胡冠瓊，賈秀媚，黃君林

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒童門急診科，浙江 溫州 325015

呼吸道感染是世界范圍內(nèi)的常見病，尤其是在中低收入國家，這些感染是兒童死亡的主要原 因[1-2]。反復(fù)呼吸道感染通常會(huì)延長恢復(fù)期，導(dǎo)致自身免疫性疾病和敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生。在中國反復(fù)呼吸道感染罹患率可達(dá)30%[3]，這歸因于局部或全身宿主防御的缺陷，以及由結(jié)構(gòu)功能或環(huán)境引起的肺部疾病等，這些因素可能影響兒童對(duì)病原微生物的抵抗力。同時(shí)一些文獻(xiàn)[4-5]也證實(shí)家庭特征、環(huán)境因素、免疫功能降低、出生情況等為反復(fù)呼吸道感染的相關(guān)因素。隨著對(duì)該疾病的研究深入，營養(yǎng)因素成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，維生素是生命不可或缺的營養(yǎng)物質(zhì)，大多數(shù)維生素對(duì)維持正常代謝和免疫功能至關(guān)重要。機(jī)體生理功能可能受維生素的影響，疾病狀態(tài)也可能影響維生素的水平。既往研究顯示[6-7]，在各種感染狀況下，血漿中維生素濃度會(huì)發(fā)生變化，且在呼吸道感染中使用維生素進(jìn)行治療和預(yù)防在一定程度上可改善臨床癥狀；TABATABAEIZADEH等[8]指出在兒童反復(fù)呼吸道感染活動(dòng)期，維生素水平可能與C反應(yīng)蛋白水平變化相關(guān)，后者是反復(fù)呼吸道感染活動(dòng)期的重要參考指標(biāo)。鑒于上述情況，筆者團(tuán)隊(duì)開展一項(xiàng)研究，確定可能影響兒童反復(fù)呼吸道感染的相關(guān)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡0～12歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性疾病、哮喘、過敏性疾病者；②近期使用激素、免疫抑制劑類藥物；③合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、呼吸衰竭等。共納入溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年1月至2020年3月收治的283例呼吸道感染患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)選取70%（198例）的患者作為訓(xùn)練集，30%（85例）患者作為測試集。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本資料采集：收集患兒人口學(xué)特征（年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)等）、出生情況（出生方式、出生體質(zhì)量等）、生活方式（戶外活動(dòng)時(shí)間、睡眠時(shí)間、母乳喂養(yǎng)時(shí)間）。

1.2.2 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：抽取清晨空腹靜脈血20 mL， 采用BNH3400型元素測試分析儀以原子吸收光譜分析法測定血清鋅、鐵、鈣、鎂含量；采用液相色譜儀（SY-5060型）測定血清維生素A、D水平；抽取空腹靜脈血2 mL，采用美國貝克曼全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析儀（AU5800）測量白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量。

1.2.3 隨訪：均接受規(guī)范化治療，隨訪觀察1 年，記錄反復(fù)呼吸道感染發(fā)生情況。反復(fù)呼吸道感染定義[10]：1年以內(nèi)患上、下呼吸道感染的次數(shù)超過了同齡正常兒童（上呼吸道感染：0～2歲＞7次/年， 3～5歲＞6次/年，6～14＞5次/年，下呼吸道感染，0～2歲＞5次/年，3～5歲＞4次/年，6～14＞4次/ 年）的范圍。

1.2.4 預(yù)測模型建立和構(gòu)建：①單因素分析：對(duì)訓(xùn)練集患兒是否出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染與人口學(xué)特征、出生情況、生活方式和營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)危險(xiǎn)因素行單因素分析，篩選與反復(fù)呼吸道感染發(fā)生有相關(guān)性的因素；②多因素Logistic回歸分析：將篩選后各獨(dú)立因素繪制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的列線圖；③對(duì)預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證：采用Bootstrap抽樣法重復(fù)抽樣1 000次，繪制校準(zhǔn)曲線并計(jì)算一致性指數(shù)（C-index） 及95%CI，對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證；采用決策曲線分析基于兒童營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的Nomogram模型臨床凈收益；使用構(gòu)建的模型測試集組患兒進(jìn)行外部驗(yàn)證，計(jì)算模型的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%） 表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素用單因素分析和 Logistic回歸分析。使用R 3.6.1 建立反復(fù)呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)Nomogram圖預(yù)測模型和繪制決策曲線（基于rmda庫），并用C-index量化模型預(yù)測性能，使用構(gòu)建的模型測試集組進(jìn)行外部驗(yàn)證，計(jì)算模型的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練集反復(fù)呼吸道感染情況 截至隨訪時(shí)間2021年4月1日無失訪，訓(xùn)練集198例患兒中，反復(fù)感染58例（29.29%），非反復(fù)感染140例（70.71%）。

2.2 訓(xùn)練集兩組患兒一般資料比較 兩組慢性呼吸系統(tǒng)疾病家族史比例、出生體質(zhì)量、戶外活動(dòng)時(shí)間、母乳喂養(yǎng)時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、居住地、出生方式、是否窒息、睡眠時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

表1 訓(xùn)練集兩組患兒一般資料比較

2.3 訓(xùn)練集兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組血紅蛋白、維生素A、維生素D對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鋅、鐵、鈣、鎂對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 訓(xùn)練集兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 訓(xùn)練集兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.4 訓(xùn)練集患兒反復(fù)呼吸道感染相關(guān)因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，出生體質(zhì)量提高（OR=0.995，P=0.004）、戶外活動(dòng)時(shí)間延長（OR=0.630，P=0.003）、血紅蛋白水平升高（OR=0.846，P＜0.001）、維生素A水平升高（OR= 0.437，P＜0.001）、維生素D水平升高（OR=0.938，P=0.007）為患兒反復(fù)呼吸道感染的保護(hù)因素，見表3、表4。

表3 訓(xùn)練集反復(fù)呼吸道感染發(fā)生的相關(guān)因素Logistic回歸分析的賦值表

表4 訓(xùn)練集患兒反復(fù)呼吸道感染相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.5 基于訓(xùn)練集列線圖模型的構(gòu)建與評(píng)估 將訓(xùn)練集中患兒反復(fù)呼吸道感染的獨(dú)立相關(guān)因素納入列線圖模型，預(yù)測反復(fù)呼吸道感染相關(guān)因素的C-index為0.869（95%CI=0.818～0.920），平均絕對(duì)誤差為0.055，校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測患兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)生與實(shí)際觀察的相關(guān)性較好，見圖1-2。

圖1 患兒反復(fù)呼吸道感染的預(yù)測列線圖

2.6 含營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的決策曲線分析 通過決策曲線分析評(píng)估兩組預(yù)測模型的臨床收益，當(dāng)含營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)模型預(yù)測患兒反復(fù)呼吸道感染的值為0～0.59時(shí)，可提供附加臨床收益，見圖3。

圖3 含營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的決策曲線

2.7 預(yù)測模型的外部驗(yàn)證效果 85例測試集中25例反復(fù)感染，60例非反復(fù)感染，預(yù)測模型的敏感度為92.00%（23/25），特異度為96.67%（58/60），準(zhǔn)確率為95.29%（81/85）。

3 討論

盡管呼吸道感染在本質(zhì)上是病毒性的，但其為抗生素濫用的主要來源，并給護(hù)理工作帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。兒童反復(fù)呼吸道感染是成年哮喘的重要危險(xiǎn)因素，資料顯示[11]，全世界每年約400多萬人死于此病，且為6歲以下兒童患病和死亡的主要原因，在發(fā)達(dá)國家[12]，高達(dá)25%的1歲以下兒童及18%的1～4歲兒童患反復(fù)呼吸道感染，我國反復(fù)上呼吸道感染患兒日就診量占呼吸系統(tǒng)疾病日門診量的比例高達(dá)10%～20%[13]，且呼吸道感染病死率比其他原因?qū)е碌牟∷缆矢叱黾s10倍。國內(nèi)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯 示[14]，277 064名0～14歲的兒童中21.3%出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染；ESPOSITO等[15]研究中顯示，33.0%兒童發(fā)生反復(fù)呼吸道感染；本研究結(jié)果顯示，29.29%患兒出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，說明兒童反復(fù)呼吸道感染仍不可忽視。隨著人們關(guān)注度的提高，除出生情況、生活方式等因素外，營養(yǎng)相關(guān)因素對(duì)兒童反復(fù)呼吸道感染的影響也逐步受到重視。

圖2 患兒反復(fù)呼吸道感染的校正曲線

本研究中，兩組慢性呼吸系統(tǒng)疾病家族史比例、母乳喂養(yǎng)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未納入多因素分析，因母乳喂養(yǎng)知識(shí)的推廣和普及使更多家庭重視母乳喂養(yǎng)，這可能導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)這一因素不再影響患兒反復(fù)呼吸道感染。其次，本地區(qū)對(duì)兒童反復(fù)呼吸道感染的重視及對(duì)危險(xiǎn)因素篩查，早期積極干預(yù)并予以疾病健康相關(guān)知識(shí)宣教，使具有慢性呼吸系統(tǒng)疾病家族史患兒家庭成員對(duì)疾病的認(rèn)知度提高，更注重日常生活，有效預(yù)防反復(fù)呼吸道感染發(fā)生。

兒童呼吸道感染是多種因素綜合作用的結(jié)果，低出生體質(zhì)量一直被認(rèn)為是影響兒童反復(fù)呼吸道感染的相關(guān)因素，ZASADA等[16]研究顯示，與正常出生體質(zhì)量兒童相對(duì)，超低出生體質(zhì)量兒反復(fù)呼吸道感染概率明顯提高（11%vs.31%，P=0.03）；除此之外，國內(nèi)學(xué)者[17]證實(shí)戶外活動(dòng)時(shí)間（≤5 h/周）是兒童反復(fù)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素（OR=1.069，95%CI= 1.196～2.192）；在生化指標(biāo)方面，血紅蛋白水平與學(xué)齡前兒童反復(fù)呼吸道感染發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[18]。本研究顯示，出生體質(zhì)量高、戶外活動(dòng)時(shí)間長、血紅蛋白水平高是兒童反復(fù)呼吸道感染的保護(hù)因素。感染或炎癥會(huì)影響鐵狀態(tài)，阻止鐵從儲(chǔ)存池中釋放導(dǎo)致缺鐵性紅細(xì)胞生成而下調(diào)血紅蛋白水平；出生體質(zhì)量較低者體質(zhì)相對(duì)較差，抵抗力的降低可增加反復(fù)呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)能增強(qiáng)體質(zhì)，減少反復(fù)呼吸道感染發(fā)生概率。

營養(yǎng)因素通過影響機(jī)體免疫狀態(tài)對(duì)兒童反復(fù)呼吸道感染起著重要作用，最近已經(jīng)量化了歸因于孕產(chǎn)婦和兒童不良的全球兒童疾病負(fù)擔(dān)。維生素A是脂溶性維生素的典型代表，我國兒童維生素A缺乏癥的患病率達(dá)34%，農(nóng)村地區(qū)患病率更高[19]，維生素A缺乏癥在臨床上無典型癥狀，但可通過影響免疫功能而使兒童反復(fù)呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增加這一點(diǎn)在既往的研究中[20]已得到證實(shí)，且ZHANG等[21]的研究中也指出維生素A的缺乏與反復(fù)呼吸道感染患兒的疾病活動(dòng)呈正相關(guān)。本研究中維生素A水平升高為患兒反復(fù)呼吸道感染的保護(hù)因素。其原因可能是維生素A缺乏時(shí)，各氣管及肺泡中黏液減少，上皮細(xì)胞鱗狀化生，而上皮細(xì)胞均使機(jī)體增加了反復(fù)呼吸道感染的機(jī)會(huì)。除維生素A外，維生素D在兒童反復(fù)呼吸道感染中也具有重要作用。維生素D缺乏被認(rèn)為是與整個(gè)生命過程傳染性炎癥疾病有關(guān)的因素，可導(dǎo)致鈣磷代謝異常。反復(fù)呼吸道感染可導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，營養(yǎng)儲(chǔ)備耗盡，目前的研究均顯示血清25（OH）D越低，罹患上呼吸道感染的概率也越大[22]；一項(xiàng)薈萃分析顯示[23]，血清25羥維生素D3每降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加46%。本研究顯示，維生素D水平升高為患兒反復(fù)呼吸道感染的保護(hù)因素。維生素D可通過對(duì)鈣、磷水平的調(diào)節(jié)作用增強(qiáng)呼吸道管壁纖毛運(yùn)動(dòng)，提升巨噬細(xì)胞吞噬能力，以增加呼吸道抗炎作用?？梢酝茰y出，積極適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，可降低兒童反復(fù)呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這也提示補(bǔ)充維生素A、D有益于兒童的康復(fù)，同時(shí)提示臨床工作者，應(yīng)將營養(yǎng)融入兒童保健的其他方面，并提高公眾對(duì)兒童營養(yǎng)的認(rèn)知。

列線圖是基于多因素統(tǒng)計(jì)模型個(gè)體臨床事件發(fā)生概率的可視化圖形工具，能直觀、簡單、有效地為臨床醫(yī)師對(duì)兒童反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防和治療提供指導(dǎo)意見。本研究基于營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)建立的兒童反復(fù)呼吸道感染預(yù)測模型，區(qū)分度和預(yù)測效能檢驗(yàn)結(jié)果皆較好，易于臨床高效篩選高?；純翰⒓皶r(shí)采取合理的干預(yù)措施，為臨床進(jìn)行個(gè)體化診療、疾病預(yù)防提供參考依據(jù)，具有實(shí)際推廣應(yīng)用價(jià)值。且決策曲線分析顯示，含有維生素A、D營養(yǎng)指標(biāo)的模型能更好預(yù)測兒童反復(fù)呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步說明本研究構(gòu)建的預(yù)測模型具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

出生體質(zhì)量增加、戶外活動(dòng)時(shí)間延長、血紅蛋白水平升高、維生素A、維生素D水平升高為兒童反復(fù)呼吸道感染的保護(hù)因素，含維生素A、維生素D營養(yǎng)指標(biāo)構(gòu)建的Nomogram模型可提高預(yù)測兒童反復(fù)呼吸道感染的準(zhǔn)確性。但兒童免疫系統(tǒng)處于不斷發(fā)育的過程，其免疫功能也在不斷完善，隨著年齡的增長，機(jī)體對(duì)維生素的需求量也具有明顯的差別，本研究未對(duì)不同年齡分組研究且樣本量相對(duì)較少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有一定的局限性，后期將擴(kuò)大樣本量，對(duì)不同年齡階段進(jìn)行分組研究，以進(jìn)一步探索兒童反復(fù)呼吸道感染的潛在因素以及可能的潛在分子機(jī)制。