蔡正茂，黃連丹，楊智英

抑郁癥是由多種因素引發(fā)的一種以顯著、持久心境低落為主要特征的心境障礙或情感障礙，患者常出現(xiàn)焦慮、情緒低落、睡眠障礙、思維遲鈍及意志活動(dòng)衰退等癥狀[1]。失眠是抑郁癥患者較為常見的一種并發(fā)癥，表現(xiàn)為睡眠感缺乏、早醒、入睡困難、夜間多夢及醒后入睡困難等，加重患者病情，增加治療難度[2]。文拉法辛是目前臨床治療抑郁癥伴失眠的常用藥物，雖然可有效緩解患者臨床癥狀，但整體治療效果仍有很大提升空間[3]。米氮平通過促進(jìn)去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）的釋放，從而發(fā)揮抗抑郁的作用。本研究分析米氮平聯(lián)合文拉法辛對(duì)抑郁癥伴失眠患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2021年4月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院收治的84例抑郁癥伴失眠患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。米氮平組男19例，女23例；年齡27～74歲，平均（45.8±9.2）歲；病程1～12年，平均（6.98±2.13）年。聯(lián)合組男18例，女24例；年齡26～77歲，平均（45.7±10.3）歲；病程1～13年，平均（7.03±2.55）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病分類第10版（ICD-10）》中關(guān)于的抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者主訴伴有失眠癥狀；（2）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分＞18分；（3）研究前2個(gè)月內(nèi)未接受過抗抑郁、催眠類藥物治療；（4）在知情前提下，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神分裂癥或腦器質(zhì)性精神障礙等精神類疾病者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）對(duì)本研究所用藥物禁忌者；（4）治療依從性不佳者；（5）有酒精、藥物依賴或是濫用史者；（6）有嚴(yán)重性自殺情緒或是行為者；（7）臨床或隨訪資料不全者。

1.3 方法 米氮平組給予米氮平片（山西康寶生物制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080101）治療，15～45 mg/次，每天睡前服用。聯(lián)合組在米氮平組治療基礎(chǔ)上加用文拉法辛緩釋片（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070269）治療，75～225 mg/次，1次/d。兩組均持續(xù)治療8周。對(duì)于服藥后仍存在睡眠障礙者可短期服用阿普唑侖0.4～0.8 mg/次，每晚睡前服用。治療過程中，不可服用心境穩(wěn)定劑、甲狀腺素類藥物或者其他類型抗抑郁、抗焦慮、抗精神病類藥物，同時(shí)也不可采用電休克或其他類型物理療法進(jìn)行輔助治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）睡眠質(zhì)量：治療前和治療3、6個(gè)月時(shí)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[4]評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，評(píng)分越高代表患者睡眠質(zhì)量越差。（2）抑郁情緒：治療前和治療3、6個(gè)月時(shí)采用HAMD量表[5]評(píng)價(jià)患者抑郁情緒，總評(píng)分低于7分者為正常，7～17分者可能有抑郁癥，17～24分者肯定有抑郁癥，高于24分者代表有嚴(yán)重抑郁癥。（3）睡眠結(jié)構(gòu)：采用《睡眠圖描記與分期標(biāo)準(zhǔn)》[6]了解患者睡眠結(jié)構(gòu)，包括睡眠階段1（S1）、2（S2）、3（S3）、4（S4）及快速眼球運(yùn)動(dòng)性睡眠（REM）。（4）不良反應(yīng)：記錄患者出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡、惡心等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量 治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組PSQI評(píng)分均較治療前顯著下降（均P＜0.05），聯(lián)合組PSQI評(píng)分均低于米氮平組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前和治療3、6個(gè)月的PSQI評(píng)分比較 分

2.2 抑郁情緒 治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組HAMD評(píng)分均較治療前顯著下降（均P＜0.05），聯(lián)合組HAMD評(píng)分均低于米氮平組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前和治療3、6個(gè)月的HAMD評(píng)分比較 分

2.3 睡眠結(jié)構(gòu) 治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組睡眠結(jié)構(gòu)S1+S2較治療前顯著縮短，S3+S4、REM較治療前延長（均P＜0.05）；聯(lián)合組睡眠結(jié)構(gòu)S1+S2短于米氮平組，而S3+S4、REM長于米氮平組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前和治療3、6個(gè)月時(shí)睡眠結(jié)構(gòu)比較 min

2.4 不良反應(yīng) 米氮平組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%，稍低于聯(lián)合組的11.90%，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.138，P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，超過80%的抑郁癥患者伴失眠，而超過60%的抑郁癥患者首發(fā)癥狀為睡眠障礙，所以失眠可能是抑郁癥發(fā)作的一種早期標(biāo)志[7]。抑郁癥患者的失眠癥狀與抑郁情緒有直接關(guān)系，所以臨床治療的首要目標(biāo)還是快速有效地減輕抑郁癥狀，并防止病情復(fù)發(fā)。

梁敏[8]研究發(fā)現(xiàn)，米氮平聯(lián)合文拉法辛治療，有助于減輕老年抑郁癥伴失眠患者抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3、6個(gè)月后，聯(lián)合組PSQI、HAMD評(píng)分低于米氮平組、睡眠結(jié)構(gòu)S1+S2短于米氮平組，S3+S4、REM長于米氮平組。這提示米氮平聯(lián)合文拉法辛治療有助于改善抑郁癥伴失眠患者睡眠質(zhì)量與睡眠結(jié)構(gòu)、減輕患者抑郁情緒。文拉法辛通過抑制血清5-HT再攝取，提升NE、5-HT水平，達(dá)到雙重抗抑郁的目的。米氮平具有抗抑郁、抗焦慮作用，其藥效動(dòng)力學(xué)的核心作用是拮抗突觸前Q2受體，減輕因該受體興奮對(duì)NE所產(chǎn)生的抑制作用，進(jìn)而提升突觸間隙NE水平。同時(shí)，由于NE、5-HT與神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)間存在著相互作用，一方面可抑制5-HT神經(jīng)元末梢的at受體，提高其釋放量；另一方面也可通過提升NE水平對(duì)5-HT神經(jīng)元胞體az異質(zhì)受體進(jìn)行刺激，進(jìn)而提高5-HT釋放量，提高NE、5-HT的釋放量，改善患者臨床癥狀。另外，米氮平也有一定鎮(zhèn)痛效果，可改善患者睡眠障礙癥狀[9]。兩種聯(lián)合應(yīng)用可從釋放與吸收兩方面促使突觸間NE、5-HT濃度恢復(fù)至正常水平，提升臨床抗抑郁程度，減輕患者睡眠障礙，進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量與睡眠結(jié)構(gòu)。

鮑莎莎等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年抑郁癥伴失眠患者采用米氮平聯(lián)合文拉法辛治療可獲得顯著效果，有助于減輕患者抑郁程度，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。本研究顯示，兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示將米氮平聯(lián)合文拉法辛用藥方案應(yīng)用于抑郁癥伴失眠患者的臨床治療中安全性良好。