王喜良，馮曉東，周榮興，郭軍，呂慧成，常志強

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心B區(qū)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

Pilon 骨折是由高能量的軸向負(fù)荷導(dǎo)致的復(fù)雜損傷，隨著人們對軟組織在該類骨折愈合中作用的深入理解，針對該類骨折的治療技術(shù)已取得長足發(fā)展。對于Pilon的治療，局部軟組織條件為選擇手術(shù)入路的主要決定因素之一，其他因素還包括骨折類型和外科醫(yī)生的偏好[1]。針對該類復(fù)雜骨折，雖然內(nèi)固定治療取得一定成效，但與該骨折內(nèi)固定治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[2-6]。在Pilon的治療中，本研究基于腓骨骨折類型評估提出了Pilon 骨折的標(biāo)準(zhǔn)化處理方案，作為手術(shù)中脛骨骨折鋼板放置位置的主要決定因素。眾所周知，在Pilon 骨折中，粉碎型腓骨骨折是外翻應(yīng)力的結(jié)果，而腓骨橫行骨折是內(nèi)翻應(yīng)力的結(jié)果[7]。對于Pilon 骨折，雖然是由多個方向的暴力導(dǎo)致的復(fù)雜骨折，但對于其治療，用于抵抗這些受傷暴力的2個最常見的鋼板位置是脛骨內(nèi)側(cè)和前外側(cè)。對于Pilon骨折治療，脛骨鋼板放置的位置尚無明確的結(jié)論。本研究旨在探討腓骨骨折類型對脛骨內(nèi)固定鋼板放置位置的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011 年7 月至2019 年6 月本院門急診收治的Pilon 骨折患者102 例，其中男51例，女51 例，包括103 例骨折（1 名患者為雙側(cè)小腿的Pilon 骨折），患者均于本院行內(nèi)固定治療。隨訪時間＞6 個月、＜1 年的有 80 例（A 組），隨訪＞1 年的有22 例骨折（B 組）。對腓骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定的有87例，粉碎性骨折58例（外翻組），橫行骨折29例（內(nèi)翻組），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；合并腓骨骨折；脛骨遠(yuǎn)端骨折使用鋼板作為最終治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法納入AO/OTA 分類體系的患者；無腓骨骨折的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者；隨訪時間＜6 個月患者；脛骨骨折雙鋼板固定患者或術(shù)前需要截肢的患者。

1.3 方法 回顧性分析查閱患者的醫(yī)療記錄和影像學(xué)資料，確定患者的年齡、性別、體質(zhì)量、受傷方式、僅踝關(guān)節(jié)水平的腓骨骨折類型（粉碎或橫行）、脛骨骨折方向、脛骨鋼板位置（內(nèi)側(cè)或外側(cè)）、腓骨骨折是否內(nèi)固定、有無開放性傷口、最終實施內(nèi)固定的手術(shù)時間、是否吸煙、由外科醫(yī)生決定的完全負(fù)重時間、全部隨訪記錄、并發(fā)癥。根據(jù)腓骨骨折形態(tài)（橫行或粉碎型）將Pilon 骨折受傷機(jī)制分為內(nèi)翻損傷和外翻損傷，橫行骨折分為橫行內(nèi)側(cè)鋼板組和橫行外側(cè)鋼板組，粉碎性骨折分為粉碎性內(nèi)側(cè)鋼板組和粉碎性外側(cè)鋼板組。并發(fā)癥分為機(jī)械性并發(fā)癥和創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥。機(jī)械性并發(fā)癥包括內(nèi)固定失效、骨不連[在骨折固定后≥9 個月骨折斷端未有連續(xù)性骨痂形成，且在連續(xù)3 個月隨訪中X 光片上未發(fā)現(xiàn)有骨痂形成，可以通過X 線片、計算機(jī)斷層掃描（CT）或兩者同時確認(rèn)]、延遲愈合（至少75%的皮質(zhì)直徑的皮質(zhì)橋接失敗，但在骨折固定6 個月后其X 線片、CT 掃描顯示骨折愈合組織逐漸增加）和畸形愈合。對于骨折正常愈合的患者不接受CT掃描。傷口并發(fā)癥包括傷口裂開、持續(xù)滲出、深部感染，傷口相關(guān)并發(fā)癥被歸為一組，無論是否需要二次非計劃手術(shù)或局部傷口護(hù)理和抗生素治療。切口相關(guān)并發(fā)癥不包括表淺性蜂窩組織炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)翻組（橫行骨折）中，35例脛骨鋼板置于內(nèi)側(cè)（87.5%）和5例脛骨鋼板置于外側(cè)（12.5%）。其中，9例患者（22.5%）出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥。35 例（14.3%）脛骨鋼板置于內(nèi)側(cè)的患者中有5 例（圖1）出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥；5例脛骨鋼板置于外側(cè)的患者中有4例（80%）出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥（P=0.006）。外翻組（粉碎性骨折），33 例將脛骨鋼板置于內(nèi)側(cè)（52.4%），30 例置于外側(cè)（47.6%）。63 位患者中，有17 例出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥出（27.0%）。33 例患者中有12 例（36.4%）脛骨鋼板置于內(nèi)側(cè)，30 例機(jī)械并發(fā)癥患者中有5 例（16.7%）出現(xiàn)在外側(cè)鋼板中（圖2）（P=0.156）。結(jié)果顯示，粉碎性骨折組中其內(nèi)固定強度明顯不足。對于給定的效果大小，內(nèi)側(cè)和外側(cè)鋼板組中分別有90例以上患者內(nèi)固定強度需達(dá)到0.80。僅隨訪1年以上的患者（A 組）的類似分析說明見表2。102 例患者中有26例（A組22例，B組4例）出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，發(fā)生率為25.2%。機(jī)械并發(fā)癥與AO/OTA分類類型無相關(guān)性（表3）。26例患者中，21例屬于AO/OTA分型C1～C3型骨折，5例為AO/OTA型A1～A3。機(jī)械并發(fā)癥與開放性損傷無關(guān)，13 例患者（50%）為開放性骨折，而其他50%患者為閉合性骨折。

表2 有關(guān)A組以及A組和B組的基于骨折類型和鋼板位置及相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥的頻率數(shù)據(jù)Table 2 Frequency data based on fracture type and plate location with associated mechanical complications for group A individually and combination of groups A and B

表3 基于AO/OTA分類類型和機(jī)械并發(fā)癥相關(guān)率的患者總體分布Table 3 Overall distribution of patients based on AO/OTA classification type and associated rate of mechanical complications

圖1 內(nèi)翻損傷中內(nèi)固定失效機(jī)制及內(nèi)側(cè)鋼板位置Figure 1 Varus mechanism of failure and medial plating location.

分析與患者人群相關(guān)的傷口并發(fā)癥。觀察A組和B組，內(nèi)翻組（n=40）有9例傷口并發(fā)癥，總發(fā)生率為22.5%。其中，8 例為內(nèi)側(cè)鋼板固定（8/35=22.9%），1 例為外側(cè)鋼板固定（1/5=20.0%）（P=1.000）。 外 翻 組（n=63）有 17 例 傷 口 并 發(fā) 癥（27.0%）。其中11 例為內(nèi)側(cè)鋼板固定（11/33=33.3%），6 例為外側(cè)鋼板固定（6/30=20%）（P=0.581）。對于接受內(nèi)側(cè)鋼板固定的腓骨橫行骨折患者可耐受的平均負(fù)重時間（WBAT）為12.4 周，接受外側(cè)鋼板固定的患者平均WBAT為14.4周，兩者負(fù)重時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.221）。在接受內(nèi)側(cè)鋼板固定的粉碎性骨折組中，WBAT 時間為13.7 周，而接受外側(cè)鋼板固定組患者WBAT 時間為11.7周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.013）。

3 討論

脛骨pilon 骨折為軸向暴力和旋轉(zhuǎn)暴力綜合作用的結(jié)果，對于其手術(shù)治療應(yīng)考慮其受傷機(jī)制，從而選擇合適的內(nèi)固定以中和這些致傷因素。在Pi‐lon 骨折中，旋轉(zhuǎn)暴力不僅影響脛骨遠(yuǎn)端，還經(jīng)常導(dǎo)致腓骨骨折，這在放射學(xué)評估中可作為分析受傷暴力的參考依據(jù)。如前所述，粉碎型腓骨骨折被視為外翻暴力作用的結(jié)果，而腓骨橫行骨折則是內(nèi)翻暴力所致。此外，有研究者指出，在Pilon骨折中，相關(guān)腓骨骨折有助于評估其嚴(yán)重程度，在AO/OTA分類系統(tǒng)中，這些骨折大部分屬于C 型骨折[8-9]。

目前，臨床關(guān)于Pilon骨折的內(nèi)固定方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究[10-11]指出，在Pilon 治療中應(yīng)用CT及依據(jù)關(guān)節(jié)層面上主要骨折線的方向，有助于選擇手術(shù)入路。本研究結(jié)果顯示，對于任何Pilon骨折患者，使用前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路進(jìn)行內(nèi)固定治療的患者為66.02%（68/103）；在合并粉碎的腓骨骨折的外翻損傷型骨折中，脛骨骨折采用內(nèi)側(cè)鋼板固定的患者為52.4%（33/63）。分析原因為，前內(nèi)側(cè)區(qū)域軟組織覆蓋較少，前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路操作相對簡單而且可以充分暴露骨折端。然而，對于Pilon 治療，過度依賴內(nèi)側(cè)入路可能增加機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是在外翻型Pilon骨折中，因為在這部分骨折中采用內(nèi)側(cè)鋼板固定可能無法充分穩(wěn)定骨折端。

本研究中機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率為25.2%。機(jī)械并發(fā)癥包括骨不連、骨折延遲愈合和內(nèi)固定失效。研究結(jié)果支持內(nèi)翻骨折最好用內(nèi)側(cè)鋼板固定，而外翻骨折最好用外側(cè)鋼板固定。在外翻損傷型Pilon骨折中，采用內(nèi)側(cè)鋼板固定和外側(cè)鋼板固定其機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率差異明顯。雖然外翻骨折的內(nèi)側(cè)鋼板固定和外側(cè)鋼板固定其機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.156），但外翻骨折內(nèi)側(cè)鋼板固定其內(nèi)固定失效率是外側(cè)鋼板固定的2 倍以上（16.7%vs.36.4%）。此外，如上所述，本研究對內(nèi)固定失效病例分析結(jié)果顯示，外翻骨折組其內(nèi)固定強度明顯不夠、骨折端穩(wěn)定性差。同樣，在Pilon 骨折腓骨粉碎骨折組中，將脛骨鋼板置于內(nèi)側(cè)組與鋼板置于外側(cè)組相比，前組WBAT的時間明顯更長。雖然WBAT 的時間尚未標(biāo)準(zhǔn)化，但一般而言，一旦影像學(xué)顯示足夠的骨折愈合，患者就可以進(jìn)行完全負(fù)重。在腓骨粉碎骨折組中，脛骨骨折采用內(nèi)側(cè)鋼板治療與采用外側(cè)鋼板治療相比，其骨折完全愈合時間和負(fù)重均需要更長時間。這種假設(shè)的局限性可能與相關(guān)損傷和缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的負(fù)重方案有關(guān)，導(dǎo)致在縮短WBAT方面的需要更長時間。然而，改善機(jī)械環(huán)境有可能縮短骨折愈合時間，從而使WBAT時間提前。雖然由于患者的依從性，患者負(fù)重的確切時間可能會存在差異，記錄定期門診就診期間治療外科醫(yī)生記錄到WBAT的時間。在Pilon骨折中，對于腓骨骨折的固定，本研究并未提出贊成或反對建議，即腓骨固定不是Pilon 骨折固定的必要步驟；然而，對于骨質(zhì)疏松或脛骨折斷骨缺損患者，腓骨固定可能有助于增加其固定強度[12-13]。關(guān)于腓骨固定的方式是由外科醫(yī)生決定的，在本研究中，機(jī)械并發(fā)癥組中的26 例患者中有22 例（84.6%）行腓骨骨折內(nèi)固定。

綜上所述，在Pilon 骨折中，對于腓骨骨折類型的評估可提供有關(guān)骨折原始受傷暴力的信息。這些信息對于正確的脛骨鋼板放置至關(guān)重要，以便獲得最佳可能的結(jié)果并最大限度地減少畸形愈合/骨不連的發(fā)生。雖然軟組織狀態(tài)仍是確定手術(shù)入路的最重要因素之一，但只要軟組織條件允許，Pilon骨折其脛骨內(nèi)固定鋼板的放置方式應(yīng)能抵抗內(nèi)翻骨折或外翻骨折的原始變形力。