謝增華，陳強(qiáng)，肖淵

急性缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管不良事件之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展速度快、致殘率和死亡率較高等特點(diǎn)。盡早就診，并予以針對(duì)性治療，對(duì)改善卒中患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。目前臨床常用阿普替酶（rt-PA）靜脈溶栓治療早期急性缺血性腦卒[2]。不同中國(guó)缺血性卒中分型標(biāo)準(zhǔn)（CISS）分型的急性缺血性腦卒患者具有不同的發(fā)病特征，因此rt-PA靜脈溶栓治療對(duì)不同CISS分型患者的臨床療效和安全性可能會(huì)存在差異。本研究觀察rt-PA靜脈溶栓治療對(duì)于不同分型急性缺血性腦卒患者療效的差異，以期為臨床提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2020年1月于寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院就診并接受治療的240例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，自愿選擇rt-PA溶栓治療患者200例，其中男102例，女98例；年齡46～72歲，平均（58.3±5.6）歲；入院至發(fā)病時(shí)間0.5～4 h，平均（2.41±0.39）h；合并糖尿病49例，高血壓71例，冠心病31例，高脂血癥89例。未選擇rt-PA溶栓治療患者40例，其中男21例，女19例；年齡45～73歲，平均（58.4±5.7）歲；入院至發(fā)病時(shí)間0.5～4 h，平均（2.49±0.41）h；合并糖尿病9例，高血壓14例，冠心病6例，高脂血癥18例。兩組上述資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。依據(jù)CISS對(duì)rt-PA溶栓治療患者進(jìn)行分型，其中大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）缺血性卒中72例，心源性（CS）缺血性卒中36例，穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）缺血性卒中49例，其他病因（OE）缺血性卒中24例，病因不確定（UE）缺血性卒中19例。各腦卒中分型組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢測(cè)，確診為急性缺血性腦卒；（2）首次發(fā)病，且發(fā)病至入院就診時(shí)間＜5 h；（3）無(wú)溶栓治療禁忌證；（4）自愿參與研究，并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腦卒中病史者；（2）除腦卒中外的其他腦血管不良事件；其他導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷疾病者；（3）合并感染性疾病者；（4）凝血功能障礙性者；（5）合并頸動(dòng)脈狹窄者；（6）肝腎等臟器功能不全者；（7）研究期間死亡者。

1.3 治療方法 患者入院后立即實(shí)施腦卒中綠色通道治療，行抗血小板、控制血壓和血糖、抗感染、抗凝及神經(jīng)保護(hù)劑等保守治療。rt-PA溶栓治療患者予以rt-PA（商品名：愛(ài)通立，生產(chǎn)廠商：德國(guó)勃林格殷格翰公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110052，規(guī)格：50 mg/支）治療，0.8 mg/kg，將總劑量10%的rt-PA采取靜脈推注給藥，再將剩余劑量rt-PA采取靜脈泵輸注給藥入，持續(xù)輸注1 h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較治療前和治療90 d rt-PA溶栓與未溶栓患者及不同CISS分型患者之間美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）和日常生活能力評(píng)分（ADL）的差異。NIHSS評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能損傷程度，得分越高表示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；mRS評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，得分越高表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)水平越差；ADL評(píng)價(jià)患者生活能力狀況，得分越高表示患者生活能力越強(qiáng)。觀察rt-PA溶栓治療患者溶栓治療48 h內(nèi)不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，多重比較使用LSD-t檢驗(yàn)析或Tamhane's T2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 rt-PA溶栓與未溶栓患者治療前后NIHSS、mRS和ADL評(píng)分比較 治療前，rt-PA溶栓組與未溶栓組NIHSS、mRS和ADL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療90 d后，兩組NIHSS和mRS評(píng)分均較治療前下降，ADL評(píng)分均較治療前上升（t≥6.236，均P＜0.05），且rt-PA溶栓組NIHSS、mRS均低于未溶栓組，ADL評(píng)分高于未溶栓組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 rt-PA溶栓治療與未溶栓患者治療前后NIHSS、mRS和ADL評(píng)分比較 分

2.2 不同CISS分型患者rt-PA溶栓治療前后NIHSS、mRS和ADL評(píng)分比較治療前，不同CISS分型患者NIHSS、mRS和ADL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療90 d后，不同CISS分型患者NIHSS和mRS評(píng)分均較治療前下降，ADL評(píng)分均較治療前升高（均P＜0.05）；PAD組NIHSS和mRS評(píng)分均低于其他組，ADL評(píng)分均高于其他組（t≥5.267，均P＜0.05）；CS組NIHSS和mRS評(píng)分均高于其他組，ADL評(píng)分均低于其他組（t≥7.349，均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同CISS分型患者rt-PA溶栓治療前后NIHSS、mRS和ADL評(píng)分比較 分

2.3 不同CISS分型患者rt-PA溶栓治療后不良反應(yīng)情況 rt-PA溶栓治療后48 h內(nèi)，LAA組出現(xiàn)顱內(nèi)出血3例（4.17%），CS組出現(xiàn)顱內(nèi)出血2例（5.56%），PAD組出現(xiàn)顱內(nèi)出血2例（4.08%），OE組出現(xiàn)顱內(nèi)出血1例（4.17%），UE組共出現(xiàn)顱內(nèi)出血1例（5.26%），不同CISS分型患者溶栓治療后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.158，P＞0.05）。

3 討論

腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管不良事件，其中以急性缺血性腦卒中最為常見(jiàn)，約占全部腦卒中的80%，患者神經(jīng)功能損傷程度通常與發(fā)病時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)性[4]。目前臨床治療急性缺血性腦卒中主要包括溶栓、抗凝、腦保護(hù)、降低纖維蛋白及抗血小板等，然而尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。rt-PA作為一種高生物利用度的重組組織型纖溶酶原激活劑，是臨床用于急性缺血性腦卒中發(fā)病早期溶栓治療的有效手段[8]。然而rt-PA溶栓治療對(duì)不同CISS分型急性缺血性腦卒患者的療效差異尚缺乏充分而系統(tǒng)的臨床研究。

本研究顯示，rt-PA溶栓組患者治療90 d后NIHSS、mRS均低于未溶栓組，ADL評(píng)分高于未溶栓組（均P＜0.05）。這說(shuō)明rt-PA溶栓治療更能改善急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能和日常生存能力。同時(shí)，PAD組患者NIHSS和mRS評(píng)分均于其他組，ADL評(píng)分均高于其他組（均P＜0.05）；而CS組患者NIHSS和mRS評(píng)分均高于其他組，ADL評(píng)分均低于其他組（均P＜0.05）。這說(shuō)明rt-PA溶栓治療對(duì)PAD型患者效果最佳，對(duì)CS型患者效果略差。PAD型患者多由小穿支動(dòng)脈的玻璃樣變和纖維素樣壞死所致，血栓體積較小且數(shù)量較多，此類顱內(nèi)動(dòng)脈血管阻塞通常引起腦組織出現(xiàn)腔隙性梗死病灶，溶栓過(guò)程相對(duì)較快，且溶栓程度更加充分，可在短時(shí)間內(nèi)改善腦組織血氧供給狀況；而CS型患者多由心臟來(lái)源栓子脫落直接阻塞動(dòng)脈管腔所致，血栓體積較大，阻塞結(jié)構(gòu)更加牢固，溶栓過(guò)程相對(duì)緩慢，且溶栓后易形成小體積血栓而再次阻塞顱內(nèi)微血管，腦組織血氧供給不足狀態(tài)相對(duì)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，因此溶栓治療后神經(jīng)功能和生活能力恢復(fù)水平相對(duì)較差。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同CISS分型患者rt-PA溶栓治療后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與張玉敏等[9]研究報(bào)道相符。這說(shuō)明rt-PA溶栓對(duì)于不同CISS分型患者在治療安全性方面并無(wú)差異。

綜上所述，rt-PA溶栓治療可有效改善急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能和生活能力，且安全性較高，對(duì)PAD型患者效果最佳，而對(duì)CS型患者效果略差。