陳秋實(shí),張金明,陳曉明

(1.江蘇省如東縣中醫(yī)院,江蘇 南通 226400;2.江蘇省如東縣人民醫(yī)院,江蘇 南通 226400)

膏方屬于中醫(yī)傳統(tǒng)劑型之一,是在大型復(fù)方湯劑的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者體質(zhì)、臨床表現(xiàn)而確立不同處方,方中藥物經(jīng)濃煎后加入某些輔料而制成的一種稠厚狀半流質(zhì)或凍狀劑型[1]。中醫(yī)膏方可扶正糾偏,且配方靈活,療效顯著,被廣泛用于亞健康調(diào)理及慢性病防治[2]。長(zhǎng)期以來,由于膏方在制作過程中加入大量蜂蜜、冰糖、飴糖作為收膏的輔料,且藥物多為補(bǔ)益之品,有助濕生痰之嫌,眾多醫(yī)患將膏方視為糖尿病禁忌。

隨著人們生活水平的提高,保健意識(shí)的增強(qiáng),筆者在臨床發(fā)現(xiàn)很多糖尿病患者有使用膏方調(diào)養(yǎng)身體的需求,以期達(dá)到減少并發(fā)癥、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量的目的,而這也契合中醫(yī)治未病的理論。膏方是在中醫(yī)整體觀念及辨證論治原則的指導(dǎo)下,結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治未病的養(yǎng)生觀形成和發(fā)展的,因此膏方在處方時(shí)首先注重整體觀念、辨證論治,然后按患者的不同體質(zhì)特點(diǎn)、癥狀及體征組方用藥[3]。

陳幼清,出身于中醫(yī)世家,江蘇省名中醫(yī),全國(guó)基層名中醫(yī),先后師從全國(guó)著名中醫(yī)朱良春、湯承祖、沙星垣、鄒良才,深得諸位老師真?zhèn)?。陳老提出腎元不足、臟腑柔弱是糖尿病發(fā)病的主要原因,陰虛燥熱為其基本病機(jī),痰、濕、瘀、濁等是其病理產(chǎn)物,若不加以干預(yù),則陰虛及陽,最終陰陽兩虛不可避免。

筆者在整理陳老醫(yī)案時(shí)發(fā)現(xiàn),其治療部分糖尿病患者時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上開立膏方,并結(jié)合患者飲食和運(yùn)動(dòng),均取得較好療效。膏方的收膏輔料摒棄了蜂蜜、冰糖、飴糖等高熱量之品,而使用阿膠、龜甲膠、木糖醇、甜味菊等,既保留了中藥膏方扶正糾偏的作用,又不至于能量太高,使患者血糖水平波動(dòng)。本文分享陳幼清老中醫(yī)應(yīng)用膏方辨治糖尿病的經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

1 病本:臟腑柔弱,腎元不足

《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉?！痹?dú)馐蔷?、血、津液等物質(zhì)代謝和能量代謝的原動(dòng)力,是先天腎精、后天脾氣與能量代謝相互聯(lián)系的紐帶。元?dú)馓撍ズ蜌饣СＪ菍?dǎo)致消渴病及其并發(fā)癥的根本原因[4]。陳老認(rèn)為,2型糖尿病是因先天腎元不足,后天飲食不節(jié),勞逸不均,情志失調(diào),脾胃失養(yǎng),氣血不和,陰陽失衡,臟腑功能失調(diào),不能補(bǔ)充腎元,腎元虧虛所致。

2 病機(jī):陰虛燥熱,陰損及陽

陳老認(rèn)為,腎元不足、臟腑功能衰弱導(dǎo)致氣滯,痰凝、濕濁、血瘀等病理產(chǎn)物則進(jìn)一步加重臟腑功能失調(diào),甚至衰竭,進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及諸多臨床變證、并發(fā)癥的發(fā)生。痰凝、濕濁、血瘀均可影響氣機(jī)運(yùn)行而致氣滯,郁而化火,消灼津液,臟腑失養(yǎng),津液生化乏源,故陰虛燥熱為本病基本病機(jī)。正如《金匱要略·消渴小便利病脈證并治》所云:“寸口脈浮而遲,浮即為虛,遲即為勞;虛則衛(wèi)氣不足,勞則營(yíng)氣竭?！碧悄虿俦咎摌?biāo)實(shí)之證,以陰虛為本,以燥熱為標(biāo),患者可見多飲、多食、多尿的“三消”癥狀,日久陰損及陽,部分患者可見腰酸膝冷、四肢不溫等陽虛之證。究其根本,仍在于臟腑之氣不足,“久病及腎”,故腎元不足乃是根本。其病理分型不外乎肺腎陰虛和脾腎陽虛兩類,其中以肺腎陰虛更為常見。

3 治法:重辨證論治,標(biāo)本緩急

歷代醫(yī)家治療糖尿病均從“三消”論治。陳老認(rèn)為,在此基礎(chǔ)上固護(hù)腎之元?dú)庵陵P(guān)重要,從提振肺、脾、腎三臟功能入手,資養(yǎng)腎元,兼顧氣滯、痰凝、濕濁、血瘀等兼證的治療,可達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽、暢通氣血、阻斷或延遲糖尿病進(jìn)程的目的。陳老根據(jù)患者具體病情,先予中藥湯劑試方,盡量解除患者實(shí)邪癥狀,以治其標(biāo),然后標(biāo)本兼治,從提振元?dú)狻⒔∑⒁娣巍f(xié)調(diào)陰陽入手,根據(jù)肺腎陰虛證和脾腎陽虛證分別給予自擬消渴1號(hào)、消渴2號(hào)膏方。消渴1號(hào)膏方由太子參、黃精、絞股藍(lán)、天花粉、葛根、北沙參、麥冬、玄參、天冬、茯苓、百合、牡丹皮、澤瀉、知母、生地黃、熟地黃、酒萸肉、丹參、石斛、山藥、陳皮、炒谷芽、炒麥芽、炒雞內(nèi)金、阿膠、龜甲膠等組成。消渴2號(hào)膏方由黨參、黃芪、肉蓯蓉、杜仲、肉桂、白術(shù)、茯苓、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、丹參、桑螵蛸、淫羊藿、仙茅、陳皮、黃精、炒雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、鹿角膠、阿膠等組成。氣滯者加柴胡、枳殼,痰凝者加法半夏、浙貝母、陳皮,濕濁者加蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓,瘀血者加三七、雞血藤、紅花,入絡(luò)者加全蝎、蜈蚣。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患者,男,68歲,2021年12月15日因“多尿多飲1年余,乏力失眠1周”就診?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.2 mmol/L,未予重視。近1年出現(xiàn)多飲、多尿,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病,予瑞格列奈0.5 mg,每日3次,餐前半小時(shí)口服,血糖控制為8.0 mmol/L左右。1周前患者感體倦乏力,夜寐不寧,腰酸膝軟,今來就診。刻下癥:患者形體消瘦,夜寐不寧,口苦,口干,腰酸乏力,氣短懶言,夜間盜汗,雙下肢麻木,小便量多,大便干結(jié),舌淡,邊尖紅有紫氣,苔薄白而干,脈弦細(xì)數(shù)。體格檢查:血壓132/82 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率82次/分,體溫36.2℃,形體消瘦,面色正常,精神尚可,心肺未見異常,腹部檢查未見異常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性,雙下肢不水腫?；颊?0余年前因結(jié)腸癌行手術(shù)治療,否認(rèn)高血壓病、冠心病病史。查空腹血糖8.4 mmol/L,糖化血紅蛋白8.0%;尿常規(guī)結(jié)果顯示,尿蛋白(+);血常規(guī)結(jié)果顯示,肝腎功能、甲狀腺功能等正常;肝膽脾胰雙腎B超提示,膽囊壁增厚,余未見明顯異常。西醫(yī)診斷:2型糖尿病。四診合參,中醫(yī)診斷:消渴病(肺腎陰虛),屬虛實(shí)夾雜,病機(jī)為肺腎陰虛、虛熱內(nèi)擾、氣滯血瘀。治療予養(yǎng)陰清熱,寧心安神,理氣活血。方藥組成:太子參、麥冬、玄參、生地黃各12 g,五味子、酸棗仁、地骨皮、丹參、柴胡、炒白芍各9 g,黃芩片6 g,炙甘草5 g,7劑。顆粒劑,早晚各1包。瑞格列奈口服同前。1周后復(fù)診:患者夜寐正常,無明顯口干、口苦,舌紅,苔薄白,脈沉細(xì)。標(biāo)證已緩,繼則著重從本治之。治宜益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò),方選消渴一號(hào)膏方加減。組成:太子參、黃精、絞股藍(lán)、天花粉、葛根、麥冬、生地黃各150 g,玄參、天冬、丹參、石斛、山藥、雞血藤各120 g,黃芩片、酒萸肉各30 g,知母、熟地黃、澤瀉、百合、茯神各100 g,陳皮60 g,炒谷芽、炒麥芽、麩炒枳殼各80 g,蜈蚣30 g等,以阿膠、龜甲膠、木糖醇各150 g收膏。膏方煉膏,制成60包,早晚各1包,瑞格列奈口服同前,并囑患者控制飲食,適當(dāng)鍛煉。1個(gè)月后復(fù)診:患者多尿、多飲好轉(zhuǎn),無明顯體倦乏力,二便如常,舌淡紅,苔薄白,脈濡細(xì)數(shù),復(fù)查空腹血糖5.8 mmol/L,尿常規(guī)正常。繼服上述膏方1個(gè)月后,各項(xiàng)指標(biāo)正常,余無明顯不適。

按語:患者有結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)史,長(zhǎng)期從事個(gè)體工商業(yè),飲食不規(guī)律,且攝入飲食過多,辛勞憂思?！八紓ⅰ薄翱謧I”,腎元不足,肺、脾、腎三臟虛弱,脾虛津不能上承,則肺陰不足而口干;脾虛不能主肌肉則乏力,動(dòng)則汗出;腰酸、脈沉細(xì)數(shù)為腎陰不足所致;下肢麻木,舌有紫氣,是瘀血入絡(luò)之證;夜寐不寧,夜間盜汗,為虛熱內(nèi)擾之象;口苦、脈弦為氣滯之證。治療時(shí)先予天王補(bǔ)心丹合小柴胡湯以養(yǎng)陰清熱、寧心安神、理氣活血通絡(luò)。方中太子參、麥冬、玄參、五味子、酸棗仁等養(yǎng)陰寧心安神,柴胡、炒白芍、黃芩、生地黃、地骨皮疏肝理氣、清虛熱,丹參活血通絡(luò),炙甘草調(diào)和諸藥。服藥1周后,患者虛熱內(nèi)擾、氣滯血瘀諸癥明顯緩解,故復(fù)診時(shí)以消渴1號(hào)膏方治之。方中太子參、黃精、山藥、陳皮、炒麥芽、炒谷芽、麩炒枳殼、澤瀉健脾助運(yùn)以助肺,有“培土生金”之意,肺、脾強(qiáng)則腎元充。絞股藍(lán)配太子參益氣健脾、清熱生津,研究發(fā)現(xiàn),絞股藍(lán)有增強(qiáng)免疫功能、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[5-6]。酒萸肉、熟地黃、龜甲膠等益腎填精,麥冬、玄參、天冬、天花粉、葛根、石斛、生地黃等養(yǎng)肺生津,黃芩、知母清肺胃熱,丹參、雞血藤、蜈蚣等活血通絡(luò),百合、茯神寧心安神。阿膠益腎固精,與龜甲膠同為收膏之品,補(bǔ)腎填精益髓功效頗佳,且動(dòng)物膠類含有氨基酸、肽類、膠原蛋白等物質(zhì),營(yíng)養(yǎng)豐富。諸藥合用,共奏益腎健脾、養(yǎng)肺生津、活血通絡(luò)之功。

4.2 病案2 患者,男,76歲,2022年1月12日因“腹瀉反復(fù)發(fā)作1年,加重5 d”就診。患者有糖尿病病史20余年,性情暴躁,長(zhǎng)期飲食控制不佳,服用格列美脲片,每次2 mg,每日1次,血糖控制為9.0 mmol/L左右;有高血壓病病史20年,服用厄貝沙坦,每次75 mg,每日1次,血壓控制平穩(wěn);有慢性支氣管炎病史,外感后易誘發(fā)咳嗽、氣急。近1年來患者腹瀉反復(fù)發(fā)作,半個(gè)月前于本院行纖維結(jié)腸鏡檢查,結(jié)果提示未見明顯異常;胸部CT平掃提示肺氣腫,慢性支氣管炎改變?？淘\:腹瀉,晨起即瀉,每日4～5次,瀉下物為稀便,無赤白黏凍,腹部冷痛,得溫痛減,畏寒肢冷,雙足麻木、冷痛,口渴喜熱飲,小便清長(zhǎng),夜尿頻,舌淡胖發(fā)紫,邊有齒痕,苔白膩,脈濡細(xì)。體格檢查:血壓140/92 mm Hg,心率72次/分,體溫36.2℃,形體偏胖,面色白,精神尚可,心律齊,兩肺呼吸音粗,未聞及明顯啰音,腹軟,肝脾肋下未及,臍周壓痛明顯,膽囊區(qū)無明顯壓痛,麥克伯尼點(diǎn)無壓痛,神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)陰性,雙下肢不水腫。查大便常規(guī)示:正常,潛血陰性?？崭寡?.6 mmol/L,糖化血紅蛋白8.1 mmol/L;尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能均正常。西醫(yī)診斷:腸功能紊亂,2型糖尿病。四診合參,中醫(yī)診斷:腹瀉(脾腎陽虛,濕濁內(nèi)阻);消渴(脾腎陽虛)?；颊卟∥辉谄ⅰ⒛I,病性屬虛實(shí)夾雜,病機(jī)為脾、腎陽虛,濕濁內(nèi)阻。治療先予健脾溫腎、化濕泄?jié)帷７剿幗M成:黨參片、茯苓15 g,黃芪、麩炒白術(shù)、澤瀉各12 g,吳茱萸、炮姜、制附子、桔梗、木香各6 g,陳皮9 g,砂仁3 g,炙甘草5 g。7劑,顆粒劑,早晚各1包,余西藥口服同前。1周后復(fù)診:患者腹瀉已止,大便成形,日行1次,畏寒肢冷稍好轉(zhuǎn),雙足麻木、冷痛,口渴、喜熱飲,小便清長(zhǎng),夜尿頻,舌淡胖發(fā)紫,邊有齒痕,苔薄白,脈濡細(xì)?；颊叽藭r(shí)濕濁已解,應(yīng)從提振元?dú)?、健脾益肺治?方選消渴2號(hào)膏方加減。方藥組成:黨參片、煅龍骨各200 g,黃芪、白扁豆、蓮子、杜仲、白術(shù)、山藥各150 g,薏苡仁120 g,砂仁、丹參、桑螵蛸、淫羊藿、仙茅、陳皮各60 g,干姜、炒雞內(nèi)金各50 g,肉桂、全蝎各20 g,茯苓、山萸肉、炒谷芽、炒麥芽各80 g,熟地黃、黃精各100 g,澤瀉40 g,以阿膠、鹿角膠、木糖醇各150 g收膏。膏方煉膏,早晚各1匙。1個(gè)月后復(fù)診:患者無明顯畏寒,雙足麻木、冷痛好轉(zhuǎn),口不渴,小便正常,夜尿頻,舌淡胖發(fā)紫,苔薄白,脈沉細(xì)?？崭寡?.8 mmol/L,效不更方。繼服1個(gè)月后,患者無明顯不適,各項(xiàng)理化指標(biāo)正常,諸癥好轉(zhuǎn),囑患者適寒溫、慎飲食。

按語:患者年老體弱,平素飲食不節(jié),嗜食肥甘厚膩,性情暴躁,切合《素問·奇病論》所述:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！庇帧鹅`樞·五變》言:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪鳌D(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉。”可見,不良的飲食、生活習(xí)慣及性格暴逆均與糖尿病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。本案患者年齡較大,病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期腹瀉,慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作,均與肺、脾、腎三臟功能減弱有關(guān)?；颊咴谔悄虿〕跗谝钥诳省⑹秤哼M(jìn)等陰虛燥熱表現(xiàn)為主,加之患者飲食不節(jié),損及脾陽,性情暴躁,“怒傷肝”“乙癸同源”,傷及腎陰,陰損及陽,累及腎陽。肺屬金,腎屬水,金水相生,慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作,肺金受損,腎水亦虧。故患者初診時(shí)以脾腎陽虛為本,見腹部冷痛,得溫痛減,畏寒肢冷,口渴、喜熱飲,小便清長(zhǎng),夜尿頻,舌淡胖邊有齒痕;以濁瘀內(nèi)阻為標(biāo),見腹瀉,瀉下物為稀便,無赤白黏凍,舌紫,雙足麻木、冷痛,脈濡細(xì)。陳老治療時(shí)先予附子理中丸加減,方中黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉等健脾泄?jié)?黃芪、吳茱萸、炮姜、制附子溫陽助運(yùn);陳皮、木香、砂仁行氣化濕;桔梗歸肺經(jīng),主升,現(xiàn)代研究認(rèn)為桔梗有降血脂、血糖等作用[7];炙甘草調(diào)和諸藥。1周后復(fù)診,患者濕濁已解,故予消渴2號(hào)膏方加減,以提振元?dú)?、健脾益肺。方中黨參、黃芪、白扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁等健脾益氣,以資腎元;熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、干姜、杜仲、肉桂、淫羊藿、仙茅溫脾腎助陽;丹參、全蝎活血通絡(luò);白術(shù)、茯苓健脾泄?jié)?黃精、陳皮、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金健脾助運(yùn);桑螵蛸、煅龍骨補(bǔ)腎固精;阿膠、鹿角膠為收膏之品,且營(yíng)養(yǎng)豐富。

5 小結(jié)

近年人們生活水平提高,能量攝入長(zhǎng)期過多,再加生活不規(guī)律,工作壓力大,導(dǎo)致氣血失調(diào),陰陽失衡。膏方可扶正糾偏卻病,平衡陰陽,《素問·生氣通天論》云“陰平陽秘,精神乃治”,因此膏方適合糖尿病等慢性疾病的長(zhǎng)期調(diào)治。陳老將糖尿病患者分為肺腎陰虛證和脾腎陽虛證兩個(gè)證型,根據(jù)氣滯、痰凝、濕濁、血瘀等兼證進(jìn)行辨證論治,更契合患者體質(zhì),扶正祛邪而不傷正。膏方中加入木糖醇、甜菊糖等賦形劑,以糾正口味,使患者易于接受;阿膠、龜甲膠、鱉甲膠等血肉有情之品,具有補(bǔ)腎填精益髓之效,所含的氨基酸、肽類、膠原蛋白等物質(zhì),可為長(zhǎng)期嚴(yán)格控制飲食導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的糖尿病患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),達(dá)到扶正補(bǔ)虛的目的[7]。