金旭李，張森凱，卓曉

急性胸痛的病因較為復(fù)雜，而急性冠脈綜合征（ACS）是其常見(jiàn)原因，患者易并發(fā)主要不良心血管事件（MACE），嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。ACS是由不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的急性心肌缺血，應(yīng)激后破裂出血，繼而形成血栓，阻塞血管[2]。ACS的發(fā)生發(fā)展伴隨著炎癥的發(fā)生，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LPPLA2）是炎癥的新標(biāo)志物，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[3]。肌鈣蛋白I（cTnI）臨床上用于診斷心肌損傷，有助于ACS的早期診斷，是反映心室壁張力和左心功能的神經(jīng)激素標(biāo)志物[4]。N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是腦利鈉肽生成過(guò)程中的副產(chǎn)物，可用于預(yù)測(cè)ACS患者急性心肌缺血事件的發(fā)生[5]。本研究觀察急性胸痛患者的LP-PLA2、cTnI、NPproBNP水平，分析其與ACS發(fā)生和離院后MACE發(fā)生的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院收治的急性胸痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）因胸痛就診；（3）無(wú)先天性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全；（2）合并腫瘤性疾?。唬?）合并急性感染、急性結(jié)締組織疾病。共納入280例。本研究獲得浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 所有受試者于清晨抽取空腹靜脈血5 ml，2 000 r/min離心10 min，半徑4 cm，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清LP-PLA2、cTn I、NP-pro-BNP水平，實(shí)驗(yàn)步驟參照檢測(cè)試劑盒操作。檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自ebiscience公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；診斷效能分析采用ROC曲線；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS組和非ACS組LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平比較 確診為ACS 35例，占12.5%。ACS組LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平均高于非ACS組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 ACS組和非ACS組LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平比較 ng/ml

2.2 發(fā)生MACE組和未發(fā)生MACE組患者LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平比較 出院后隨訪期間發(fā)生MACE 18例，占6.4%。發(fā)生MACE組LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平均高于未發(fā)生MACE組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生MACE組和未發(fā)生MACE組LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平比較 ng/ml

2.3 LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP對(duì)ACS的診斷價(jià)值分析 LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP的ROC曲線下面積分別為0.856、0.915、0.934。LP-PLA2診斷靈敏度和特異度分別為81.98%和76.24%；cTn I的診斷靈敏度和特異度分別為88.34%和78.27%；NP-proBNP診斷靈敏度和特異度分別為89.08%和92.14%。見(jiàn)圖1。

圖1 LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP對(duì)ACS的診斷ROC曲線

2.4 LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平與MACE發(fā)生的相關(guān)性 LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平與MACE發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.468、0.415、0.624，均P＜0.05）。

3 討論

胸痛是急診科常見(jiàn)病，ACS是其主要病因，風(fēng)險(xiǎn)較大。炎癥反應(yīng)參與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞趨化及聚集等多個(gè)過(guò)程[6]。早期檢測(cè)血清中的生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生具有重要的臨床意義。LP-PLA2是炎癥細(xì)胞分泌的一種磷脂酶，通過(guò)水解氧化低密度脂蛋白中的氧化磷脂，生成脂質(zhì)促炎物質(zhì)，誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞死亡和內(nèi)皮功能障礙，并刺激黏附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，發(fā)揮促炎作用[7]。cTnI小分子蛋白一般存在于心肌纖維蛋白中，是血清心肌標(biāo)志物之一，用于心肌缺血性疾病的臨床早期診斷[8]。NT-proBNP水平經(jīng)腎臟排泄，半衰期為1.5～2 h，具有良好的重復(fù)性，與心功能不全的程度呈正相關(guān)，可作為早期心臟損傷的標(biāo)志物[9]。

本研究顯示，ACS組LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平均高于非ACS組（均P＜0.05）。這說(shuō)明檢測(cè)急性胸痛患者血清LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP可作為ACS的早期診斷指標(biāo)，有利于及時(shí)預(yù)防病情的惡化。Lp-PLA2水解釋放出的氧化游離脂肪酸增加局部氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)低密度脂蛋白氧化，進(jìn)一步參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的初始階段；另外，斑塊中的溶血磷脂酰膽堿還會(huì)正反饋刺激Lp-PLA2活性，形成惡性循環(huán)。Lp-PLA2在壞死中心和巨噬細(xì)胞富集區(qū)含量更高，其激活蛋白水解酶，降解膠原蛋白并使纖維帽變薄，導(dǎo)致易損斑塊的形成，導(dǎo)致ACS[10]。缺血壞死的心肌及周?chē)Ｐ募〖?xì)胞受壓促進(jìn)NT-proBNP的合成和釋放。NT-proBNP可以直接反映心室功能不全的程度，心肌梗死面積越大，對(duì)心功能的影響越大，NT-proBNP水平越高。在正常心肌細(xì)胞中，心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜是完整的，cTnⅠ很難穿透；而當(dāng)心肌梗死相關(guān)炎癥發(fā)生時(shí)，心肌細(xì)胞膜被破壞，cTnI被釋放到血液中，在血清中的含量急劇增加。本研究發(fā)現(xiàn)，LPPLA2、cTn I、NP-proBNP的ROC曲線下面積分別為0.856、0.915、0.934，并且均具有較好的診斷靈敏度和特異度，對(duì)ACS有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于早期識(shí)別高危ACS患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生MACE組LPPLA2、cTn I、NP-proBNP水平均高于未發(fā)生MACE組（均P＜0.05），這說(shuō)明LP-PLA2、cTn I、NP-proBNP水平在評(píng)估患者短期預(yù)后方面有一定的準(zhǔn)確性。本研究還發(fā)現(xiàn)，LP-PLA2、cTn I、NP-pro-BNP水平與MACE的發(fā)生呈正相關(guān)，這進(jìn)一步證實(shí)了上述指標(biāo)在預(yù)測(cè)心血管事件中的臨床意義。但本研究樣本量小，隨訪研究的周期短，不能對(duì)入選患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的觀察，結(jié)果準(zhǔn)確度可能存在一定的偏移，有待更大的樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究來(lái)驗(yàn)證。