黃文鵬,李莉明,高劍波

黃文鵬,李莉明,高劍波,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 河南省鄭州市450052

0 引言

促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤(desmoplastic small round cell tumor,DSRCT) 是一種高度侵襲性惡性軟組織腫瘤,多發(fā)生于男性兒童和青少年的腹、盆腔,位于結(jié)直腸更為罕見,國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道.本文報(bào)道2例原發(fā)于十二指腸和直腸處的DSRCT,介紹其診療經(jīng)過及影像學(xué)表現(xiàn),以期對(duì)臨床診治提供幫助.

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 病例一 患者男,22歲,因“腹痛2天”于2018-02-19至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科就診.患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,右上腹為著,呈持續(xù)性鈍痛,伴惡心、干嘔,合并發(fā)熱,最高體溫39 ℃;既往乙肝病史,青霉素過敏史,無家族性遺傳病史.自發(fā)病以來精神、食欲、睡眠欠佳,大便未排,小便正常,體重?zé)o明顯變化.體格檢查:腹稍膨隆,腹肌緊,腹部壓痛、反跳痛,以右上腹為著,未觸及明顯包塊,腸鳴音2次/分,無過水聲.實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.20×10/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.43×10/L,單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.78×10/L,D-二聚體0.94 mg/L,乙肝病毒DNA 8.41×10,腫瘤異常蛋白凝聚物面積147.77 μm,腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常.

腹部CT檢查:十二指腸球部見不規(guī)則軟組織密度影,密度不均勻,邊界不清,平掃CT值約35 HU(圖1A),最大截面約6.3 cm×5.4 cm,增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期CT值約54 HU(圖1B),靜脈期CT值約58 HU(圖1C),內(nèi)見囊變壞死(CT值約13 HU),增強(qiáng)呈不均勻輕度持續(xù)性強(qiáng)化,病變與胃幽門和十二指腸降部分界不清,周圍見少許積液(圖1D).腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊,鄰近網(wǎng)膜呈污垢樣改變并腹膜局限性增厚,腹膜后見增大淋巴結(jié).

圖1 患者男,22歲,十二指腸DSRCT圖像(箭示腫物).A:CT平掃軸位示十二指腸球部不均勻軟組織密度腫塊,平掃CT值約35 HU;B:動(dòng)脈期軸位示病灶內(nèi)見囊變壞死,CT值約54 HU;C:靜脈期軸位示病灶CT值約58 HU,呈不均勻輕度持續(xù)性強(qiáng)化;D:靜脈期冠狀位示病變與胃幽門和十二指腸降部分界不清,周圍見少許積液,腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊,鄰近網(wǎng)膜呈污垢樣改變并腹膜局限性增厚;E:光鏡下小圓形細(xì)胞致密排列,核小,深染,核分裂象易見,見不同程度的壞死,周圍纖維結(jié)締組織明顯增生,伴炎細(xì)胞浸潤(rùn),腫瘤組織穿透漿膜(HE×100);F:免疫組化CD34陽性表達(dá)(Envision×100);G:CT復(fù)查示肝內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶,病灶周圍、腹膜后、髂血管旁、腹腔系膜間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié),腹、盆腔內(nèi)多發(fā)滲出積液.

1.2 病例二 患者男,38歲,因“間斷性便秘3月余”于2020-09-04至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科就診.患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)便秘、排便困難;既往體健,阿莫西林過敏史,無家族性遺傳病史.自發(fā)病來精神、食欲、睡眠、大小便正常,體重?zé)o明顯變化.體格檢查:肛診(KC位)未見明顯異常.實(shí)驗(yàn)室檢查:腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常.

CT檢查:直腸壁不均勻增厚,厚度約3.8 cm,累及腸管長(zhǎng)度約7.6 cm,平掃CT值約47 HU(圖2A),增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期CT值約74 HU(圖2B),靜脈期CT值約75 HU,呈不均勻中度持續(xù)性強(qiáng)化;盆腔見多發(fā)團(tuán)塊狀軟組織影,部分內(nèi)見鈣化,局部與直腸壁分界不清(圖2C),最大截面約5.4 cm×4.5 cm,增強(qiáng)呈不均勻輕度強(qiáng)化.MRI檢查:直腸病灶在TWI上呈等信號(hào)(圖2D),TWI上呈混雜稍高信號(hào)(圖2E),DWI上呈混雜高信號(hào)(圖2F),靜脈注入Gd-DTPA后,病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化(圖2G),盆腔內(nèi)多發(fā)病灶與直腸病灶信號(hào)相似.電子腸鏡檢查:直腸隆起性病變(圖2H).

圖2 患者男,38歲,直腸DSRCT圖像(箭示腫物).A:CT平掃軸位示直腸壁不均勻增厚,厚度約3.8 cm,累及腸管長(zhǎng)度約7.6 cm,平掃CT值約47 HU;B:CT動(dòng)脈期軸位示病灶CT值約74 HU,呈不均勻中度持續(xù)性強(qiáng)化;C:靜脈期冠狀位示盆腔軟組織腫塊,內(nèi)見鈣化,局部與直腸壁分界不清,不均勻輕度強(qiáng)化;D:MRI檢查直腸病灶在T1WI上呈等信號(hào);E:病灶在T2WI上呈混雜稍高信號(hào);F:病灶在DWI上呈混雜高信號(hào);G:矢狀位增強(qiáng)圖像示病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化;H:電子腸鏡圖像示直腸隆起性病變;I:光鏡下見小圓形細(xì)胞實(shí)性巢狀排列,核仁不清,周圍圍繞顯著增生的致密纖維結(jié)締組織,伴有透明樣變性(HE×100);J:免疫組化Vimentin陽性表達(dá)(Envision×100);K:熒光免疫雜交檢檢測(cè)計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞,陽性細(xì)胞數(shù)為52%,根據(jù)判讀標(biāo)準(zhǔn),本病例發(fā)生Ewsr1基因斷裂.

2 最終診斷

2例患者結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫組化,最終病理診斷符合促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤(desmoplastic small round cell tumor,DSRCT).

3 治療

患者1全麻后行剖腹探查術(shù),術(shù)中見腹腔內(nèi)大量淡黃色惡臭膿液,吸凈積液后見大網(wǎng)膜被覆膿苔,水腫并黏連成團(tuán),于十二指腸球部見大小約10 cm×8 cm×8 cm質(zhì)硬腫塊,無活動(dòng)度,外侵明顯,上方侵及胃幽門部,向下包繞十二指腸降部并侵犯橫結(jié)腸系膜,向左包繞胰頭.十二指腸降部下段見腫塊破潰,形成瘺道,見消化液流出,嘗試縫合破口因組織高度水腫質(zhì)脆而失敗,切除部分外侵腫瘤快速送病理,探查肝、脾、小腸、結(jié)腸未見明顯異常,依據(jù)上述探查行“胃腸Roux-en-Y吻合術(shù)+十二指腸置管腸減壓術(shù)”.

患者2全麻后行腹腔鏡直腸惡性腫瘤根治術(shù)+左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹腔轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù),術(shù)中見直腸來源巨大腫塊,切面灰黃,質(zhì)中,邊界不清,大小約7.1 cm×5.3 cm×4.8 cm,肉眼觀侵及外膜層,腹腔內(nèi)大量淡黃色清亮腹水,大網(wǎng)膜見大小約3 cm×3 cm腫塊,盆壁、腹壁、余大網(wǎng)膜見散在蒼白結(jié)節(jié),考慮直腸惡性腫瘤腹盆腔廣泛轉(zhuǎn)移.

4 結(jié)果和隨訪

患者1術(shù)后病理組織學(xué)檢查:光學(xué)顯微鏡下見小圓形細(xì)胞致密排列,核小,深染,核分裂象易見,內(nèi)有不同程度的壞死,周圍見明顯增生纖維結(jié)締組織,伴炎細(xì)胞浸潤(rùn),腫瘤組織穿透漿膜(圖1E);免疫組化檢測(cè):Desmin(核旁+),SDHA(+),SDHB(+),CD34(血管+)(圖1F),CD117(部分弱+),Ki-67 (15%+).術(shù)后40天后排除化療禁忌行“環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿”方案化療6周期,口服安羅替尼靶向治療,期間規(guī)律隨訪,2019-05,CT復(fù)查示腫塊較前增大,腹膜后、網(wǎng)膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前增大、增多,改行“依托泊苷+異環(huán)磷酰胺”方案化療3周期,2019-08改行“多西他賽+順鉑”化療方案2周期,口服阿帕替尼靶向治療.2019-09行CT引導(dǎo)下腫瘤射頻消融術(shù)+放射性粒子植入術(shù),12月CT復(fù)查示肝內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶,腫塊較前增大,內(nèi)見多發(fā)高密度粒子,病灶周圍、腹膜后、髂血管旁、腹腔系膜間隙多發(fā)淋巴結(jié)較前增大,腹、盆腔內(nèi)多發(fā)滲出積液(圖1G).目前仍在隨訪中.

患者2術(shù)后病理組織學(xué)檢查:光學(xué)顯微鏡下小圓形細(xì)胞實(shí)性巢狀排列,核分裂象可見,核仁不清,周圍圍繞顯著增生的致密纖維結(jié)締組織,伴有透明樣變性(圖2I);腹壁結(jié)節(jié)、大網(wǎng)膜、小腸系膜結(jié)節(jié)均見腫瘤累及,清掃出15枚淋巴結(jié)未見腫瘤累及.免疫組化檢測(cè):AE1/AE3(+),CK8/18(+),CD56(灶+),Desmin(+),Vimentin(+)(圖2J),CAM5.2(+),CD99(+),Ki-67(50%+);熒光免疫雜交檢檢測(cè):計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞,陽性細(xì)胞數(shù)為52%,根據(jù)判讀標(biāo)準(zhǔn),本病例發(fā)生Ewsr1基因斷裂(圖2K).目前仍在隨訪中.

5 討論

DSRCT于1989年由Gerald和Rosail首次報(bào)道,年發(fā)病率約為0.2/100萬-0.5/100萬,是一種高度侵襲性惡性軟組織腫瘤,多發(fā)生于男性兒童和青少年,也有老人和年輕女性的報(bào)道.發(fā)病部位多見于腹、盆腔,常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如肺、肝轉(zhuǎn)移等,其他罕見部位包括胸膜、睪丸旁、后顱窩、卵巢、子宮、腮腺、肺、鼻腔等.原發(fā)于十二指腸和直腸處更為罕見,本文2例出現(xiàn)腹膜及網(wǎng)膜播散,發(fā)生實(shí)質(zhì)性臟器和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移.DSRCT臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查不典型,與發(fā)病部位產(chǎn)生局部癥狀有關(guān),本例表現(xiàn)為腹痛和便秘,文獻(xiàn)報(bào)道可伴有消瘦、發(fā)熱、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)及腸梗阻表現(xiàn).

既往研究認(rèn)為DSRCT起源于原始間皮細(xì)胞或具有多潛能分化的原始間葉細(xì)胞和中胚葉母細(xì)胞,2020年WHO軟組織腫瘤分類中將其分為起源未定腫瘤類別.DSRCT病理特征典型,鏡下表現(xiàn)為硬化性纖維結(jié)締組織間質(zhì)大量增生,包繞并分割上皮樣小圓細(xì)胞巢,小圓細(xì)胞組織起源未定,巢狀或梁索狀排列緊密,核圓形,深染,不同區(qū)域腫瘤和間質(zhì)的比例不同.免疫組化具有多種陽性表達(dá),上皮源性、神經(jīng)源性及間葉源性標(biāo)志物如單克隆抗體AE1/AE3、波形蛋白、NSE和Desmin核旁往往呈強(qiáng)陽性表達(dá),本文2例免疫組織化學(xué)具有多向分化的特點(diǎn),與文獻(xiàn)報(bào)道相符.DSRCT組織學(xué)上需與胚胎性或腺泡狀橫紋肌肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、小細(xì)胞型神經(jīng)母細(xì)胞和淋巴瘤等其他惡性小細(xì)胞腫瘤鑒別;本例發(fā)生于十二指腸及直腸,還需與腸道惡性腫瘤相鑒別.

關(guān)于腸道DSRCT的影像表現(xiàn)報(bào)道罕見,本文2例病灶較大,呈實(shí)性,邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,平掃密度略低于肌肉,可見壞死、鈣化,病變發(fā)展快,浸潤(rùn)性強(qiáng),檢查時(shí)已出現(xiàn)周圍臟器侵犯,腹、盆腔種植轉(zhuǎn)移,惡性腹水等征象.DRSCT病理表現(xiàn)為大量基質(zhì)反應(yīng)和新生血管形成,本文2例增強(qiáng)為不均勻輕中度強(qiáng)化,內(nèi)見低密度壞死,可能與腫瘤生長(zhǎng)過快、血管壞死以及纖維結(jié)締組織顯著增生有關(guān).病例2在TWI上呈等信號(hào),TWI上呈混雜稍高信號(hào),Gd-DTPA增強(qiáng)效果更佳,呈明顯強(qiáng)化.CT是DSRCT術(shù)前的主要檢查手段,術(shù)前單純依靠影像學(xué)檢查雖不能明確性質(zhì),但可反映病變的范圍和形態(tài)大小,有助于提示臨床分期,在評(píng)估DSRCT遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等方面,尤其是對(duì)腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜轉(zhuǎn)移灶的術(shù)前探查中具有優(yōu)勢(shì),對(duì)手術(shù)方案的制定及治療效果的判斷有一定的臨床意義,但確診仍需依靠病理及免疫組化.

DSRCT目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案,由于其高度侵襲性,病情發(fā)展迅速,臨床就診時(shí)常已多發(fā)轉(zhuǎn)移.治療策略包括最大限度減瘤術(shù)、高強(qiáng)度全身化療、靶向治療、腹腔熱化療及局部放療等多模式治療方式.發(fā)生于腸道常因彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移而治療效果欠佳,總體預(yù)后較差,持久的緩解率較低.本文病例1經(jīng)過放射性粒子植入術(shù)、化療、靶向治療,仍出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,預(yù)后差,病例2手術(shù)切除后仍在隨訪中,術(shù)后進(jìn)行相關(guān)隨訪和復(fù)查是必要的.Hayes-Jordan等研究認(rèn)為無腹腔外轉(zhuǎn)移的DSRCT患者中,完全切除或接近完全切除的患者中位生存期為31.4個(gè)月,術(shù)后殘留病灶＞2.5 cm患者的中位生存期為7.1個(gè)月,因此早期發(fā)現(xiàn),盡早治療,爭(zhēng)取最大限度減瘤手術(shù)是延長(zhǎng)DSRCT患者生存率的關(guān)鍵.目前有文獻(xiàn)報(bào)道DSRCT患者對(duì)抗血管及阻斷血小板衍生生長(zhǎng)因子受體的靶向藥物如安羅替尼、帕唑帕尼耐受性較好.由于DSRCT發(fā)病罕見,尚需更多的臨床研究探索最優(yōu)治療策略.

7 結(jié)論

綜上所述,通過分析結(jié)直腸DSRCT的臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)及病理特征,認(rèn)識(shí)與學(xué)習(xí)來源于結(jié)直腸的DSRCT,有利于對(duì)腸道不典型占位性病變的更全面思考,綜合考慮診斷,盡早評(píng)估病情,盡早治療,同時(shí)可以讓影像科醫(yī)生更全面了解此病.