楊 謙， 第五永長， 王 威， 劉 奇， 周 源， 華小蘭， 程 妍， 丁鴻莉

阿爾茲海默病(Alzheimer disease,AD)是以記憶、定向等認(rèn)知域功能發(fā)生障礙或伴有精神異常行為及人格改變等為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)退化性病變。輕度認(rèn)知障礙(Mild Cognitive Impairment,MCI)被認(rèn)為是癡呆疾病譜的一部分，是AD發(fā)病的高危因素[1]。MCI人群癡呆轉(zhuǎn)化率大約為每年10%～15%，遠(yuǎn)高于認(rèn)知功能健康人群的1%～2%[2]。但AD的診療目前仍是一項世界性難題，我國癡呆的患病率約為4%～6%，MCI的患病率約為14%[3,4]，這對于老齡化國家而言，將是一項巨大的負(fù)擔(dān)與挑戰(zhàn)。而MCI是認(rèn)知重構(gòu)和代償?shù)壬窠?jīng)仍處于可塑性的關(guān)鍵時期，早期的認(rèn)知功能訓(xùn)練和干預(yù)能有助于改善認(rèn)知功能，延緩甚至阻止MCI向AD的病情進(jìn)展[5,6]。因此，MCI人群的篩查對于AD的預(yù)防與治療意義重大，而高效且經(jīng)濟(jì)的認(rèn)知功能評估工具是該疾病防治的重要一環(huán)。目前，用于認(rèn)知功能評估的常用工具主要有MMSE、MoCA、安登布魯克認(rèn)知檢查(ACE)等。MoCA是2005年由Nasreddine等設(shè)計[7]，是應(yīng)用于MCI篩查研究最為廣泛的量表。其測試的認(rèn)知區(qū)域包括視空間、執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、計算能力、抽象、延時回憶和時空間定向。本次研究采用的是由王煒翻譯修訂的MoCA-BJ版[8]，旨在探討其應(yīng)用于本地區(qū)老年群體MCI診斷的適用性和基于教育水平的最佳分界值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采取橫斷面調(diào)查方法，隨機(jī)整群抽取2021年3月-2021年9月陜西省西咸新區(qū)、咸陽市秦都區(qū)50歲以上社區(qū)居民為研究對象。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<50歲，在本地居住3 m以下;(2)通過病史采集，排除其他有可能引起認(rèn)知功能障礙的疾病及因素(如精神疾病、癡呆、帕金森、抑郁癥、藥物和酒精中毒、服用精神類藥物等);(3)不同意簽署知情同意書或有明顯視覺、聽力及軀體運(yùn)動功能障礙，不能配合完成量表測試者。

1.3 測評使用工具及方法 調(diào)查員由陜西中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)退行性疾病中醫(yī)藥防治創(chuàng)新團(tuán)隊研究人員和研究生組成，開始調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一量表測評指導(dǎo)用語與評分標(biāo)準(zhǔn)。在受試者安靜清醒狀態(tài)下，進(jìn)行一對一面談。為避免干擾，兩量表測試時間相隔20 min，其中相同條目不做重復(fù)測試，中途記錄一般人口學(xué)和病史資料。診斷結(jié)果由本團(tuán)隊2名具有副主任職稱以上的醫(yī)師進(jìn)行審核修正。

1.3.1 認(rèn)知功能評估量表 (1)蒙特利爾認(rèn)知評估量表北京版(MoCA-BJ),總分30分。若受試者受教育年限≤12 y，則總分加1以糾正文化程度偏倚。得分<26，則提示認(rèn)知功能受損;(2)MMSE量表(普通話版)，總分30分(文盲18～20分；小學(xué)21～24分；初中及以上：25～27分，提示認(rèn)知功能下降)。

1.3.2 其他量表 (1)日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)，共14項。總分大于16則代表有日常生活能力有不同程度的下降;(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)用于排除抑郁所致的認(rèn)知功能下降(得分<7，無抑郁)；(3)全面衰退量表 (Global Dete-rioration Scale,GDS)作為認(rèn)知功能減退的評級指標(biāo)(1級，正常；7級，極嚴(yán)重)；(4)臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating,CDR)評定受試者認(rèn)知損害程度(0～3，正常-重度癡呆)。以上量表均用于MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年美國老齡化研究所(NIA)和阿爾茲海默病協(xié)會(AA)制定的MCI診斷指南[9]：(1)主訴記憶力下降>3 m，由患者本人、家屬或醫(yī)生證實;(2)一個或多個認(rèn)知域功能下降客觀證據(jù),來自認(rèn)知功能測驗，簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)，但總體認(rèn)知能力正常;(3)能保持獨(dú)立的生活能力(GDS為2～3級，ADL≤18分且CDR=0.5);(4)尚未達(dá)到NIA-AA的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件，繪制受試者工作曲線(ROC)，對靈敏度和特異性進(jìn)行評價。組間得分差異采用t檢驗。兩量表標(biāo)聯(lián)效度采用相關(guān)性檢驗。診斷效能采用Kappa一致性檢驗。

2 結(jié) 果

本次研究共調(diào)查1195例，納入符合標(biāo)準(zhǔn)1115例。其中，男525例，女590例，平均年齡(66.84±8.47)。按MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)分為正常組(925例)與MCI組(190例)。其中，MoCA-BJ得分結(jié)果顯示：正常組：25.42±2.62；MCI組：19.96±3.30。組間得分差異性顯著，t=24.969，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。按受教育年限分為文盲組(受教育年限=0 y，81例)、小學(xué)組(1 y≤受教育年限≤6 y，207例)、初中組(受教育年限≥7 y，827例)，受教育平均年限(9.24±3.97)y。

2.1 兩量表相關(guān)性分析 MMSE是檢測認(rèn)知功能使用最為廣泛的量表，已有研究表明其有著較高的信效度。本次研究將兩量表總分相關(guān)系數(shù)作為MoCA-BJ的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度評價指標(biāo)，相關(guān)系數(shù)越高，證明MoCA-BJ效度越好。結(jié)果顯示：MoCA-BJ：24.49±3.43；MMSE：27.12±2.40。兩量表相關(guān)系數(shù)r=0.791，P<0.001，相關(guān)性顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 各組正常與MCI的截斷值

2.2.1 文盲組正常與MCI截斷值 文盲組的ROC曲線下面積(AUC)為0.960，P<0.01，用于篩查MCI和正常人群有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖1);最大約登指數(shù)為85.2%，其對應(yīng)的MoCA-BJ得分截斷值取整數(shù)為19，所對應(yīng)的敏感度和特異度分別為85.2%、100%(見表1)。

圖1 文盲組MCI與正常的ROC曲線

表1 文盲組MoCA-BJ各截斷值對應(yīng)的敏感度、特異度和約登指數(shù)

2.2.2 小學(xué)組正常與MCI截斷值 小學(xué)組的ROC曲線下面積(AUC)為0.918，P<0.01，用于篩查MCI和正常人群有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖2);最大約登指數(shù)為68.7%，其對應(yīng)的MoCA-BJ得分截斷值取整數(shù)為21，所對應(yīng)的敏感度和特異度分別為83.9%、84.8%(見表2)。

圖2 小學(xué)組MCI與正常的ROC曲線

表2 小學(xué)組MoCA-BJ各截斷值對應(yīng)的敏感度、特異度和約登指數(shù)

2.2.3 初中及以上組正常與MCI截斷值 初中及以上組的ROC曲線下面積(AUC)為0.963，P<0.01，用于篩查MCI和正常人群有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖3);最大約登指數(shù)為86.4%，其對應(yīng)的MoCA-BJ得分截斷值取整數(shù)為25，所對應(yīng)的敏感度和特異度分別為89.3%、97.1%(見表3)。

圖3 初中及以上組MCI與正常的ROC曲線

表3 初中及以上組MoCA-BJ各截斷值對應(yīng)的敏感度、特異度和約登指數(shù)

2.3 MoCA截斷值的效能評價 采用Kappa一致性檢驗評價MoCA-BJ的診斷效能，Kappa值與診斷結(jié)果的一致性呈正相關(guān)。當(dāng)Kappa值為0.61～0.80時代表高度一致性。根據(jù)確定的MoCA截斷值，與MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗，Kappa值=0.686，漸進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)誤為0.026，P<0.01，結(jié)果顯示該截斷值與診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好。

3 討 論

隨著我國老年人口比重的增加，作為老年期的常見疾病，AD的防治對于緩解家庭和社會負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。因此，老年群體的認(rèn)知功能監(jiān)測應(yīng)作為預(yù)防AD的重要手段。MoCA針對MCI以記憶受損為主要表現(xiàn)的特點(diǎn)，題目設(shè)置相較更合理，增加了延遲回憶時間與得分權(quán)重，對于MCI人群病變特點(diǎn)更有針對性，是目前用于MCI研究使用最為廣泛的量表，在我國的應(yīng)用也有著良好的信效度[11]。但MoCA題目設(shè)置難度大，國內(nèi)諸多研究均表明以受教育年限≤12,則總分加1的原版規(guī)定并不適合中國老年群體，臨床實際應(yīng)用時有可能導(dǎo)致過度診斷，用于低文化程度人群時容易出現(xiàn)地板效應(yīng)，導(dǎo)致其特異性不高[12～14]。本次研究旨在探討應(yīng)用MoCA-BJ篩查本地輕度認(rèn)知障礙人群的適用性與不同受教育水平的MCI截斷值。ROC曲線下面積(AUC)是診斷效能指標(biāo)，其值的大小與診斷價值呈正相關(guān)。本次研究中各組的AUC分別為0.960(文盲)、0.918(小學(xué))、0.963(初中)，表明準(zhǔn)確度較高。且與MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗結(jié)果也顯示較好。在標(biāo)聯(lián)效度方面，MoCA-BJ與MMSE總分上也存在高度相關(guān)性，提示MoCA-BJ適用于本地MCI的篩查，我們推薦MoCA-BJ用于本地MCI篩查的截斷值分別為19(文盲)、21(小學(xué))、25(初中及以上)。

關(guān)于MoCA的截斷值國內(nèi)外各地區(qū)研究仍不統(tǒng)一。易剛[13]在成都社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，以26分為截斷值其對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為98.11%、26.72%，其確定的最佳截斷值為22分。李丹丹[14]等人通過抽取重慶社區(qū)615名老人進(jìn)行篩查，確定的最佳截斷值為24分，靈敏度和特異度分別為93.15%和92.74%。張雪晴[15]等人在對長沙市社區(qū)老年人篩查后，依據(jù)受教育程度分層后確定的MCI和正常人群截斷值為23分(文盲)、24分(小學(xué))、25分(初中及以上)。國外也有類似研究報道，Luis[16]在美國東南部社區(qū)的篩查研究結(jié)果顯示，以原版26分為截斷值作為診斷結(jié)果，其對應(yīng)的敏感度為97%，但特異度僅為35%。造成這種差異的結(jié)果的原因可能與研究抽樣的人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)教育水平和文化背景差異有關(guān)。

值得注意的是，在我們的實際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，諸多老人尤其是低學(xué)歷者在交替連線、抽象等項目上理解力很差。完成交替連線時，不但需要認(rèn)識漢字“甲、乙、丙、丁、戊”且要掌握其排列順序，復(fù)制立方體和畫鐘要求受試者具備一定的書寫能力，這對于部分低學(xué)歷老人來說很困難。“抽象”項目要求受試者需要概括“自行車”和“火車”屬性，部分低學(xué)歷老人能理解兩者用途，但無法用詞語歸納兩者共同特點(diǎn)，故無法得分。因此這些條目無法通過得分正確反應(yīng)此類人群的該認(rèn)知區(qū)域的變化程度，這顯然與量表設(shè)計初衷相悖，此類條目是否需要重新修訂得分標(biāo)準(zhǔn)，還需在以后的研究中進(jìn)一步深化。國外已有研究者[17]利用包含圖形記憶測驗(FMT)的簡易認(rèn)知篩查量表(BCSB)用于低教育水平的認(rèn)知評估，結(jié)果顯示BCSB的得分與受教育水平無明顯相關(guān)性，適用于不同教育背景老年人的認(rèn)知評估。

筆者認(rèn)為，MoCA測試的認(rèn)知域較為全面，針對性強(qiáng)，是目前用來MCI篩查高效且經(jīng)濟(jì)的工具。通過劃分不同層次人口的截斷值，仍是行之有效的方法，但在使用過程中，應(yīng)關(guān)注受試者的教育背景，為全面正確評估不同層次人口的認(rèn)知域變化，應(yīng)多種量表聯(lián)合使用。未來的研究也應(yīng)關(guān)注MoCA量表子條目對于不同層次類型人口的適用性。