王 超,李勝?gòu)?qiáng),趙 巖

王超,李勝?gòu)?qiáng),趙巖,天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市 300193

0 引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤,據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年新發(fā)病例超過100萬例,死亡人數(shù)超60萬例,病死率居第4位,巨大疾病負(fù)擔(dān)已構(gòu)成全球公共衛(wèi)生問題.美國(guó)NCCN指南中對(duì)Ras野生型晚期CRC患者一線推薦使用西妥昔單抗聯(lián)合化療,標(biāo)準(zhǔn)用法為西妥昔單抗每周給藥,但臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn),單周治療需反復(fù)多次住院,一定程度上增加患者時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本.部分Ⅱ期單臂研究及國(guó)外隨機(jī)對(duì)照研究表明西妥昔單抗雙周方案效果良好,可能成為西妥昔單抗另一種治療方式.基于歐美CRC患者的治療方案對(duì)亞洲人群是否同樣受用,還需大量研究證實(shí),本文首次探討西妥昔單抗不同給藥策略對(duì)RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者緩解率及基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMPs)、miR-106b-5p、前列腺癌相關(guān)非編碼RNA轉(zhuǎn)錄物1(PCAT-1)、不良反應(yīng)的影響.具體分析如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-07/2019-03我院74例采用FOLFOX化療方案治療的RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象,根據(jù)西妥昔單抗給藥策略不同,分為2組,每組37例.兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別、肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、分化程度、腫瘤直徑及病變部位均衡可比(＞0.05),見表1.

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《CRC肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(V2013)》;經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為結(jié)直腸腺癌,基因型為RAS野生型,且經(jīng)組織活檢證實(shí)存在肝轉(zhuǎn)移;預(yù)期生存期≥3個(gè)月;患者自愿簽署化療和靶向治療知情同意書.

排除標(biāo)準(zhǔn):合并潰瘍性結(jié)腸炎;合并克羅恩病;存在化療禁忌者;同時(shí)合并其他惡性腫瘤;治療依從性差;合并嚴(yán)重感染;入組前曾接受過放療或者化療等輔助治療者;手術(shù)治療后患者;治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),患者無法耐受或者治療期間死亡.

1.2 方法

1.2.1 單周組:首次予以西妥昔單抗(Merck Europe B.V.,批準(zhǔn)文號(hào):S20171039)400 mg/m,靜脈滴注120 min,后續(xù)每周予以250 mg/m,靜脈滴注60 min,1周/次.

1.2.2 雙周組:予以500 mg/m西妥昔單抗治療,每2周重復(fù)1次.mFOLFOX6方案:第1 d靜脈注射奧沙利鉑85 mg/m2、亞葉酸鈣400 mg/m2,第1 d靜脈推注氟尿嘧啶400 mg/m2,后以2400 mg/m2持續(xù)泵注46 h,2周為1個(gè)周期,行4個(gè)周期化療后由外科評(píng)定是否可以手術(shù).

1.3 觀察指標(biāo) (1)疾病緩解率:依照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RE-CIST)1.1版,評(píng)價(jià)西妥昔單抗近期療效,分為完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定、病情進(jìn)展.以完全緩解+部分緩解計(jì)算客觀緩解率;(2)不良反應(yīng)發(fā)生率:參照《WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行分級(jí),分為Ⅰ-Ⅳ;(3)生存質(zhì)量改善情況:參照KPS功能狀態(tài)評(píng)分量表評(píng)估患者生存質(zhì)量改善情況,得分越高,健康狀況越好,其中KPS提高10分以上為提高,提高、下降不足10分為穩(wěn)定,下降10分以上為下降,其中提高、穩(wěn)定為改善;(4)生存情況:無進(jìn)展生存時(shí)間為自開始化療開始至腫瘤進(jìn)展或死亡的時(shí)間.

兩組治療前、治療4個(gè)周期后MMPs及miR-106b-5p、PCAT-1表達(dá).采集患者治療前、治療4個(gè)周期后空腹靜脈血5 mL,以3000 r/min離心10 min,取上層血清,保存于-80 ℃環(huán)境下待檢.(1)MMPs表達(dá),采用Westem blot法檢測(cè)其MMP-2、MMP-9、TIMP-1含量,提取蛋白后,用BCA蛋白質(zhì)測(cè)定試劑盒定量測(cè)定細(xì)胞蛋白濃度.通過SDS-PAGE分離后,將蛋白轉(zhuǎn)移至PVDF膜中,BSA液封閉30 min,4 ℃孵育過夜后,用含有的TBST溶液洗膜3次,每次10 min,在室溫下孵育二抗(1:5000),封閉1 h.使用ECL顯影液檢測(cè)目標(biāo)蛋白 的表達(dá)水平,gapdh用于蛋白內(nèi)參對(duì)照.實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次;(2)miR-106b-5p、PCAT-1表達(dá),提取血清中總RNA,采用反轉(zhuǎn)錄試劑盒將RNA反轉(zhuǎn)錄合成cDNA,miR-106b-5p反轉(zhuǎn)錄反應(yīng)條件為37 ℃ 60 min,95 ℃ 5 min,以cDNA為模板采用熒光定量PCR法測(cè)定血清miR-106b-5p水平,引物序列為5′-AAACUGCUGACAGUGCAG-3′;反應(yīng)條件為95 ℃ 3 min,95 ℃ 10 s,60 ℃ 30 s,共50個(gè)循環(huán);PCAT-1反應(yīng)條件:42 ℃ 60 min,70 ℃ 5 min,以cDNA為模板采用熒光定量PCR法測(cè)定血清PCAT-1水平,引物序列為5-GACAGCTGACATAGGCACCC-3′;反應(yīng)條件:95 ℃ 10 min,95 ℃ 15 s,62 ℃ 31 s,72 ℃ 30 s,共40個(gè)循環(huán).選U6為內(nèi)參基因,計(jì)算miR-106b-5p水平、PCAT-1水平,試劑盒均購(gòu)自美國(guó)賽默飛公司,血清miR-106b-5p、PCAT-1相對(duì)表達(dá)量以2表示.

采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示為mean±SD表示,使用檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料(%)表示,使用檢驗(yàn),＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 疾病緩解率 雙周組疾病緩解率78.38%高于單周組54.05%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05).表2.

表2 兩組疾病緩解率對(duì)比[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 雙周組白細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞減少、口腔黏膜炎及痤瘡樣皮疹發(fā)生率均高于單周組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05).表3.

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 MMPs 兩組治療前MMP-2、MMP-9、金屬蛋白酶組織抑制因子-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1,T1MP-1)表達(dá)量相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后,雙周組MMP-2、MMP-9表達(dá)量均低于單周組,T1MP-1表達(dá)量高于單周組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05).表4.

表4 兩組治療前后MMPs表達(dá)對(duì)比(mean±SD)

2.4 miR-106b-5p、PCAT-1 兩組治療前miR-106b-5p、PCAT-1相對(duì)表達(dá)量相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后,雙周組miR-106b-5p、PCAT-1相對(duì)表達(dá)量均低于單周組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05).表5.

表5 兩組治療前后miR-106b-5p、PCAT-1表達(dá)對(duì)比(mean±SD)

2.5 卡式評(píng)分改善率 雙周組生存質(zhì)量改善率72.97%高于單周組48.65%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05).表6.

表6 兩組生存質(zhì)量改善情況對(duì)比[n(%)]

2.6 生存情況 雙周組無進(jìn)展生存時(shí)間為10.4個(gè)月,單周組無進(jìn)展生存時(shí)間為8.9個(gè)月.兩組無進(jìn)展生存時(shí)間相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=3.104,=0.078).圖1.

圖1 單周組與雙周組生存分析.

3 討論

隨著CRC普查工作開展,以及腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用,CRC檢出率得到明顯提升,但部分患者確診時(shí)已處于中晚期,其中約50%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,喪失手術(shù)治療時(shí)機(jī),經(jīng)轉(zhuǎn)化治療可促使部分患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存.近年來,分子靶向治療藥物西妥昔單抗的臨床應(yīng)用是轉(zhuǎn)移性CRC治療領(lǐng)域一大熱點(diǎn),西妥昔單抗聯(lián)合化療已成為目前RAS野生型轉(zhuǎn)移性CRC標(biāo)準(zhǔn)一線治療策略,可促進(jìn)患者緩解率及生存率明顯提升.西妥昔單抗常規(guī)給藥方法為單周方案,即首次給予400 mg/m,此后每周給予25 mg/m,因西妥昔單抗具有較長(zhǎng)半衰期與非線性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),有研究提出,西妥昔單抗雙周給藥在藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、安全性等方面同單周用藥相似,是一種更為便捷的用藥方案.目前,國(guó)內(nèi)對(duì)于西妥昔單抗單周與雙周用藥方案的對(duì)比研究尚少,本研究收集了2018-07/2020-03在我院采用FOLFOX化療方案治療的RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移的74例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),,雙周組疾病緩解率78.38%、生存質(zhì)量改善有效率72.97%較單周組54.05%、48.65%高.因西妥昔單抗半衰期較長(zhǎng),故雙周方案給藥可達(dá)到同每周給藥相似血漿濃度時(shí)間曲線下面積和最低血藥濃度,西妥昔單抗作為人鼠嵌合IgG1單克隆抗體,可同表皮生長(zhǎng)因子受體EGFR的胞外激酶特異性結(jié)合,進(jìn)而阻斷內(nèi)源性配體介導(dǎo)的EGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路,誘導(dǎo)腫瘤凋亡.K-ras基因是編碼EGFR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路RAS蛋白的基因,在RAS野生型腫瘤中,該蛋白受到嚴(yán)格調(diào)控,而西妥昔單抗可有效阻斷其下游信號(hào)傳導(dǎo),進(jìn)而抑制RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者腫瘤細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)和誘導(dǎo)凋亡.俞悅等研究發(fā)現(xiàn),西妥昔單抗雙周給藥治療KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性CRC療效確切,客觀緩解率(76.3%)較單周組(54.8%)高,同本研究結(jié)果相似.

既往隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)重點(diǎn)評(píng)價(jià)西妥昔單抗聯(lián)合化療為Ras野生型CRC患者帶來的額外生存獲益,對(duì)于分子靶向藥物療效預(yù)測(cè)的分子標(biāo)志物研究報(bào)道較少.本研究嘗試從分子標(biāo)志物方面入手,對(duì)照性研究西妥昔單抗儋州與雙周方案對(duì)Ras野生型CRC患者分子標(biāo)志物水平的影響.以往,臨床通過糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)等常規(guī)腫瘤標(biāo)志物判定惡性腫瘤發(fā)展及治療效果,應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證實(shí),缺乏創(chuàng)新性.Pan等研究指出,miR-106b-5p具有調(diào)控腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化、侵襲、遷移等功能,在大腸癌等多種惡性腫瘤中呈高表達(dá).PCAT-1位于染色體8q24,是發(fā)揮癌基因功能的一類長(zhǎng)鏈非編碼RNA,倪慧等研究發(fā)現(xiàn),PCAT-1在CRC組織中表達(dá)水平顯著升高.由本研究結(jié)果顯示,經(jīng)西妥昔單抗治療的RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者,雙周組miR-106b-5p、PCAT-1相對(duì)表達(dá)量低于單周組,表明西妥昔單抗雙周給藥策略可有效抑制腫瘤細(xì)胞分泌產(chǎn)生循環(huán)IncRNA,調(diào)節(jié)miR-106b與其相關(guān)的靶基因表達(dá),進(jìn)而調(diào)控CRC細(xì)胞的增殖、侵襲、凋亡,但具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步深入探究.基質(zhì)MMP是可降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白水解酶,能夠促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移,而基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(T1MP)對(duì)MMP產(chǎn)生拮抗作用,MMP-2、MMP-9表達(dá)與直腸癌病情進(jìn)展、腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)呈正相關(guān).本研究對(duì)RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者實(shí)施西妥昔單抗雙周給藥可顯著減少基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)活性,抑制間質(zhì)細(xì)胞MMP-2、MMP-9合成及分泌,進(jìn)而阻止CRC患者腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和向周圍組織侵襲,為RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者爭(zhēng)取獲取手術(shù)機(jī)會(huì).此外,雙周組白細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞減少、口腔黏膜炎及痤瘡樣皮疹發(fā)生率較單周組高,雖經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn),未影響治療,但臨床應(yīng)用過程中針對(duì)合并多種基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況差、高齡等機(jī)能狀況低下的RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者,還需謹(jǐn)慎選擇治療方案,以減少不良反應(yīng)發(fā)生率.

4 結(jié)論

總之,與每周給藥相比,西妥昔單抗雙周給藥可為患者提供更高的疾病緩解率和生存獲益,雖然這一治療策略目前未被視為常規(guī)手段,但隨著新證據(jù)出現(xiàn)和治療優(yōu)勢(shì)人群篩選更加精準(zhǔn)化,該策略可為合適的RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者爭(zhēng)取更多治療機(jī)會(huì),以帶來更多生存獲益.

美國(guó)NCCN指南中對(duì)Ras野生型晚期結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)患者一線推薦使用西妥昔單抗聯(lián)合化療,標(biāo)準(zhǔn)用法為西妥昔單抗每周給藥,但臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn),單周治療需反復(fù)多次住院,一定程度上增加患者時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本.

探尋西妥昔單抗單周給藥和雙周給藥在RAS野生型結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用價(jià)值及安全性.

找出西妥昔單抗單周給藥和雙周給藥策略對(duì)RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者緩解率及基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMPs)、miR-106b-5p、前列腺癌相關(guān)非編碼RNA轉(zhuǎn)錄物1(PCAT-1)、不良反應(yīng)的影響.

單周組首次予以400 mg/m西妥昔單抗,靜脈滴注120 min,后續(xù)每周予以250 mg/m西妥昔單抗,1周/次;雙周組予以500 mg/m西妥昔單抗治療,每2周重復(fù).

雙周組疾病緩解率高于單周組(＜0.05);雙周組白細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞減少、口腔黏膜炎及痤瘡樣皮疹發(fā)生率均高于單周組(＜0.05);雙周組MMP-2、MMP-9相對(duì)表達(dá)量均較單周組顯著下降,基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(tissue inhibitor of metalloproteinase,T1MP)表達(dá)量較單周組明顯升高(＜0.05);單周組與雙周組的miR-106b-5p、PCAT-1相對(duì)表達(dá)量均較治療前顯著下降,且雙周組下降幅度更大(＜0.05);雙周組生存質(zhì)量改善有效率高于單周組(＜0.05);兩組無進(jìn)展生存時(shí)間相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

西妥昔單抗雙周給藥治療RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者緩解率、生存質(zhì)量改善情況優(yōu)于每周給藥,但會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率,實(shí)際可根據(jù)患者耐受情況選擇治療方案.

雖然西妥昔單抗雙周給藥策略目前未被視為常規(guī)手段,但隨著新證據(jù)出現(xiàn)和治療優(yōu)勢(shì)人群篩選更加精準(zhǔn)化,該策略可為合適的RAS野生型CRC肝轉(zhuǎn)移患者爭(zhēng)取更多治療機(jī)會(huì),以帶來更多生存獲益.