胡藍(lán)爍，黃炫淳，楊先照

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

肝纖維化是在長(zhǎng)期的肝臟損害、炎癥過(guò)程中，肝細(xì)胞外基質(zhì)成分異常增生和過(guò)度沉積，大量纖維結(jié)締組織增生使肝細(xì)胞失去原有功能的病理狀態(tài)[1]，后期會(huì)進(jìn)展至肝硬化、肝癌。西醫(yī)一般通過(guò)病因治療及對(duì)癥治療為主，并無(wú)特效藥物，但臨床發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎導(dǎo)致的肝纖維化在抗病毒治療后仍會(huì)繼續(xù)進(jìn)展[2]，可見僅針對(duì)病因的治療仍難以完成復(fù)雜的抗肝纖維化過(guò)程。中醫(yī)學(xué)治療肝纖維化有多中心、多靶點(diǎn)、個(gè)性化的特點(diǎn)，并已獲得一定療效[3]，已成為逆轉(zhuǎn)肝纖維化的重要治療手段。肝纖維化在古代并無(wú)其特屬病名，一般根據(jù)癥狀隸屬于“脅痛”“肝癖”“黃疸”“積聚”等范疇，肝纖維化病位在肝與肝絡(luò)，與膽、脾、腎相關(guān)。五臟苦欲補(bǔ)瀉為中醫(yī)用藥法則之一，五臟各有天性，遂其性則欲，違其性則苦，本臟所苦為瀉，本臟所欲為補(bǔ)。該理論對(duì)后世用藥原則影響深遠(yuǎn)，現(xiàn)代臨床運(yùn)用亦非常廣泛。本文以“肝苦欲補(bǔ)瀉”理論闡釋肝纖維化的病因病機(jī)，并以該理論為基結(jié)合四氣理論辨治肝纖維化，冀為臨床治療及理論研究提供更多思考。

1 “肝苦欲補(bǔ)瀉”理論內(nèi)涵

“肝”為臟為器，其涵義為肝臟之本體、肝之所用、肝所主經(jīng)絡(luò)以及肝之情志的綜合?！秲?nèi)經(jīng)》首提肝之苦欲補(bǔ)瀉，“肝苦急，急食甘而緩之，肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之”。釋其義，“苦”以病痛、困苦為意，是肝受病的狀態(tài)，《醫(yī)宗必讀》言“違其性則苦”，指肝的出入升降等氣機(jī)調(diào)達(dá)的功能、特性被違逆。同時(shí)“肝主春……其曰甲乙，肝苦急”，其“苦”指在春日肝病較其他季節(jié)可能更易發(fā)生進(jìn)展或治愈?！坝币皂槕?yīng)、需要為念，《呂氏春秋》言：“人情欲生而惡死，欲榮而惡辱?！碑?dāng)臟腑受其苦，難得所欲，則出現(xiàn)性亂、形傷、惡變。肝為將軍之臟，其性非暴烈決絕不能成事，其苦為“急”?！凹薄敝妇o縮、不柔和，“急”的狀態(tài)表現(xiàn)在肝的各個(gè)方面：在肝體為血絡(luò)不養(yǎng)，拘急收引；在肝用為陽(yáng)氣不展，風(fēng)木簌簌；在肝經(jīng)為經(jīng)脈攣急，失于條達(dá)；在肝絡(luò)為絡(luò)澀不通，旁周失濡，馬蒔提“肝脈主弦，最苦在急，急則肝病也”；在肝情為剛躁發(fā)怒，風(fēng)陽(yáng)陣烈，吳崑言“肝為將軍之官，志怒而急，急則自傷而苦之矣”。

所謂“補(bǔ)瀉”，所需為“補(bǔ)”，非單純“虛”為補(bǔ)，所苦為瀉，非“實(shí)”即瀉，丹波元簡(jiǎn)曰:“專就五臟之本性而言補(bǔ)瀉，不拘五行相克之常理也?！碧崾狙a(bǔ)瀉之法，乃以適其本臟為要，不必過(guò)度兼顧生克制化，以調(diào)節(jié)氣血之偏傾，法從五味而化，五味者，為天地之化生的精氣，《素問(wèn)》提出了“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰；咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽(yáng)”的五味相配，其合滋味、物象、氣象而成，可順應(yīng)肝之天性，而助糾偏逆之態(tài)。

2 “肝之苦欲”與肝纖維化病因病機(jī)關(guān)聯(lián)

2.1肝苦急，體用經(jīng)絡(luò)皆苦虛滯 肝纖維化為“肝”形意群困苦危急的表現(xiàn)。其機(jī)一為肝體苦急。肝體為陰，血、精所充養(yǎng)，肝纖維化則如枯木之狀，樹液虧耗?！稖夭l辨》曰“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強(qiáng)”，血不濡則急，魂失目昏，血虛則陽(yáng)無(wú)以制，木陽(yáng)上亢，“目盳盳無(wú)所見”為所急；精不充為乙癸乏源，急其陰虛潮熱手足蠕，筋受其拘，筋失所養(yǎng)直而不曲，為其所急。二為肝用苦急。肝為將軍，陽(yáng)剛暴烈，疏泄陽(yáng)氣，其纖維瘢痕致木枯槁，疏泄乏力，藏血不能，則見脅悶急躁，血顯脈外。三為肝之經(jīng)絡(luò)苦急。肝纖維化基質(zhì)濁物堆積阻于血脈，經(jīng)行受阻，《靈樞》提到“血?dú)庵?，輸于諸絡(luò)”，“留而不去，則傳舍于絡(luò)脈”，則生微小癥瘕，脈寬則行，絡(luò)小則瘀，可見其“急”拘攣；“絡(luò)乃原野之百川”，血阻則不養(yǎng)，可見皮膚失榮，亦見紅痣、甲錯(cuò)；若癥瘕從微而巨，聚甚則致鼓脹、肝積。現(xiàn)有“微癥瘕說(shuō)”[4]、“絡(luò)病說(shuō)”[5]提示肝臟微循環(huán)障礙及纖維結(jié)締組織增生可援此證。四者，苦者虛多?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，肝纖維化為慢性肝病進(jìn)展的必經(jīng)階段，為正氣虧耗已久，虛及脾、腎，臨床尤以年老者多見，其本臟已衰，再加重創(chuàng)，則病進(jìn)危急?？梢姼卫w維化的病機(jī)實(shí)為肝急，包括正氣不足之虛急肝體不足、脾腎后虧，實(shí)急之肝用郁滯，絡(luò)阻積生。

2.2肝欲散，氣津陽(yáng)神皆欲行通 肝纖維化為肝木郁閉、不達(dá)的狀態(tài)。其因一為氣機(jī)周流受阻，“玄府郁閉”[6]，邪毒如蟲毒內(nèi)噬、藥毒蓄積、疫毒雜傷，皆難以根除，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，同時(shí)正氣久爭(zhēng)而損，氣機(jī)欲暢而不通，欲行而乏力，乃不疏肝氣，不順肝欲。二為久嗜酒醴，津液運(yùn)行偏頗，《靈樞·百病始生》云“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，濕濁化毒，“津液澀滲”以其無(wú)察覺，而邪漸深入，肝木被濁膩所困，“肝小葉內(nèi)生物流體力”[7]難以暢達(dá)流通，為破郁閉甚則出現(xiàn)黃疸、神昏，為肝不能散。三者木土相息，肝木傷土，運(yùn)納失常，土不培木，氣血乏源而無(wú)所出，肥甘又使肝體變性，肝葉受損，肝積生濕化熱，土不布津，“肝旺以胃氣為本”，使痰瘀互結(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂質(zhì)代謝失常，誘激炎癥，加重胰島素抵抗，代謝產(chǎn)物蓄積于肝，肝絡(luò)痹阻，而不得排散[8]。四為肝陽(yáng)有解郁之功，木枯之人常有陽(yáng)氣內(nèi)傷，肝陽(yáng)虛則不運(yùn)，其主以肝情之抑郁。《素問(wèn)·舉痛論》云:“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣?！标?yáng)氣乃神之基，寡歡則阻礙神之往來(lái)，皆以散發(fā)受阻為機(jī)。同時(shí)若在肝經(jīng)主時(shí)、主季，若其瘀滯或有熱，則陽(yáng)出于陰而癥狀更著。因此肝欲散為言其病因，蟲毒、酒癖、脂積、濕濁令肝葉受損，玄府閉塞，流體力受挫，則久而進(jìn)展為鼓脹、肝積。

3 “肝苦欲補(bǔ)瀉”理論治療肝纖維化的臨床應(yīng)用

3.1養(yǎng)血和陰，柔木緩纖，甘緩酸瀉 肝體不足，陰血難充，久則臟體縮小、硬化，其形難續(xù)，臨床癥多見于年半百以后男女，女性居多，往往有較明顯更年期綜合征，形體偏于消瘦，情緒易焦慮急躁，目常干澀、模糊，失眠多夢(mèng)，大小魚際常有暗紅，或爪甲色淡，大便易澀。肝陰血當(dāng)柔而緩緩補(bǔ)充，當(dāng)以甘緩之，酸瀉之，又“酸甘化陰”。

甘能緩、能補(bǔ)，肝體急以甘緩，體虧以甘充，用藥以桑葚、熟地黃為代表。桑葚性甘入肝經(jīng)，《隨息居飲食譜》言其“滋肝腎，充血液”，可開關(guān)竅，利血脈，清風(fēng)潤(rùn)燥緩肝虛急、筋急，以質(zhì)重量大養(yǎng)血陰之質(zhì)，可再以輕甘之甘草、潤(rùn)甘之黃精再助，有現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)桑葚提取物可減輕肝組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，糾正脂代謝紊亂，減緩非酒精性肝纖維化的進(jìn)程[9]。地黃味甘入肝脾，可逐血痹，補(bǔ)五臟不足，通血脈，“味歸形”，以地黃厚味充肝體、柔肝木，《婦人良方》地黃煎用生、熟地等分而補(bǔ)陰益血，董靜等[10]發(fā)現(xiàn)熟地黃多糖通過(guò)抑制STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與Survivin等下游靶基因的表達(dá)，可促進(jìn)肝癌細(xì)胞凋亡,并調(diào)節(jié)免疫，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程。

酸瀉之，王冰言“酸味收故瀉”，逆肝散之性，順補(bǔ)逆瀉，以王旭高治肝二將烏梅、酸棗仁為首選。猛將烏梅酸收入肝，斂精下行，《本草經(jīng)解》言其能益肝血，臨床可用其組方《丹溪心法》之烏梅丸，可解酒毒，化痰消積，可入厥陰經(jīng)臟而效。陳英杰[11]用烏梅丸治療慢性乙型肝炎、肝纖維化等慢性肝病后期陰陽(yáng)不足，厥陰進(jìn)退之癥；次將棗仁、生棗仁疏通陰氣，熟棗仁補(bǔ)肝腎陰虛，入厥陰，益肝之氣血，可斂神魂而除煩，臨床常用《金匱要略》之酸棗仁湯，清虛熱除內(nèi)擾，養(yǎng)陰血安心神。尹常健教授治療肝纖維化失眠焦慮者常用棗仁養(yǎng)肝，并可除“邪結(jié)氣聚”，見肝情苦急者，用之為其所欲[12]。

3.2疏泄升陽(yáng)，長(zhǎng)木防衰，辛散甘補(bǔ) 肝用過(guò)急，疏泄受阻，氣機(jī)津液皆難流通，臨床表現(xiàn)為胸悶、脅脹，或忽有暴怒后又頹唐，久而出現(xiàn)腹部脹滿，易進(jìn)展為氣臌、水臌；春生陽(yáng)氣不長(zhǎng)，神衰志急，又癥見時(shí)時(shí)乏力，精神萎靡，心情郁郁，甚至肝腦昏迷。肝用當(dāng)緩急而順其所欲，全元起曰：“木性柔軟，有余則急，故以甘緩之也?！碑?dāng)以辛散之，甘補(bǔ)之，又“辛甘化陽(yáng)”。

辛能散能燥，以川芎、丹皮為代表。川芎辛溫入肝，氣血通調(diào)，血活而舒筋，除痹而攣痊，臨證可用源自《仙授理傷續(xù)斷秘方》的四物湯，為萬(wàn)方之始方，當(dāng)活血行氣，通流玄府，疏泄肝用，朱丹溪常以川芎療鼓脹、脅痛等肝病，解肝之虛郁。楊潔等[13]研究發(fā)現(xiàn)川芎可以下調(diào)TIMP-1/MMP-1而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解,減少其沉積，從而減緩肝纖維化的發(fā)生。丹皮辛寒入肝，能安五臟，除瘀血，苦可瀉陰火之急，辛能散氣結(jié)之拘，臨證組方常有《內(nèi)科摘要》加味逍遙散，其方散郁結(jié)，清郁熱，或有入血而化熱生瘀影響癸水者，可清伏熱、調(diào)天癸。關(guān)幼波教授用丹皮治療肝病后期濕熱伏于陰血，緩其衰竭，為熄火者再合知母、黃連、郁金，既可緩肝之急，又可防止肝熱生變[14]。

在肝纖維化進(jìn)程中出現(xiàn)肝陽(yáng)虛亢而陽(yáng)氣損耗，濕濁毒邪留著。趙學(xué)印教授認(rèn)為慢性肝病導(dǎo)致纖維化中出現(xiàn)“肝陽(yáng)并非常有余而是常不足”，則應(yīng)辛甘化陽(yáng)而“益火之源”，解郁蠲飲而“以消陰翳”，甘品溫陽(yáng)又可防治陽(yáng)性過(guò)于升散，甘藥代表為當(dāng)歸、生黃芪[15]。當(dāng)歸甘溫入肝經(jīng)，味辛而質(zhì)潤(rùn)，善走動(dòng)而能潤(rùn)，養(yǎng)血行血，更能通絡(luò)，《本草經(jīng)集注》中言其“除客血內(nèi)塞，濕痹”，溫肝陽(yáng)不足，清肝濁內(nèi)滯，調(diào)瘀血不通，恰合肝纖維化之病機(jī)，組方為《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散，可緩肝急，柔肝情，加溫通祛濕之意，可開通化濁?，F(xiàn)在多項(xiàng)研究均表明當(dāng)歸多糖可促進(jìn)肝組織的修復(fù)，藍(lán)青強(qiáng)教授也應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散加味治療慢性乙型肝炎導(dǎo)致的肝纖維化[16]。黃芪甘微溫，甘可解毒，溫能復(fù)生，補(bǔ)以味而益精，以生者量大補(bǔ)肝氣，陽(yáng)氣升而疏泄有常，緩肝用之苦，長(zhǎng)肝木，使肝用發(fā)揮，用方可有補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)長(zhǎng)木，防其衰竭不用，加桂枝溫肝陽(yáng)，或小茴香等辛香散郁，其稟葉天士所謂辛香“微逗通陽(yáng)”之機(jī)。雷玲等[17]研究發(fā)現(xiàn)黃芪通過(guò)p38MAPK等信號(hào)通路對(duì)肝纖維化大鼠的肝損傷具有保護(hù)作用。

3.3通絡(luò)調(diào)氣,開玄化纖，辛潤(rùn)甘補(bǔ) 肝絡(luò)拘急，濡潤(rùn)受阻，肝絡(luò)邪毒浸潤(rùn)，葉天士提“絡(luò)主血”，絡(luò)澀則血不通，濡潤(rùn)失常，久則見皮膚血絡(luò)聚積，面色晦暗，脾臟腫大，葉桂以辛潤(rùn)通絡(luò)發(fā)揮，潤(rùn)則流行，“非辛香無(wú)以入絡(luò)”，“酸苦甘膩不能入絡(luò)”，對(duì)肝絡(luò)虛寒、虛閉常以辛溫，肝絡(luò)熱瘀、陽(yáng)亢常以甘寒，兩者可相伍通用，并察陰陽(yáng)而加減?！侗静輳男隆费浴靶琳吣苌?，能潤(rùn)，能橫行”，治以辛潤(rùn)之，甘寒補(bǔ)之。

辛潤(rùn)之品以辛溫、辛香之品桂枝、莪術(shù)，辛溫潤(rùn)之品以肉蓯蓉為代表。桂枝辛溫，《本草經(jīng)疏》記載：“桂枝辛甘發(fā)散為陽(yáng)，四氣熱亦陽(yáng)……辛以散之，熱以行之，甘以和之，故能入血行血?！毙翢峥砷_發(fā)腸胃郁結(jié)，氣液宣通，流濕潤(rùn)燥，令枯木化生，并可通陽(yáng)絡(luò)而開玄府用，方見桂枝茯苓丸辛甘化陽(yáng)，肝藏血可助行津，其方活血利水，并發(fā)現(xiàn)其有改善纖維組織的血液流變學(xué)而有抗肝纖維化作用[18]。莪術(shù)辛苦溫歸肝經(jīng)，可破滯攻堅(jiān)、化結(jié)行瘀，酒毒、蟲毒為濁積經(jīng)絡(luò)，絡(luò)首受其害，以莪術(shù)開氣為導(dǎo)而破結(jié)，通絡(luò)以出入暢通，或多用其復(fù)方成藥如復(fù)方鱉甲軟肝片等益氣養(yǎng)血、調(diào)濁化纖，或臨證加蟲類藥搜剔通絡(luò)。張季等[19]采用大鼠肝纖維化模型，表明生、醋莪術(shù)可減輕肝組織病變，減少細(xì)胞外基質(zhì)的生成并促進(jìn)其降解，降低肝纖維化的程度。肉蓯蓉辛潤(rùn)為要，味咸溫，益肝腎而通腑，通絡(luò)除澀而護(hù)道，調(diào)水津消燥象，肝病見大便不通者常加之，見一藥而多效。張博銳等[20]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、分子對(duì)接和實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，肉蓯蓉可降低Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白表達(dá)，進(jìn)而抑制肝星狀細(xì)胞活化，減少膠原生成而逆轉(zhuǎn)肝纖維化。

甘寒之品以麥冬、澤瀉為代表。麥冬甘寒，絡(luò)壅濡潤(rùn)不足，瘀滯則久而熱澀，甘以濡潤(rùn)不膩，寒以涼血不遏，可強(qiáng)陰益津，消谷調(diào)中，同平胃絡(luò)，以扶土長(zhǎng)木，而化纖維困束。李竹英等[21]發(fā)現(xiàn)麥冬多糖具有解酒作用，對(duì)酒精性肝纖維化的肝損傷有一定的保護(hù)作用。澤瀉味甘寒，消水而養(yǎng)五臟，絡(luò)澀失榮則水液蓄留局部，玄府萎弱不用，水臌后生，澤瀉可開玄起閉，水液有出，并潤(rùn)玄府孔竅，若再加白術(shù)為澤瀉湯，可平衡濕燥，瀝水化纖。江雯等[22]用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)以及分子對(duì)接發(fā)現(xiàn)澤瀉中含有的澤瀉三萜可能通過(guò)調(diào)節(jié)MAPK、PI3K/Akt等信號(hào)通路發(fā)揮抗肝纖維化作用。吳小溪等[23]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)澤瀉湯可降低肝纖維化模型小鼠血清ROS、MDA、GSH,減少α-SMA表達(dá)而抗氧化應(yīng)激。

3.4解毒祛邪，肅木抗癌，辛散苦瀉 肝纖、積毒為漸聚而成，或外感毒邪，嗜肝久不去而內(nèi)生，或肝用衰退，藥、酒之毒難出而蓄積逼仄，或肝熱不解，化精為濁，化濕為痰，互結(jié)成毒，癥可見面黯、濁斑目翳、乏力納差、手足心熱、膚癢嘔噦?，F(xiàn)代病理考慮可能是毒素持續(xù)存在導(dǎo)致炎癥細(xì)胞募集、細(xì)胞外基質(zhì)堆積等原因，同時(shí)肝細(xì)胞損傷，解毒功能明顯下降，惡化了這一過(guò)程，肝纖維化成為肝癌的重要原因。毒留則血實(shí)，當(dāng)以苦決之，咸軟之，正氣虛則以辛掣引之，振奮其氣，徹通玄府。治以辛散之，苦瀉之，咸軟之。

辛散以燈盞細(xì)辛、蒲公英為要藥。燈盞細(xì)辛味辛歸心肝經(jīng)，纖維化是毒邪瘀塞，其可活血通絡(luò)，解毒止痛，同時(shí)消中有補(bǔ)，可安五臟、益肝膽，散其邪，入其經(jīng)，緩其苦，其注射液已得到廣泛使用，黃聰武等[24]發(fā)現(xiàn)燈盞細(xì)辛可明顯改善肝功能,對(duì)治療乙肝病毒導(dǎo)致的肝臟纖維化十分有效。防己味辛苦，《本草經(jīng)集注》認(rèn)為其可通腠理，利九竅，除十二經(jīng)濕熱壅滯，除肥甘、酒醴之濕熱留著之毒以消病變之因，其可組方防己黃芪湯以利水補(bǔ)氣。研究發(fā)現(xiàn)漢防己、粉防己堿可從抑制肝星狀細(xì)胞的活性、儲(chǔ)脂細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)的合成及減少脂質(zhì)過(guò)氧化損傷等方面抗纖維化[25]。

苦瀉以苦參、大黃為代表?？鄥⑽犊嗪敫谓?jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“除癥瘕、消黃疸，逐水除癰腫?！笨嗖⒊纹⒅疂瘢瑬|南方之人卑濕，尤為要藥，黃元御言其“清乙木而殺蟲”，苦參可殺毒蟲解濕毒，而除病因，亦可通利九竅，養(yǎng)肝膽之氣。研究發(fā)現(xiàn)苦參能抑制肝星狀細(xì)胞、肝腫瘤細(xì)胞的增殖，具有防治肝纖維化、肝癌的作用[26]。大黃苦寒入肝，可下瘀血，破癥瘕，推陳致新，令肝毒濁去而陰血可復(fù)，李中梓言：“蒸熱日久，瘀血停于肝經(jīng)，必以大黃豁之，則肝脾條暢”，又令毒從腸逃，澄源開流，玄府暢通?？捎么簏S蟲丸、鱉甲煎丸等方。研究發(fā)現(xiàn)大黃素、大黃酸均可抑制肌成纖維細(xì)胞增生及纖維膠原轉(zhuǎn)運(yùn)與合成,加速膠原溶解,減少膠原的形成與沉積,可逆轉(zhuǎn)肝纖維化[27]。

咸軟以牡蠣、旋覆花為首。牡蠣咸主脅下痞熱，軟堅(jiān)散結(jié)，肝病日久必以瘀積，久不除則硬堅(jiān)，咸可軟，常加腥咸蟲類如烏賊骨、地龍助積塊、纖結(jié)裂解。張金良教授治療酒精性肝纖維化用藥時(shí)牡蠣使用頻率很高，牡蠣有緩解酒精性肝損傷以及自身免疫性肝纖維化的進(jìn)程的效用[28]。旋覆花辛咸入絡(luò)，咸溫而消痰結(jié)，通血脈而滌瘀滯濁，咸潤(rùn)下而除積氣，著名方劑旋覆花湯可治療肝著，擅長(zhǎng)通肝絡(luò)而行氣血，同時(shí)陸雄等[29]早已發(fā)現(xiàn)旋覆花湯能有效阻斷大鼠肝纖維化和肝竇毛細(xì)血管化的形成，并提示肝纖維化過(guò)程中肝竇毛細(xì)血管化是“血瘀”的重要環(huán)節(jié)。病后期毒聚而氣血陰陽(yáng)俱損，不耐攻伐，解毒需權(quán)衡輕重，平衡補(bǔ)瀉，切不可急于求成。

3.5補(bǔ)虛復(fù)正，水土生木，甘緩酸補(bǔ) 肝體久損，虛損生積，肝氣無(wú)力，久及脾腎，水土不養(yǎng)，精虛氣耗，體用俱衰，癥可見消瘦腹大，目盳耳聾，飧泄遺溺。其治療當(dāng)明虛臟，肝健則通，肝萎則痹，以補(bǔ)起萎，萎榮則復(fù)健，則以補(bǔ)為通，不施以峻猛攻伐之劑，當(dāng)益氣養(yǎng)血，培土生木，因乙癸同生于下焦，“熱則瀉于肝,寒則補(bǔ)于腎”，可癸補(bǔ)乙瀉而調(diào)和陰陽(yáng)，同時(shí)令氣血津液流通于絡(luò)脈，總以水涵、土培、火煦，則可復(fù)蘇肝木之生機(jī)，以甘溫緩之，酸斂之。

甘溫用山藥、冬蟲夏草為代表，山藥甘溫，補(bǔ)虛勞羸瘦，在《雷公炮制藥性解》中提到“山藥補(bǔ)陰虛，消腫硬，健脾氣”，肝病最易傳脾，脾灌四滂，為氣血生化之源，山藥最以培土為長(zhǎng)，補(bǔ)中有消可散肝中腫硬，為肝體所欲，肝用所喜，實(shí)驗(yàn)研究表明山藥對(duì)肝損傷、肝-腦軸均有明顯益處，并能對(duì)肝纖維化進(jìn)程中肝缺血再灌注損傷中的肝和脾組織損傷有保護(hù)作用[30]。冬蟲夏草甘溫入腎經(jīng)，感陰陽(yáng)二氣為生，一陽(yáng)生以升肝陽(yáng)而助用，一陰至可滋腎水以源充肝體，可補(bǔ)百虛，以延肝漸硬之癥，若腎損而苦燥，則在加谷物質(zhì)潤(rùn)之品黑豆或腥臭血肉之品鮑魚等可援精血。吳建良等[31]在小鼠肝纖維化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，蟲草制劑組小鼠血清ALT水平下降、白蛋白含量上升，肝臟炎癥與膠原沉積減輕，說(shuō)明蟲草制劑有良好抗肝纖維化作用。

酸補(bǔ)之，亦與酸瀉不同，以酸甘為要，不以酸寒，或以酸苦，以五味子為經(jīng)典。五味子酸甘溫入肝經(jīng)，酸收而溫行，同滋腎水，生津斂氣，蘊(yùn)防肝傳脾之意，肝病后期有一分正氣則有一分逆轉(zhuǎn)之機(jī)，《本草經(jīng)解》言其收斂元陽(yáng)，肝體虛之急得制，其乃圍繞肝體治益五臟之要藥。王肖輝等[32]發(fā)現(xiàn)五味子甲素通過(guò)調(diào)節(jié)NLRP3/NF-κB和TGF-β/Smad3信號(hào)通路發(fā)揮抑制肝纖維化的作用，同時(shí)五味子油合莪術(shù)油亦有抗纖作用，同時(shí)其又為抗纖維化成方扶正化瘀膠囊的重要組成成分。

4 小 結(jié)

綜上所述，源自于五臟苦欲的肝苦欲補(bǔ)瀉理論是從肝苦為急、肝欲為散為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)肝體、肝用、肝絡(luò)、肝情等肝之形意群而闡明了肝纖維化的病機(jī)。其病機(jī)虛實(shí)夾雜，虛急以陰虧、陽(yáng)衰、脾損、腎耗、氣血不養(yǎng)為基，而實(shí)急以絡(luò)阻、氣塞、血瘀、毒聚、濕濁為由，治療上以順補(bǔ)逆瀉之法，結(jié)合“玄府論”與“絡(luò)病論”，主用辛、甘、酸三味調(diào)衡，佐以苦、咸，并結(jié)合寒、熱、溫、涼四氣，進(jìn)一步歸納了該理論指導(dǎo)下四個(gè)主要證型以及病因，在對(duì)經(jīng)典藥物剖析中發(fā)現(xiàn)其均有大量的臨床實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，無(wú)論是單藥或是復(fù)方均對(duì)抗肝纖維化大有裨益，可為臨床治療肝纖維化提供參考，拓展思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。