR和CRR分別為92%和75%，2年總生存(overall survival，OS)率為54%。同時與此前的SCHOLAR-1中挽救化療的患者進行對比，挽救化療ORR和CRR分別為34%和12%，2年生存率僅為20%[3]。2021年12月召開的第63屆美國血液學(xué)年會公布ZUMA-1的4～5年隨訪數(shù)據(jù), 101例患者中位隨訪51.1個月，4年OS率為44%，1年無事件生存(event-free survival，EFS)率為43%，24個月EFS率為38%，且數(shù)據(jù)提示在第1年和第2年持續(xù)EFS的患者OS更長。不良反應(yīng)方面：未見新的嚴(yán)重不良事件發(fā)生，且無axi-cel相關(guān)繼發(fā)性惡性腫瘤和具有復(fù)制能力的逆轉(zhuǎn)錄病毒確診病例[12]。上述隨訪結(jié)果肯定了axi-cel的長期療效。

圖1 CART結(jié)構(gòu)示意圖

1.2tisagenlecleucel(tisa-cel) 為靶向CD19的包含4-1BB共刺激結(jié)構(gòu)域的第2代CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品，依據(jù)JULIET研究結(jié)果[13]，2018年5月美國FDA 批準(zhǔn)tisa-cel用于治療R/R DLBCL、轉(zhuǎn)化性濾泡性淋巴瘤(TFL)和高級別B細(xì)胞淋巴瘤。柳葉刀2021年發(fā)布了JULIET研究的II期長期隨訪結(jié)果，115例未進行移植或移植后復(fù)發(fā)的R/R大B細(xì)胞淋巴瘤(R/R LBCL)患者，接受單劑tisa-cel，中位隨訪40.3個月，ORR為53%，CRR為39%，細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome，CRS)發(fā)生率為57%，無治療相關(guān)死亡[14]。由于缺乏隨機對照研究，有學(xué)者將tisa-cel的JULET研究與axi-cel的ZUMA-1研究匹配調(diào)整后進行了比較，認(rèn)為axi-cel有更高的緩解率，但1-2級CRS發(fā)生率更高，而3級以上CRS和神經(jīng)毒性的發(fā)生率兩者無差別[15]。

1.3lisocabtagene maraleucel(liso-cel) 同樣是包含4-1BB共刺激結(jié)構(gòu)域的第2代CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品，liso-cel與tisa-cel不同之處是由純化的CD8+和 CD4+T 細(xì)胞以 1∶1 組成，根據(jù) TRANSCEND研究結(jié)果[16]，2021年2月美國FDA批準(zhǔn)liso-cel用于治療R/R LBCL。本研究中269例患者，包含3%繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，ORR和CRR分別為73%和53%，CRS發(fā)生率42%。在R/R DLBCL患者中，與挽救化療比較[17]，匹配分析均顯示liso-cel組較挽救化療組具有優(yōu)勢，ORR分別為71%對26%，CRR分別為49%對7%，OS為20.5個月對6個月。在與axi-cel的對比中，兩者的治療有效率相似，但liso-cel的嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率更低[18]。

1.4relmacabtagene autoleucel(relma-cel；阿基侖賽注射液) 同樣為靶向CD19的第2代CAR-T。一項中國復(fù)發(fā)難治非霍奇金淋巴瘤患者的多中心、開放標(biāo)簽、單臂Ⅱ期研究中(RELIANCE的研究)，58 例患者接受了relma-cel治療，中位年齡為56歲。截至2020年12月31日，ORR為77.6%，CRR為51.7%。中位隨訪時間為17.9個月，12個月OS率76.8%[19]。2021年6月，中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)relma-cel用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后R/R DLBCL成人患者(包括DLBCL非特指型、原發(fā)縱膈大B細(xì)胞淋巴瘤、高級別B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤轉(zhuǎn)化的DLBCL)。

2 CAR-T治療R/R DLBCL臨床試驗進展

迄今為止上市的CAR-T均靶向CD19抗原，治療失敗或耐藥的主要原因一方面是腫瘤的抗原逃逸，多表現(xiàn)為CD19陰性復(fù)發(fā)，也就是腫瘤細(xì)胞表面不表達(dá)CD19抗原；另一方面為腫瘤微環(huán)境中存在的多種抑制分子及自身免疫抑制機制，可能降低CAR-T擴增及殺傷活性。因此目前研究方向主要涵蓋更換抗原位點或改善腫瘤微環(huán)境兩方面。全球多項臨床試驗開展新靶點、多靶點的CAR-T以及多種聯(lián)合治療方案，以進一步提高療效、減少疾病復(fù)發(fā)。

2.1CD19/CD22 CAR-T CD19/CD22 雙靶點CAR-T可以克服CD19 CAR-T的抗原逃逸現(xiàn)象，2021年中國學(xué)者的一項CD19/CD22雙靶點CAR-T治療復(fù)發(fā)難治侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤的研究中[20]，16例入組的患者中，ORR為87.5%，CRR為62.5%，2年OS率 77.3%，無進展生存(PFS)率40.2%。4級以上CRS發(fā)生率6%。另有關(guān)于CD19/CD22 雙靶點CAR-T或CD19 CAR-T和CD22 CAR-T序慣輸注治療B細(xì)胞淋巴瘤的零星報道[21]。

2.2CD19/CD20 CAR-T 一項關(guān)于CD19/CD20串聯(lián)雙特異CAR-T的研究顯示，應(yīng)用4-1BB-CD3ζ LV20.19 CAR T治療22例患者，82%患者有效，CRR達(dá)64%，為CD19弱表達(dá)或陰性的R/R DLBCL患者提供了治療選擇[22]，我國學(xué)者關(guān)于優(yōu)化的串聯(lián)CD19/CD20 CAR-T治療B細(xì)胞淋巴瘤的試驗結(jié)果2020年10月發(fā)布于BLOOD雜志[23]，28例患者ORR和CRR分別為79%和71%，12個月PFS率為64%，CRS發(fā)生率為50%，3級以上CRS占14%。針對R/R DLBCL的Ⅱ期試驗[24]，21例患者ORR和CRR分別為81%和52.4%，3～4級CRS和CAR-T相關(guān)性腦病綜合征(CRES)發(fā)生率為28.5%和9.5%。另一項應(yīng)用LV20.19 CAR-T治療B細(xì)胞淋巴瘤的試驗結(jié)果顯示22例患者ORR為82%，CRR 64%，3～4級CRS的發(fā)生率為5%[22]。

2.3其他新靶點CAR-T CD79b CAR-T、Igβ-CAR T 在B細(xì)胞淋巴瘤的基礎(chǔ)實驗及動物實驗中有效[25]。另有我國學(xué)者設(shè)計的CD70 CAR-T應(yīng)用于CD19陰性的復(fù)發(fā)難治B細(xì)胞淋巴瘤中，相關(guān)臨床試驗招募中[26]。

2.4CAR-T的聯(lián)合療法 CD19 CAR-T 在治療成人及兒童 B-ALL 中的完全緩解率高達(dá)90%[27], 但在ZUMA和JULIET研究中表明，CD19 CAR-T在R/R B細(xì)胞淋巴瘤中CRR僅50%左右[9, 28]。因此如何進一步提高CAR-T在R/R DLBCL患者當(dāng)中的療效成為研究的熱點，除了新靶點、多靶點CAR-T外，近年出現(xiàn)了CAR-T的聯(lián)合治療。

“免疫檢查點療法”是通過阻斷被癌細(xì)胞激活的免疫抑制通路以提高T細(xì)胞抗腫瘤免疫應(yīng)答的治療方法。程序性死亡分子及其配體(PD-1/PD-L1) 抑制劑是常見的免疫檢查點療法。在腫瘤特異性抗原刺激下，CAR-T細(xì)胞PD-1的表達(dá)會顯著上調(diào)，造成其抗腫瘤免疫反應(yīng)的削弱[29]。Chong等[30]報道了1例R/R DLBCL 予以CAR-T治療，26天后因疾病進展予以PD-1抑制劑治療，獲得較好臨床反應(yīng)。并且觀察到應(yīng)用PD-1抑制劑后，CD19CAR-T的增殖活性有了大幅度提高。為了探索PD-1/PDL-1阻斷劑與CAR-T聯(lián)合治療R/R DLBCL的療效、最佳方案及合適劑量，目前有多項臨床試驗正在進行(NCT02706405、NCT02926833和NCT03310619)。

已有基礎(chǔ)實驗及動物實驗表明，Bruton’s tyrosinekinase抑制劑(BTK抑制劑)能夠增強CAR-T的抗腫瘤療效[31-32]，F(xiàn)raietta等[33]報道，BTK抑制劑在慢性淋巴細(xì)胞白血病患者中能夠促進CAR-T的植入及擴增，從而增強療效, Liu等[34]報道在套細(xì)胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤中觀察到相似的現(xiàn)象。目前BTK抑制劑聯(lián)合CAR-T在R/R DLBCL中的療效尚無報道，相關(guān)臨床試驗招募中((NCT04257578)。

關(guān)于CAR-T與放療的聯(lián)合包括放療作為CAR-T輸注前的橋接治療以及作為CAR-T治療后的挽救治療兩種方式。有學(xué)者報道，在R/R DLBCL中，放療作為axi-cel之前的橋接治療，ORR 81.8%，重度CRS的發(fā)生率為27%[35]。Imber等[36]用放療作為CAR-T后挽救治療，14例患者治療反應(yīng)率達(dá)100%，中位總生存為10個月。目前放療與CAR-T聯(lián)合治療的最佳方案尚無定論。

3 CAR-T成本效益

與成品藥物不同，由于CAR-T的制備需要采集患者外周血T細(xì)胞，為患者“量身定做”特異性CAR-T，因此時間成本及經(jīng)濟成本高，甚至限制了其臨床應(yīng)用，特別是在發(fā)展中國家。有學(xué)者對現(xiàn)有產(chǎn)品tisa-cel在R/R DLBCL中的應(yīng)用進行了成本效益分析[37], 相對于傳統(tǒng)化療來說，雖然CAR-T的治療費用高，但質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life year, QALY)增加, 成本效益較挽救化療具有明顯優(yōu)勢。日本學(xué)者的研究得出了同樣的結(jié)論[38]。近年來，關(guān)于CAR-T能否產(chǎn)品化的研究一直在進行，“通用型CAR-T”或“Off-the-Shelf”能夠讓CAR-T的治療更加經(jīng)濟、方便和快捷，避免了每例患者進行采集-制備的繁瑣過程，但免疫排斥和供者CAR-T在患者體內(nèi)的迅速耗竭一直是研究中的難點[39-40]，也是目前國內(nèi)外研究的熱點。

4 CAR-T治療的不良反應(yīng)

隨著CAR-T技術(shù)的逐漸成熟，目前CAR-T治療的淋巴瘤患者最長隨訪時間已達(dá)5年以上，因此CAR-T治療的不良反應(yīng)逐步被認(rèn)識，處理手段日趨完善。包括CRS、免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征(immune effector cell-associated neurotoxicity，syndrome，ICANS)、脫靶效應(yīng)以及B細(xì)胞功能障礙、感染等。

CRS是CAR-T治療過程中最常見的不良反應(yīng)，本質(zhì)是CAR-T識別靶細(xì)胞后自身被激活產(chǎn)生大量炎癥因子，引起的全身炎癥反應(yīng)，包括發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛等非特異癥狀及各個器官系統(tǒng)不同程度的損害。目前已有的分級系統(tǒng)包括最早的Penn標(biāo)準(zhǔn)、常用的LEE標(biāo)準(zhǔn)以及最新的由美國移植與細(xì)胞治療學(xué)會(the American Society for Transplantation and Cellular Therapy，ASTCT)定義的分級系統(tǒng)[41-43]。針對JULIET研究中的CRS分析顯示，對于同樣的患者，Penn分級評價的患者CRS級別較Lee標(biāo)準(zhǔn)和ASTCT標(biāo)準(zhǔn)更高[44]，而針對3個分級標(biāo)準(zhǔn)的比較顯示目前指南對細(xì)胞因子抗體和糖皮質(zhì)激素的不同建議可能導(dǎo)致過度或延誤治療[45]。

目前ICANS的具體發(fā)病機制仍未完全闡明，患者的臨床表現(xiàn)有明顯異質(zhì)性，包括頭痛、躁狂、昏迷、癲癇、語言障礙、書寫障礙等等，ASTCT 提出了 ICANS 共識分級標(biāo)準(zhǔn)[41]。單中心的分析表明，在R/R DLBCL中，ICANS的發(fā)生率與患者的CR率和OS無關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)高水平的D0纖維蛋白原提示發(fā)生ICANS的風(fēng)險增加[46]。

CAR-T治療后由于B細(xì)胞缺乏或功能缺陷，感染風(fēng)險增加，一項研究分析了60例DLBCL患者應(yīng)用CAR-T治療1年，細(xì)菌、病毒和真菌的累計發(fā)生率分別為57.2%, 44.7%, 4%。多因素分析顯示主要危險因素為糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用和感染史[47]。

5 小結(jié)和展望

CAR-T治療開啟了細(xì)胞免疫靶向治療的新時代，改變了難治/復(fù)發(fā)腫瘤的治療現(xiàn)狀，目前CAR-T已經(jīng)成為經(jīng)二線治療無效的R/R DLBCL患者的首選推薦方案，上述進展顯示CAR-T較挽救化療治療有效率明顯提高，能否將CAR-T治療作為首次復(fù)發(fā)患者的二線治療方案，甚至能否作為一線清除微小殘留病方案值得進一步探究[48]，特別是對于化療耐藥的患者，CAR-T治療能否代替自體造血干細(xì)胞移植，目前已有隨機研究正在進行[49]。未來的研究方向包括一方面進一步篩選更加精準(zhǔn)的抗原組合靶向淋巴瘤細(xì)胞，另一方面針對腫瘤微環(huán)境選取更加合適的聯(lián)合治療手段。