劉凱順

手術(shù)方案在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應用進展

劉凱順

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

IFF（老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折）在臨床上較為常見，尤其是年齡較大的患有骨質(zhì)疏松的女性群體，股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅有極高致殘率，同時還擁有較高致死率，對老年患者生命健康產(chǎn)生嚴重影響。通過流行學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上發(fā)病率不斷升高。采用非手術(shù)治療方式，患者治愈時間較長，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，因此以手術(shù)方式為主，可以采用關節(jié)置換和髓外固定等方式。不同治療方法優(yōu)點與缺點有差異，適用病癥類型也有所不同。文章對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法進行分析，綜述如下。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；手術(shù)治療；治療效果

引言

股骨轉(zhuǎn)子間骨折也可以稱為股骨粗隆間骨折，在老年女性群體中容易出現(xiàn)。此疾病可以采用非手術(shù)方法治療的，但是需要長時間臥床，患者養(yǎng)病階段出現(xiàn)并發(fā)癥概率較高，嚴重情況下會影響患者生命健康[1]。采用手術(shù)治療方式，治療效果顯著，患者可以實施功能訓練，減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡概率。

1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型

轉(zhuǎn)子骨折分類系統(tǒng)較為實用和方便，主要是由于其能夠?qū)⒎€(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折進行區(qū)分。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不穩(wěn)定性骨折特點為外側(cè)壁骨折、頸基部骨折、反粗隆間骨折、多個骨折塊；穩(wěn)定性骨折特點為患者后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)發(fā)生一處骨折[2]。我國醫(yī)學界不斷研究中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于關節(jié)囊外骨折，分類方法包含10多種，如Evans分類、ensen分類等。在分類過程中，主要以vans-Jensen為主要分類方式，主要根據(jù)患者復位后骨折端是否穩(wěn)定，以及大小轉(zhuǎn)子能否受累，將其分為5種類型[3]。由于采用上述分類方式，可以促使醫(yī)生清晰地觀察骨折穩(wěn)定情況，在臨床得到充分應用。1973年，Tronzo[4]在Evans分型的基礎上將其進一步細化，其將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為Ⅰ～Ｖ型，Ⅰ型：不完全性骨折，骨折無明顯移位；Ⅱ型：非粉碎性骨折，骨折線累及大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子，伴有或不伴有移位，復位后骨折穩(wěn)定；Ⅲ型：為粉碎性骨折，小轉(zhuǎn)子骨片較大，伴有股骨頸下鳥嘴狀移位，插入髓腔，后側(cè)有骨片爆裂型大轉(zhuǎn)子骨折及骨皮質(zhì)分離，為不穩(wěn)定型骨折；Ⅳ型：轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，有兩個主要骨片分離；骨折不穩(wěn)定；Ｖ型：反轉(zhuǎn)子間骨折，伴或不伴有大轉(zhuǎn)子分離，為不穩(wěn)定性骨折。

2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式

2.1 髓外固定

2.1.1 滑動髖螺釘

滑動髓螺釘手術(shù)治療方式，主要原理為通過利用螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔茫够颊吖钦蹟喽司S持穩(wěn)定，醫(yī)學上包含動力髁螺釘、動力髖螺釘[5]。動力髁螺釘組成不分有側(cè)方鋼板和拉力螺釘，不僅具有動力性加壓作用，同時還擁有靜力加壓作用，兩種壓力雙重作用，可以將股骨頭需要承受的壓力傳授到股骨上段堅實部位，作為治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方式之一[6]。采用DSH（滑動髖螺釘）手術(shù)治療方式，可以治療一型和二型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，治療后優(yōu)良率可以達到90%以上[7]。有學者提出采用DSH手術(shù)治療三型和四型骨折患者時，由于壓力過大，會導致患者釘棒系統(tǒng)疲勞斷裂，患者容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形[8]。如果患者屬于合并股骨外側(cè)皮質(zhì)損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，不應采用DHS（動力髖螺釘）進行手術(shù)治療，會加大手術(shù)失敗風險。DCS具有較高固定能力，主要借助于長拉力螺釘，能夠呈現(xiàn)出三角形狀，因此可以與剪切力對抗，在臨川上被廣泛應用。有學者認為將股骨轉(zhuǎn)子部穩(wěn)定鋼板與DHS結(jié)合治療，對于型號為三型和四型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者有一定治療效果，可以避免DHS治療帶來的不足[9]?；瑒芋y螺釘對于治療你穩(wěn)定性骨折效果顯著，但是在治療粉粹性骨折同時伴有骨質(zhì)疏松患者中，手術(shù)失敗概率較高，容易出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘穿破股骨頭等情況。主要由于老年患者骨質(zhì)脆弱，無法支撐內(nèi)固定。DHS鋼板在負重線外側(cè)，患者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損導致內(nèi)翻應力，螺釘會間患者股骨頭穿破[10]。鋼板交界部位折斷或者遠端骨干由內(nèi)部移動。對于治療骨質(zhì)疏松患者，很多醫(yī)學研究人員采用不同治療方式。部分學者對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行分析，對患者采用骨水泥進行固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨水泥能夠提升螺釘?shù)陌殉至?，患者不會出現(xiàn)骨折異位現(xiàn)象。

2.1.2 經(jīng)皮加壓鋼板治療

PCCP（經(jīng)皮加壓鋼板治療）的前身是DHS，是在DHS基礎上得到完善。組成部分有2枚套筒螺釘與鋼板，具有較高強度，同時還有很多優(yōu)勢，其中包含抗彎曲、抗軸向壓縮、抗扭轉(zhuǎn)等[11]。部分學者認為，采用PCCP固定手術(shù)之后，與DHS固定相比較，患者股骨頸部螺釘切出概率會較低。有資料顯示，PCCP固定方式，患者出血量較少，同時屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者在手術(shù)之后實施功能鍛煉，有利于患者早日康復，可以得到廣泛應用。

2.1.3 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)

LISS（微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)），屬于微創(chuàng)手術(shù)種類之一，采用此種手術(shù)治療，患者出現(xiàn)并發(fā)癥概率較低，對患者造成的創(chuàng)傷較小，有利于患者早日實施功能鍛煉，但是還存在一些不足之處[12]，例如無法大幅度調(diào)整鋼板近端螺釘角度、螺釘會切出股骨頭等缺點。LISS組成部分包含鎖定釘和帶螺紋孔的接骨板，螺紋釘可以與節(jié)骨版相互結(jié)合，不會接觸到患者骨面，對患者骨面不會產(chǎn)生壓力，有利于保護患者骨膜，同時也避免患者血運受到破壞，對于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有顯著效果。

2.1.4 股骨近端解刨鋼板固定

股骨近端解刨鋼板固定方式，包含解刨學、人體生物力學、骨折病理學等學科組成，具有很多優(yōu)勢[13]。其中包含抗扭曲、抗折、抗彎曲等作用，患者在治療后，骨折周圍組織不會出現(xiàn)損傷，骨折愈合時間較短[14]。老年患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，造成股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折時，不宜采用鋼板進行固定，鋼板具有抗彎能力弱，強度較差等特點，患者手術(shù)之后，容易出現(xiàn)松動滑落，嚴重情況下會造成患者髖內(nèi)翻畸形。大部分老年患者存在骨質(zhì)疏松的情況，容易受到高能量損傷，初見轉(zhuǎn)子間骨折，大部分為粉粹性骨折，骨折具有不穩(wěn)定特點，骨折受傷數(shù)量在3塊以上，因此給予老年患者合理固定較為困難。近些年來，都會出現(xiàn)股骨近端解刨鋼板治療方式，能夠?qū)钦鄄课黄鸬焦潭üπ?，同時也可以有容納功效，適用于治療粉碎性骨折。其解刨設計適合在手術(shù)中安裝，骨板與骨面之間不會相互接觸，因此優(yōu)勢顯著。

2.1.5 角度鋼板固定

角度鋼板固定也是治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折手術(shù)方式之一，采用此種手術(shù)方式，會提升力學強度，同時也能夠抵抗旋轉(zhuǎn)能力等優(yōu)勢[15]。但是還有一些不足之處，其中包含對患者組織創(chuàng)傷較大，無法合理調(diào)整角度等缺點?；颊邔儆谛∞D(zhuǎn)子劈裂的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子骨折，可有采用角度鋼板固定，這種固定方式，對患者骨小梁的損傷更大，為患者固定的鋼板，容易出現(xiàn)斷裂和松動狀態(tài)，嚴重情況下患者會出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，影響患者身體健康[16,17]。

2.1.6 采用額頭釘固定方式

在醫(yī)學治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折階段，通常采用額頭釘固定方式，額頭釘包含雷契式額頭釘和麥氏額頭釘，麥氏額頭釘由側(cè)頂板和三翼釘組成，由于頂板較為靈活，可以做到良好復位。但是由于內(nèi)固定強度較低，患者在手術(shù)之后，會出現(xiàn)螺釘松動情形，患者在初期無法身負重力行走；雷契式鵝釘由鋼板和加壓螺釘組成，具有較高固定強度，可以對患者骨折部位起到加壓功效，避免患者出現(xiàn)髖外翻畸形[18,19]。

2.2 髓內(nèi)固定

2.2.1 1INTERTAN髓內(nèi)釘固釘

INTERTAN髓內(nèi)釘固釘是某公司生產(chǎn)的第4代髓內(nèi)釘，從解刨學角度或者從生物學層面進行分析，此種髓內(nèi)釘都能夠滿足手術(shù)要求，具有固定強度高，手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，患者在手術(shù)之后，有利于患者早日康復，同時也避免患者出現(xiàn)并發(fā)癥。因此在臨床上，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中得到廣泛應用[20,21]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)包含Gamma釘，屬于固定內(nèi)器材，被廣泛應用于上世紀末期，具有彎矩小力臂短等特點，可以在應力較小的固定物中使用，直接局部加壓，不會對患者骨折部位產(chǎn)生較大影響。股骨近端髓內(nèi)釘在Gamma釘基礎上設計而成。增加釘體長度，減小釘體直徑，近端由2枚螺釘固定。主釘近端的2枚螺釘與股骨頸平行，促進骨折端部位加壓作用[22,23]。PFN具有細長釘體，近端2枚拉力螺釘較細，拉力螺釘不會對股骨頭主釘和剪切力集中應力，避免術(shù)后螺釘穿出患者股骨干和股骨頭。

2.2.2 伽馬釘固定

伽馬釘組成部分包含彎形短髓內(nèi)釘、端頭頸加壓螺絲釘?shù)?，具有較強抗彎能力，力矩較短，因此可以有效控制釘體斷裂風險，遠端鎖釘能夠抵抗短縮，同時也能夠抵抗旋轉(zhuǎn)能力，對于治療粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有重要意義，釘頭對外側(cè)切割現(xiàn)象也可以避免或者減少。伽馬釘固定方式，雖然手術(shù)簡單，患者手術(shù)過程中出血量較少，不會對患者組織造成損傷，同時患者并發(fā)癥發(fā)生率也得到降低[24,25]。但是還存在一些風險，如果伽馬釘外翻角度過大，無法與股骨近端解刨結(jié)構(gòu)相互符合，或者釘尾部過于粗，患者手術(shù)后，容易出現(xiàn)骨折區(qū)域塌陷、釘尾部附近股骨干骨折等并發(fā)癥，對患者疾病愈合產(chǎn)生不利影響。相關研究人員提出，采用生物力學研究伽馬釘，發(fā)現(xiàn)對于治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有重要價值?；颊叽筠D(zhuǎn)子部位骨質(zhì)粉碎之后，不會出現(xiàn)無支撐點現(xiàn)象。

2.2.3 股骨近端髓內(nèi)釘固定

PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）的前身為伽馬釘，不僅提升骨折斷部位的抗旋轉(zhuǎn)能力、抗壓能力、抗拉能力，同時也可以減少對骨折部位的應力和切出力集中，預防患者出現(xiàn)拉力螺釘切出股骨頭等并發(fā)癥；但是如果拉力螺釘無法與肌肉牽拉作用相互抗衡，導致拉力螺釘不斷向外側(cè)遷移，患者會出現(xiàn)Z效應。患者初夏股骨轉(zhuǎn)子下骨骨折，如果斜形骨折線超過8厘米，則不能使用此種釘類固定。

2.2.4 股骨近端防髓內(nèi)釘

股骨近端防髓內(nèi)釘英文縮寫為PFNA，PFNA組成部分包含主釘、遠端鎖定釘、螺旋刀片、鎖緊螺帽。主釘為空心設計，只需要一小切口即可，導針進入到髓腔之后，就能夠置入進去；外偏角為6度，可以從大轉(zhuǎn)子頂端置人髓腔；凹槽與尖端設計較長，手術(shù)過程可以被簡化，避免由于局部應力集中，導致釘體出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象[26,27]。PFNA遠端僅僅出現(xiàn)一個鎖定孔，可以選擇動態(tài)和靜態(tài)不同方式，同時也能夠選擇斜行或者垂直置入鎖釘，在多種類型轉(zhuǎn)子骨折中都得到充分應用。有學者提出，采用PFNA旋轉(zhuǎn)刀片技術(shù)，具有很多優(yōu)勢，在手術(shù)過程中將螺旋刀片置入的同時，會壓緊松質(zhì)骨，可以提升骨質(zhì)與螺釘?shù)慕佑|面積，對于治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子與骨質(zhì)疏松性骨折患者有重要意義和作用。

2.3 外固定架固定

外固定架包含雙螺旋加壓釘柱角外固定架、單側(cè)外固定架、雙頭加壓固定架等。外固定架進行固定，對患者造成創(chuàng)傷較少，患者手術(shù)時間較短，并發(fā)發(fā)生率較小，同時不需要實施二次手術(shù)，就能夠?qū)⒐潭ㄎ锶〕觯m然有很多優(yōu)勢，但是也存在不足之處，其中包含患者臥床時間較長，不能在短時間內(nèi)負重，同時固定強度較弱等缺點。由于上述因素，患者容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，外固定架固定僅僅適用于一型與二型股股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

2.4 人工股骨頭置換

采用人工股骨頭置換，在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頭壞死等方面發(fā)揮重要作用，老年出現(xiàn)不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可以采用此種方式治療，具有住院時間短暫，治療效果良好、康復時間短、可以功能鍛煉等優(yōu)勢，避免患者養(yǎng)病期間出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形[28,29]。但是手術(shù)具有較大風險，對患者造成較大組織創(chuàng)傷，長時間觀察效果不佳，因此在臨床上需嚴格掌握其適用癥狀。有學者提出，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者壽命超過10年，同時身體對手術(shù)有耐受能力，可以采用人工股骨頭置換方式治療。在治療各種髖關節(jié)疾病中，通常采用人工假體置換方式，包含類風濕性關節(jié)炎和股骨頭壞死等疾病。關于人工關節(jié)置換手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在國外有很多報道。老年患者骨質(zhì)疏松，或者出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間粉粹性骨折，都可以采用人工假體置換方式治療，可以使患者患肢功能得到恢復，同時也可以減少患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、以及長期臥床導致肺炎等并發(fā)癥。使用人工假體治療，患者年齡要在70歲以上，同時患者存在骨質(zhì)疏松等特點。在治療階段出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，大部分情況存在于轉(zhuǎn)子間骨折缺損和骨質(zhì)疏松，采用普通假體治療，無法克服存在的不足[30,31]。

3 改進器械

3.1 預涂羥基磷灰石

預涂羥基磷灰石英文縮寫為HA，此種器械能夠與生物高度相溶，具有較強骨誘導能力，在螺釘表面預涂，可以使螺釘形成微孔，固定強度升高。有研究分析，在治療骨質(zhì)疏松患者中，將普通DHS螺釘固定和有HA的DHS螺釘固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用后者安全性更高，同時患者術(shù)后頸干角丟失現(xiàn)象降低，螺釘穿出股骨頭發(fā)生概率也有所降低，患者手術(shù)后功能更高。通過上述分析可以了解，預涂HA可以提升治療效果，對患者疾病康復有價值。

3.2 股骨側(cè)方轉(zhuǎn)子支撐鋼板

鋼板與滑動加壓釘系統(tǒng)相互合作，使用DHS和螺釘將鋼板遠端固定處理。使用放旋螺釘將鋼板固定在股骨頸或者股骨頭，提升骨折穩(wěn)定性，避免由于骨折牙髓階段，導致患者出現(xiàn)軸向異位，患者手術(shù)后出現(xiàn)肢體縮短等概率會逐漸降低，對患者預后產(chǎn)生有利影響。

3.3 Talons鋼板

Talons鋼板的前身是DHS改進而來的，寬螺紋釘末端有兩組倒鉤，倒鉤使對立的，并且能夠伸縮，如果股骨頭中有拉力螺釘進入，能夠伸縮的倒鉤可以與骨質(zhì)相互咬合，促使股骨頭與螺釘之間把持力提升。醫(yī)護人員實施手術(shù)階段，關鍵性內(nèi)容為將拉力釘大在股骨頸軸線下方。

3.4 Medoff鋼板

Medoff鋼板英文縮寫為MSP，其前身為DHS，根據(jù)DSH進行改善，側(cè)方干板改進允許軸向加壓，通過股骨干預股骨頸之間雙向加壓，可以將不穩(wěn)定骨折轉(zhuǎn)變?yōu)槲炊顟B(tài)，對于骨折愈合有促進作用。動力學研究顯示，轉(zhuǎn)子下骨折和不穩(wěn)定型骨折，都可以采用MSP進行固定，與DHS相比較，固定模式較好。但是其存在不足之處，強度不高，是DHS的二分之一。

3.5 經(jīng)皮壓縮鋼板

經(jīng)皮壓縮鋼板英文縮寫為PCCP，由1個帶3個側(cè)孔、2個拉力螺釘組成，能夠通過切口較小的骨折。有研究分析PCCP固定，具有較強的抗穩(wěn)定性和抗彎能力。有研究顯示，經(jīng)皮壓縮鋼板治療，對患者創(chuàng)傷較小，患者可以短時間內(nèi)做鍛煉，同時近期預后與遠期療效均良好。但是此種手術(shù)方式具有較高要求，需要同時在X線機與C臂監(jiān)視下實施。

4 結(jié)束語

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要在老年群體中出現(xiàn)，主要因素為老年人骨質(zhì)疏松，因此對于骨質(zhì)疏松患者的預防和治療有重要意義。同時，不同治療方法優(yōu)點與缺點有差異，適用病癥類型也有所不同。在本次研究中通過分析不同手術(shù)方案在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應用價值，以期為臨床治療提供參考。

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Progress in the Application of Surgical Scheme in Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture

Intertrochanteric fracture of femur (senile intertrochanteric fracture) is relatively common in clinical practice, especially among older women with osteoporosis, intertrochanteric fracture not only has a very high disability rate, but also has a high mortality rate, which has a serious impact on the life and health of elderly patients. Epidemiological investigation shows that the clinical incidence of intertrochanteric fracture is increasing. Non-surgical treatment takes a long time to cure patients and is prone to various complications. Therefore, surgical treatment is the main method, and joint replacement and extramedullary fixation can be used. The advantages and disadvantages of different treatment methods are different, and the applicable disease types are also different. This article analyzes the surgical methods of intertrochanteric fractures of femur in the elderly, and reviews them as follows.

intertrochanteric fracture of femur; surgical treatment; therapeutic effect

R687

A

1008-1151(2022)12-0107-04

2022-09-13

劉凱順（1984－），男，廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士，從事臨床骨關節(jié)與創(chuàng)傷骨科的研究工作。