崔寶勝

(浙江省嵊州市中醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

急性上呼吸道感染(upper respiratory tract infection,URTI)是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱[1]。本病主要病原體是病毒,占70%～80%,少數(shù)是細(xì)菌。臨床上根據(jù)鼻咽部癥狀和體征,結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可做出診斷。本病發(fā)病率較高,可明顯影響患者正常工作、學(xué)習(xí),甚至造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失,且可繼發(fā)病毒性心肌炎、心力衰竭、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至引起死亡[2]。因此對(duì)本病的治療應(yīng)該引起足夠重視。目前臨床尚無(wú)特效藥物治療上呼吸道感染[1],以退熱等對(duì)癥治療為主,根據(jù)病情給予抗病毒藥物治療、抗生素治療、中藥治療,然而治療效果并不顯著,且病程相對(duì)較長(zhǎng)。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),在六經(jīng)辨證理論體系下,從三陽(yáng)論治急性上呼吸道感染,效果顯著,較其他治療方案有顯著優(yōu)勢(shì),現(xiàn)介紹如下。

1 六經(jīng)辨證的含義

六經(jīng),即太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)。六經(jīng)辨證是以六經(jīng)所系的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理功能和病理變化為基礎(chǔ),結(jié)合人體抗病能力的強(qiáng)弱,病因的屬性,病勢(shì)的進(jìn)退、緩急等因素,對(duì)外感疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的各種癥狀進(jìn)行分析、綜合、歸納,借以判斷病變的部位、證候的性質(zhì)與特點(diǎn)、邪正消長(zhǎng)的趨向,并以此為前提決定立法處方等問(wèn)題的基本法則[3]7。

2 從三陽(yáng)論治急性上呼吸道感染的背景

臨床采用抗生素及抗病毒藥物等西藥治療急性上呼吸道感染缺乏針對(duì)性,藥物濫用情況嚴(yán)重,總體效果欠佳。一般而言,普通感冒無(wú)須使用抗生素,若病原學(xué)診斷證實(shí)有細(xì)菌感染可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素,目前因抗生素濫用而造成的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象正在不斷惡化,世界范圍內(nèi)均開(kāi)始重視抗生素不合理使用問(wèn)題[4],抗病毒藥濫用造成的病毒耐藥現(xiàn)象也不容忽視[1]。臨床中一般認(rèn)為使用抗生素或抗病毒藥治療疾病時(shí),不論何種劑型,至少需要3 d才能發(fā)揮階段性作用或綜合評(píng)估其療效。常用的治療急性上呼吸道感染的抗病毒藥物,如利巴韋林和奧司他韋的療程一般為5～7 d。對(duì)癥治療的意義在于減輕癥狀,恢復(fù)機(jī)體的免疫力以促進(jìn)康復(fù),而無(wú)實(shí)質(zhì)性針對(duì)該病的治療意義。筆者觀察發(fā)現(xiàn),患者經(jīng)抗生素、抗病毒藥及對(duì)癥治療后,病情雖好轉(zhuǎn)或痊愈,但仍有部分患者遺留咳嗽、流涕、怕冷、乏力、食欲減退等癥狀且持續(xù)一段時(shí)間,甚者病情遷延、演變?yōu)槁灾夤苎住?/p>

本病屬于中醫(yī)“感冒”范疇,中醫(yī)藥治療本病有較大優(yōu)勢(shì),但疾病是發(fā)展變化的,單純的風(fēng)寒證、風(fēng)熱證并不常見(jiàn),臟腑辨證法需要醫(yī)者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),且不易掌握。筆者在高體三名老中醫(yī)工作室跟師學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn),主動(dòng)選擇到中醫(yī)門(mén)診治療感冒的患者大多數(shù)因西藥治療效果差,或用辛涼解表或辛溫解表等中成藥也難以奏效[5],該類患者治療困難,但按六經(jīng)辨證方法辨治,則易于診治,且效果良好。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),雖然有六經(jīng)辨證治療感冒的相關(guān)論述,但內(nèi)容多為對(duì)古籍的解釋論述,少有進(jìn)一步的闡述發(fā)揮,可操作性差[6]。因此,在繼承六經(jīng)辨證理論體系并學(xué)習(xí)高體三教授六經(jīng)辨證治療外感表證的臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床實(shí)踐及體會(huì),總結(jié)出從三陽(yáng)論治急性上呼吸道感染的辨證方法和治療方藥,臨床治療效果顯著,治愈時(shí)間短,辨證方法簡(jiǎn)便,易于操作,且價(jià)格較低。

3 從三陽(yáng)論治急性上呼吸道感染的理論詮釋及方藥解析

現(xiàn)代人受飲食作息不規(guī)律、缺乏鍛煉、生活節(jié)奏快、工作壓力大、環(huán)境污染等諸多因素影響,正氣多相對(duì)不足,因此急性上呼吸道感染出現(xiàn)合病或并病不足為奇?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰:“是故三陽(yáng)之離合也,太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞。三經(jīng)者,不得相失也?！比?jīng)相互為用,不能背離,一經(jīng)出現(xiàn)疾病,可影響另外兩經(jīng),提示在六經(jīng)辨證時(shí)既要辨可辨之證,也要考慮病變經(jīng)脈對(duì)其他經(jīng)脈的影響,辨無(wú)癥之證。茲就其具體辨證方法及用藥介紹如下。

3.1 太陽(yáng)病辨證及用藥 《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》載:“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！薄疤?yáng)病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者,名為傷寒?！睈汉疄樘?yáng)病不可缺少的癥狀,臨床上本病多有明顯的受風(fēng)受涼、淋雨等誘因,有惡寒發(fā)熱、脈浮等癥狀。臨床辨證時(shí)只要有惡寒發(fā)熱、脈浮癥狀,且符合急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),即可診斷為邪在太陽(yáng)之表證。外邪襲表、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為太陽(yáng)表證的病機(jī),治療時(shí)以麻黃發(fā)汗解表,使在表之邪隨汗而解;桂枝發(fā)表解肌,增強(qiáng)發(fā)汗之力,兼暢通營(yíng)陰;白芍益陰斂營(yíng),使汗而有源,合桂枝有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和陰陽(yáng)之效;炙甘草調(diào)和諸藥,又可緩諸藥之性。

3.2 少陽(yáng)病辨證及用藥 《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治》載:“少陽(yáng)之為病,口苦咽干,目眩也?！薄皞辶?中風(fēng),往來(lái)寒熱……或咳者,與小柴胡湯主之?！鄙訇?yáng)位于太陽(yáng)之內(nèi)、陽(yáng)明之外,為半表半里,少陽(yáng)受邪,可致膽火內(nèi)郁、樞機(jī)不利?！皞酗L(fēng),有柴胡證,但見(jiàn)一癥便是,不必悉具。”不論傷寒、中風(fēng),只要見(jiàn)到邪犯少陽(yáng)的主癥,即可應(yīng)用小柴胡湯[3]206。而“但見(jiàn)一癥”當(dāng)指少陽(yáng)主癥之一而言,即口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不語(yǔ)飲食、心煩喜嘔之癥[3]206。少陽(yáng)為樞,位于半表半里,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,臨證時(shí)只要見(jiàn)到能反映少陽(yáng)樞機(jī)不利、膽火上炎病機(jī)特點(diǎn)的癥狀,即可診斷為少陽(yáng)病。臨證時(shí)見(jiàn)口苦、咽干等癥狀且符合急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為少陽(yáng)病。治療時(shí)以柴胡疏解少陽(yáng)之邪氣,黃芩清泄邪熱,兩藥合用解少陽(yáng)之邪,使樞機(jī)復(fù)利。

3.3 陽(yáng)明病辨證及用藥 《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽份d:“陽(yáng)明常多氣多血?！薄秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》言:“陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)是也?！标?yáng)明為多氣多血之腑,邪入陽(yáng)明,多從燥化,以熱證、實(shí)證為特征,而熱證尤以身熱、惡熱為主癥?！端貑?wèn)·腹中論》載:“病熱者,陽(yáng)脈也,以三陽(yáng)之動(dòng)也?！贝颂帯叭?yáng)”可理解為三陽(yáng)經(jīng),而尤以陽(yáng)明為主。筆者認(rèn)為,臨床中本病患者只要有身熱、惡熱,即為邪在陽(yáng)明,可為陽(yáng)明經(jīng)表證,也可為陽(yáng)明經(jīng)熱證,如出現(xiàn)口渴、渴欲飲水,考慮疾病已進(jìn)展為陽(yáng)明熱證。臨證時(shí)只要有身熱或口干口渴癥狀且符合急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),即可診斷為邪在陽(yáng)明。治療時(shí)以生石膏清解熱邪,透邪出表;葛根發(fā)汗解表、解肌退熱,且有養(yǎng)陰之功;玄參清熱養(yǎng)陰,牛蒡子疏風(fēng)解毒利咽,急性上呼吸道感染患者多有咽喉腫痛癥狀,此二藥均善解毒利咽,合生石膏入陽(yáng)明經(jīng)而善清陽(yáng)明經(jīng)熱邪。吳雄志[7]也認(rèn)為,石膏為陽(yáng)明在經(jīng)的主藥。急性上呼吸道感染以鼻咽部癥狀為主,多有鼻塞、流涕等癥狀,以辛夷宣通鼻竅,助胃中清陽(yáng)上行頭鼻。

筆者在從三陽(yáng)論治急性上呼吸道感染的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn),急性上呼吸道感染的中醫(yī)病機(jī)為外邪襲表,可為二陽(yáng)或三陽(yáng)合病或并病,亦可以太陽(yáng)病為主,雖然陽(yáng)明經(jīng)及少陽(yáng)經(jīng)癥狀不明顯,亦可影響其經(jīng)氣運(yùn)行,或有兩經(jīng)病變的病機(jī)存在,因此兼顧治療陽(yáng)明、少陽(yáng)二經(jīng),或三經(jīng)同治可阻斷疾病進(jìn)程,防止傳變,縮短病程,迅速治愈本病,較臟腑辨證及傳統(tǒng)六經(jīng)辨證有較大優(yōu)勢(shì)。因此筆者擬定治療急性上呼吸道感染的專病專方,命名為“感冒方”,由麻黃、桂枝、白芍、炙甘草、生石膏、葛根、牛蒡子、玄參、辛夷、柴胡、黃芩組成。從臨床應(yīng)用實(shí)踐看,該方對(duì)急性上呼吸道感染具有普遍適用性,且效果顯著。而三陰病已基本不屬于急性上呼吸道感染的范疇,常進(jìn)展為其他疾病或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥,急性上呼吸道感染已不屬于其治療的重點(diǎn)或范疇,故三陰病不屬于本文討論的內(nèi)容。從三陽(yáng)論治急性上呼吸道感染時(shí)也需根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行處理,通常要完善血常規(guī)檢查以初步評(píng)估病情。若存在控制不佳的嚴(yán)重疾病,或病情可能加重出現(xiàn)嚴(yán)重后果時(shí),需住院綜合治療,如頻繁發(fā)作的心絞痛、糖尿病危象、高血壓急癥、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者等。需要注意的是,大病后或體質(zhì)虛弱者慎用本方。如出現(xiàn)結(jié)膜炎、耳聾等情況,根據(jù)病情需到專科就診。即使無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者,如經(jīng)其他藥物治療數(shù)天癥狀無(wú)明顯減輕或持續(xù)高熱,應(yīng)完善血常規(guī)、生化、血清肌鈣蛋白、胸部CT、心電圖等檢查,以排除可能出現(xiàn)的心肌炎、肝腎功能損傷、膿胸等并發(fā)癥。

4 從三陽(yáng)論治急性上呼吸道感染的臨床應(yīng)用

4.1 湯劑的臨床應(yīng)用 根據(jù)筆者以往用中藥湯劑治療北方急性上呼吸道感染患者的經(jīng)驗(yàn)看,癥狀較輕、病程不超過(guò)3 d的患者,大多數(shù)1劑可愈;全身癥狀較重、病程大于3 d的患者,大多數(shù)3劑可愈。臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》評(píng)定:體溫正常,所有感冒癥狀消失[8]?？傮w而言,3劑及3劑以內(nèi)的中藥湯劑對(duì)急性上呼吸道感染的治愈率在95%以上,且一般患者在初始服藥時(shí)癥狀即可明顯減輕,可減少或消除對(duì)工作、學(xué)習(xí)或生活的影響。

4.2 配方顆粒的臨床應(yīng)用 筆者近期以感冒方配方顆粒治療數(shù)十例至發(fā)熱門(mén)診就診的上呼吸道感染患者,發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者就診時(shí)病程雖然較短,不足3 d,但痊愈時(shí)間卻多為2 d,痊愈時(shí)間較中藥湯劑延長(zhǎng)?？紤]出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因,一方面是相對(duì)于北方,南方氣候溫暖濕潤(rùn),利于病原微生物的生存繁殖,故病勢(shì)相對(duì)纏綿;另一方面,可能是因?yàn)橹兴幣浞筋w粒相較于中藥湯劑藥效減弱。筆者同時(shí)發(fā)現(xiàn),以中藥配方顆粒治療、痊愈時(shí)間為1 d的數(shù)例患者,年齡均為14～18歲,分析原因可能是患者雖年滿14周歲,但年齡仍偏小,具有小兒臟氣清靈、易趨康復(fù)的病理特點(diǎn),因此起效較快。

4.3 與其他藥物的療效比較 筆者近期觀察的以感冒方中藥配方顆粒治療的上呼吸道感染患者退熱平均時(shí)間為1 d,痊愈平均時(shí)間為1.63 d,而同期門(mén)急診病情相當(dāng)?shù)囊钥股鼗蚩共《舅庫(kù)o脈滴注治療的患者,退熱平均時(shí)間為1.16 d,痊愈平均時(shí)間為2.67 d。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),中藥和西藥治療急性上呼吸道感染的痊愈時(shí)間基本都≥3 d[9-11],與筆者近期觀察的采用靜脈滴注抗生素或抗病毒藥治療的患者的痊愈時(shí)間相當(dāng)。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),目前常用的中成藥及西藥的非處方感冒藥治療急性上呼吸道感染,治愈率較低,較多患者因無(wú)效或病情加重而需到醫(yī)院就診;多數(shù)患者服藥后癥狀減輕有限,多依靠自身免疫力獲得痊愈,但病程遷延,咳嗽、流涕等癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),影響工作和生活,部分可遷延為慢性支氣管炎。因此,推廣療效顯著且價(jià)格低廉的感冒方,有助于減少抗生素及抗病毒藥的濫用,有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

5 小結(jié)

從三陽(yáng)論治急性上呼吸道感染,是在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上又有一定的創(chuàng)新,辨證簡(jiǎn)便。在這一思路指導(dǎo)下的感冒方療效顯著,且在治愈時(shí)間及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益方面,較西藥及其他中藥具有顯著的優(yōu)勢(shì),可進(jìn)一步深入研究、發(fā)掘并推廣,以期縮短急性上呼吸道感染的病程,減少抗生素及抗病毒藥的濫用,降低治療費(fèi)用,減少對(duì)患者生活的影響。