李杰斌,靳 鋒,王麗軍,王郁艷

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

隱匿性腎炎是慢性腎小球腎炎的類型之一,本病發(fā)病隱匿,患者大多無顯著臨床癥狀,多表現(xiàn)為無癥狀的血尿、無癥狀的蛋白尿或兩者均有,其中無癥狀的蛋白尿較為常見。蛋白尿不僅是腎臟受損的重要指標,更是加重病情及影響病程進展的危險因子[1]。隱匿性腎炎蛋白尿的發(fā)病機制為機體感染后形成的免疫復合物損傷腎小球基底膜,進而導致腎小球分子屏障及電荷屏障受損,使蛋白質(zhì)通透性增加,蛋白質(zhì)濾出過多,超過腎小管的重吸收能力,然后隨尿液流出,形成蛋白尿?，F(xiàn)代研究表明,隱匿性腎炎蛋白尿患者隨著機體免疫功能的下降,甚至會出現(xiàn)腎功能衰竭,嚴重威脅其生命健康[2-3]。西醫(yī)治療本病大多選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或使用激素及免疫抑制劑,但難以長效控制病情且不良反應較多,而中醫(yī)藥治療腎性蛋白尿臨床療效顯著且毒副作用小[4-5]。

靳鋒,主任醫(yī)師,甘肅中醫(yī)藥大學教授,甘肅省名中醫(yī),甘肅省中醫(yī)院腎病科主任,臨證30余載,熟讀中醫(yī)經(jīng)典,取各家學術之長,對隱匿性腎炎蛋白尿的診療有獨特理解。筆者有幸跟診侍診,現(xiàn)將其診療隱匿性腎炎蛋白尿經(jīng)驗略述一二,以饗同道。

1 研病因,究病機

靳鋒教授診療隱匿性腎炎蛋白尿時強調(diào)精研病因,細究病機。隱匿性腎炎蛋白尿的病因繁雜,包括六淫邪氣、起居不時、飲食不節(jié)、稟賦不足等。六淫邪氣皆可傷肺致精微下泄,但靳鋒教授認為六淫之中以風邪為著,正如《臨證指南醫(yī)案》所言:“病之因乎風而起者自多也?！比麸L邪侵襲肺衛(wèi),則衛(wèi)表難固,宣降失職,皮毛失于宣發(fā),膀胱失于氣化,精微物質(zhì)不散周身反而下泄。此外靳鋒教授強調(diào)起居不適、飲食不節(jié)亦可導致本病的發(fā)生,起居失常及飲食失節(jié)則內(nèi)生痰濕,濕困脾陽,氣機不暢,升清降濁失序,則精微下泄,正如《景岳全書》所謂:“若飲食失節(jié),起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化?！薄端氖バ脑础趥饩硭摹吩?“病于陽虛者,盡人皆是也?！彪[匿性腎炎患者以中老年患者多見,中老年人稟賦不盈,腎陽本虛,故化氣乏源,腎氣不足則封藏失職,精微物質(zhì)失于固攝隨尿而下。靳鋒教授認為“蛋白”當屬精微物質(zhì),由脾胃運化所得,經(jīng)心肺輸布周身,腎以封藏,正如《素問·經(jīng)脈別論》所云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！币虼私h教授認為本病的發(fā)生與肺、脾、腎密切相關,臨證當需從肺、脾、腎進行論治。

2 依病機,立其法

2.1 溫宣祛風,從肺論治 《醫(yī)宗必讀》有言:“肺葉白瑩,謂之華蓋,以覆諸臟……司清濁之運化。”若肺失其職,則清濁運化失常。肺為華蓋,為嬌臟,靳鋒教授認為“嬌”則易襲易損,而風為百病之長,風邪侵襲先以犯肺,邪氣擾肺則肺氣宣降失常,清者當升不升,濁者當降不降,則精微隨尿下漏發(fā)為濁。風邪又具開泄輕揚、易襲陽位的特點,而足少陰腎經(jīng)入肺中,循喉嚨,風邪可循絡入腎,傷及腎氣,致腎失封藏,精微隨尿而下。靳鋒教授強調(diào)“因地治之”,認為西北地區(qū)風大,較他地風邪偏盛,故治療首當祛風逐邪,藥物多選用防風、荊芥、白芷等。肺、腎在五行中屬母子關系,肺屬金為母,腎屬水為子,金水互資互用。靳鋒教授認為隱匿性腎炎病程冗長,母病及子,導致腎失封藏,精微不固以下泄,而西北地寒,陽氣本衰,故選辛溫之品以宣散肺氣,多用蜜麻黃、桂枝、細辛等,并強調(diào)陽氣不可傷,臨證用藥量宜微,忌一味溫宣,若溫宣過甚,則汗出淋漓,腠理失密,邪氣入里更甚而加重病情。

2.2 暖土逐濕,從脾論治 《慎齋遺書·辨證施治》曰:“諸病不愈,必尋到脾胃之中方無一失……萬物從土而生,亦從土而歸。”靳鋒教授認為,脾為濕土,脾虛則內(nèi)生濕濁,而西北居民多偏嗜酒肉之品以祛寒外出,加之現(xiàn)代快節(jié)奏的生活,難以起居有常,久則損傷脾胃,脾虛而內(nèi)生痰濕,濕邪困遏脾陽導致氣機不暢,升清降濁失序,精微為之下泄發(fā)為尿濁。靳鋒教授強調(diào)痰濕作為病理因素,又可與他邪相互搏結,阻滯氣機,傷及正氣,加重病情,故需祛濕健脾,藥物多選用藿香、佩蘭、蒼術、白術等。脾、腎在生理上相互配合,病理上亦相互影響?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗诽岢觥捌⑽钢畾饧葌?而元氣亦不能充”,基于隱匿性腎炎病情纏綿、病程冗長的特點,靳鋒教授認為久病則脾氣衰敗,水谷精微運化不能,難以下注腎脈以滋養(yǎng)腎精,導致腎精匱乏,腎陽不滿,無以蒸騰氣化,故精微分清降濁不能而外泄。靳鋒教授注重“陽以化氣”,認為補氣首當補陽,多選用干姜、高良姜、小茴香等溫暖脾土。此外,臨證時強調(diào)健脾重在運脾,注重理氣藥的配伍,使中焦氣機調(diào)暢,清升濁降。諸藥相合,以達溫運脾胃之效,脾胃健旺則氣機調(diào)暢,精流常道。

2.3 益火固精,從腎論治 《醫(yī)學心悟·赤白濁》云“濁之因有二種,一由腎虛敗精流注”。故腎虛封藏不能,則精微為之下泄。《素問·上古天真論》載“女子……六七,三陽脈衰于上”“男子……六八,陽氣衰竭于上”。靳鋒教授認為,此病以中老年多見,其腎陽本虛,蒸騰氣化失職,故陰精失于蒸騰,難以化生腎氣,腎氣不足則封藏精微無力,精微下泄隨尿而出。腎主藏精,須得脾胃運化之水谷精微不斷滋養(yǎng),脾運化有序須得命火溫煦,正如《醫(yī)門棒喝·虛損論》所言:“腎元虧損,稟質(zhì)不足者,全賴脾胃生化以滋培……然脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞。”此病患者稟賦不足,命火不盈,故中土難溫,脾失溫煦而運化失序,升清不能,清氣不升反降,隨小便而下發(fā)為尿濁。治以益火固精,多選用沙苑子、補骨脂、芡實、菟絲子、益智仁等。《景岳全書·新方八陣》亦謂:“精脫于下者,宜固其腎。”此外,靳鋒教授強調(diào)補陽不可傷陰,若腎陰耗傷則虛火內(nèi)生,擾于腎內(nèi)精室則精微亦為之下注,病情更甚。

3 據(jù)其法,確其方

靳鋒教授通過對隱匿性腎炎蛋白尿病因病機及治則的反復考究,自擬溫陽消白方,由炙黃芪、鹽益智仁、防風、干姜、麩炒白術、烏藥、川芎、當歸、肉桂等組成。該方以性微溫之黃芪為君藥,《藥性賦》謂黃芪有“溫肉分而實腠理、益元氣而補三焦”之效,故選其以健脾益衛(wèi)、溫補腎陽,研究發(fā)現(xiàn),黃芪運用于腎病的治療效果顯著,尤善于降低尿蛋白水平[6]。性溫之益智仁暖脾土、溫下元,性微溫之防風散風邪、實衛(wèi)氣,辛熱之干姜溫中焦、助運化,三藥相合以增君藥之功,為臣藥。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),慢性腎臟病的發(fā)生與氧化應激密切相關[7],而益智仁、防風、干姜均有抗氧化作用,從而保護腎臟[8-10]。佐藥為白術、烏藥、川芎、當歸,白術一可健脾燥濕、運化水濕,二可與黃芪、防風相合,取玉屏風散之意以固護肺衛(wèi);烏藥上可入肺疏氣機,中可走脾行氣散寒,下可達腎溫腎縮精;氣為血帥,氣行則血行,《金匱要略》又謂“血不利則為水”,故佐以“血中氣藥”之川芎、“血中要藥”之當歸,二藥合用,以活血養(yǎng)血、補虛祛濕。以上四藥相伍,以達暢全身之氣機、補而不滯之效。肉桂性辛味甘,長于溫命門、補中氣,可引藥入經(jīng),為使藥。以上諸藥相伍體現(xiàn)了靳鋒教授臨床用藥以“溫”為要、宣暢氣機、治病求本的思想。

4 病案舉隅

患者,男,55歲,2022年1月6日初診。主訴:尿檢異常1年余,加重1周。患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白(++),未予重視,1周前不慎感寒后發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多,遂于我科門診就診。刻下癥:患者神清,精神尚可,咳嗽、咳痰,腰部酸困,雙下肢困重怕冷,偶有乏力,食納一般,夜寐尚可,泡沫尿,大便調(diào),舌淡,苔白厚,邊有齒痕,舌體胖,脈沉細。尿常規(guī)提示尿蛋白(++),既往無基礎病,查體未見明顯異常。西醫(yī)診斷:隱匿性腎炎。中醫(yī)診斷:尿濁(脾腎陽虛、肺氣失宣)。治宜溫腎暖脾,宣肺祛風,兼以祛濕,選用自擬方溫陽消白方加減。方藥組成:炙黃芪、干姜各30 g,麩炒芡實、鹽益智仁、防風、蜜紫菀、茯苓各10 g,蜜麻黃5 g,麩炒白術、麩炒蒼術、當歸各15 g,烏藥、川芎各20 g,肉桂9 g,14劑。西醫(yī)治療予以氯沙坦鉀片口服,每次50 mg,每日1次,囑患者在服藥期間低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,禁食豆制品及堅果,禁食生冷、海鮮及辛辣之品,勿過度勞累及起居失常。2022年1月20日二診:患者咳嗽、咳痰明顯減輕,雙下肢困重更甚,仍感怕冷,食納不佳,夜寐尚可,泡沫尿較少,大便偶溏,舌淡胖,邊有齒痕,苔薄膩,脈滑。于我院復查尿常規(guī)提示尿蛋白(++),故對上方進行調(diào)整,去麻黃、紫菀、當歸,加藿香、佩蘭各10 g,小茴香、菟絲子各20 g,30劑,用藥注意事項不變。西醫(yī)治療方案同前。2022年2月21日三診:患者雙下肢困重、怕冷明顯減輕,乏力,食納可,偶見泡沫尿,大便調(diào),舌淡,苔薄白,脈沉。尿常規(guī)提示尿蛋白(±),重新調(diào)整處方鞏固治療。方藥組成:炙黃芪30 g,鹽益智仁、防風、干姜各10 g,黨參片、補骨脂、烏藥、川芎各20 g,麩炒白術15 g,肉桂9 g?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn),暫停氯沙坦鉀片治療。上方調(diào)治半年后復查尿常規(guī)提示尿蛋白(-),無其他特殊不適,囑患者勿過度勞累及起居失常,患者定期于我科門診復查,病情控制頗優(yōu)。

按語:此案患者先天腎陽不足,加之久病損傷腎氣,腎氣匱乏則封藏精微無力,可見泡沫尿;腎陽不足則溫煦濡養(yǎng)無源,可見腰部酸困,雙下肢怕冷;風寒之邪侵襲肺臟故見咳嗽、咳痰;肺受邪擾,腠理失密,衛(wèi)氣不固,宣降清濁失常,故病情加重,可見尿中泡沫增多。治宜宣風固衛(wèi),暖土益火。方中炙黃芪補益脾肺、溫補腎陽,麩炒芡實、鹽益智仁相伍以溫腎固精,防風、蜜麻黃、蜜紫菀三藥相合以宣肺祛風止咳,重用干姜以溫中散濕,佐以麩炒白術、麩炒蒼術、茯苓祛濕健脾,烏藥、川芎、當歸行氣活血、暢達氣機,肉桂引藥達經(jīng)。二診時正值春節(jié)前后,患者飲食不節(jié),偏嗜酒肉之品,內(nèi)生痰濕,脾主肌肉,脾受濕困,可見雙下肢困重更甚;脾主運化,濕邪阻遏脾陽,可見食納不佳,大便偶溏;濕困脾陽,則氣機不暢,當升不升,當降不降,精微下泄小便,故尿常規(guī)提示尿蛋白(++)。風寒之邪已祛,然濕邪內(nèi)生,治宜除濕健脾、固衛(wèi)暖腎,故去麻黃、紫菀、當歸,加藿香、佩蘭以化濕邪、助運化,加小茴香以溫中焦、助升清,加菟絲子以溫下元、暖中土。三診時患者雙下肢困重、怕冷明顯減輕,尿蛋白(±),癥狀改善明顯,邪祛大半,慮患者陽氣漸復,故干姜減量佐以扶陽,腎氣漸充,精微得以固攝,故二診方去芡實、菟絲子,中焦得暖則運化有序,痰濕漸消,故去助溫之小茴香,除濕之茯苓、蒼術,患者食納可,思其脾氣來復,不受濕困,故去醒脾化濕之藿香、佩蘭,患者氣血充而不盈,故加黨參、補骨脂以培元扶正,防止疾病再發(fā)。

5 小結

隱匿性腎小球腎炎為慢性腎炎的類型之一,具有發(fā)病隱匿且病程冗長的特點,病程日久,嚴重影響腎功能。蛋白尿是隱匿性腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn),亦是病情進展及預后的重要指標,因此有效控制蛋白尿是本病治療的重中之重。靳鋒教授結合多年臨證經(jīng)驗,四診合參,認為本病病位在肺、脾、腎三臟,在肺為宣降失常,在脾為運化失司,在腎為封藏失職,三者相互影響,導致精微下泄,故以溫宣祛風、暖土逐濕、益火固精之法治療本病,治療時強調(diào)“因地制宜”,并固護陽氣,調(diào)暢氣血。靳鋒教授強調(diào)遣方用藥時需辨證論治,隨癥加減,標本兼治,以求邪祛正安疾愈。