王世宏

痛風被許多人認為是“天下第一痛”。英國著名漫畫家詹姆斯·吉爾瑞于1799年發(fā)表的名為《痛風》漫畫，將痛風描繪成一個正在啃噬人腳的黑色惡魔，形象而深刻地表現(xiàn)出痛風患者的痛苦?，F(xiàn)今痛風已經(jīng)成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病，眾多痛風患者正在飽受著疾病的痛苦。那么，哪些情況容易誘發(fā)痛風？痛風急性發(fā)作時如何緩解？如何從根本上控制痛風發(fā)作？為此，本刊特邀專家為您答疑解惑。

17世紀英國著名的醫(yī)生托馬斯·西德納姆將痛風描述為：“凌晨兩點光景，我在大腳趾的尖銳疼痛中驚醒，起初尚和緩的痛感愈演愈烈，一會兒是韌帶的劇烈拉扯撕裂，一會兒是噬咬般的疼痛，一會兒又是壓迫感和收縮痙攣。與此同時，患處的感覺如此尖銳切膚，就連被子的重量都變得難以承受，若有人在房間走動發(fā)出聲響，也會感覺忍無可忍?！倍S多痛風患者正在經(jīng)歷著這種疼痛的煎熬……為此本刊特邀天津大學泰達醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、教授李青結(jié)合臨床病例為大家詳細講解痛風的防治知識。

病例一 72歲的高先生，患痛風近20年，平時血尿酸水平大于600微摩/升，聽別人說降尿酸藥傷腎，所以從未服用，平時只是靠飲食忌口來控制尿酸，疼痛的時候就服用雙氯芬酸鈉等止痛藥。早些年痛風發(fā)作少，止痛藥服用得也不多，近兩年痛風發(fā)作頻繁，差不多每個月都要發(fā)作一次，因此，每個月都要服用止痛藥。現(xiàn)在手上、腳上都有小的痛風石。

他擔心發(fā)生腎衰竭，不敢用降尿酸藥，沒想到腎衰竭還是發(fā)生了。一年前體檢就發(fā)現(xiàn)血肌酐高，最近痛得厲害，服用止痛藥也不管用，且已中度腎衰竭，于是住院治療。

專家解讀

什么是高尿酸血癥和痛風？

李青主任介紹，在正常飲食條件下，非同日兩次血尿酸水平大于420微摩/升就稱為高尿酸血癥。長期高尿酸，尿酸沉積在關節(jié)，刺激關節(jié)形成無菌性關節(jié)炎，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等，這就是痛風。一般來說，痛風首次發(fā)作大多是在第一跖趾關節(jié)，也就是大腳趾關節(jié)，隨著病情的加重，足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關節(jié)也會受累。其實尿酸不只沉積在關節(jié)，也沉積在皮下、腎臟、尿路等，引起痛風石、高尿酸性腎病、尿酸性腎結(jié)石等。醫(yī)學上將急性痛風性關節(jié)炎、慢性痛風性關節(jié)炎、痛風石、高尿酸性腎病、尿酸性腎結(jié)石等統(tǒng)稱為“痛風”。不過，我們常說的痛風一般指的是痛風性關節(jié)炎和痛風石。痛風是由高尿酸血癥引起的，但高尿酸血癥與痛風是兩種不同的疾病。

病例二 48歲的張先生，患高血壓、高尿酸血癥五六年了，一直堅持用降壓藥治療。因為平時尿酸并不是很高，所以沒有用任何降尿酸藥物。春節(jié)期間，張先生天天喝酒，而且就診前一晚喝多了，回家就躺在沙發(fā)上睡著了，身上蓋了薄被，腳露在外面，結(jié)果早晨一起來左腳劇烈疼痛。他痛得一瘸一拐地進入診室，醫(yī)生看到他的左腳第一跖趾關節(jié)明顯紅腫，皮溫高，一摸，他就疼痛難忍。這是一個典型的急性痛風性關節(jié)炎病例。醫(yī)生給他開了秋水仙堿（治痛風性關節(jié)炎特效藥）和美洛昔康（止痛藥），并詳細介紹了藥物的使用方法。

專家解讀

哪些情況容易誘發(fā)痛風？

高尿酸血癥是痛風發(fā)生的根本原因，血尿酸越高，痛風發(fā)作越頻繁。研究發(fā)現(xiàn)，當血尿酸≥600微摩/升時，痛風的發(fā)生率為30.5%;血尿酸<420微摩/升時，痛風的發(fā)生率僅為0.6%。血尿酸<420微摩/升時，痛風發(fā)作的平均年齡為55歲;血尿酸≥520微摩/升時，痛風發(fā)作的平均年齡為39歲。血尿酸水平越高，痛風發(fā)生者越低齡化。但高尿酸血癥者未必都發(fā)生痛風。有人長期高尿酸，并沒有痛風發(fā)作;而有人痛風發(fā)作時，尿酸并不太高。根據(jù)國家風濕病數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，男女痛風誘因有很大差異。男性患者主要是飲酒（25.5%），其次為高嘌呤飲食（22.9%）和劇烈運動（6.2%）;女性患者主要為高嘌呤飲食（17.0%），其次為突然受冷（11.2%）和劇烈運動（9.6%）。痛風發(fā)作常見的誘因有：

◎飲酒 乙醇（酒精）可使血乳酸濃度升高，乳酸抑制腎臟對尿酸的排泄而致血尿酸濃度快速升高;尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，而啤酒可提供嘌呤原料，易引起尿酸升高而誘發(fā)痛風。

◎暴食 一次性攝入大量的高嘌呤食物，比如動物肝臟、海鮮、牛羊肉等，可使血尿酸水平快速升高。此外，肉湯中嘌呤含量遠遠大于肉食本身的嘌呤含量，所以，羊雜湯、涮鍋湯等湯類嘌呤含量高，痛風患者應慎食。

◎著涼 關節(jié)著涼，比如冬天未保暖或夏天吹空調(diào)等，低溫容易使尿酸沉積形成結(jié)晶而刺激關節(jié)發(fā)生炎癥。醉酒后著涼是痛風發(fā)作的最常見誘因。

◎關節(jié)損傷 劇烈運動、走路過多等導致下肢關節(jié)損傷，關節(jié)液中白細胞增多，尿酸刺激白細胞產(chǎn)生炎性細胞因子，誘發(fā)痛風。

◎藥物 一些藥物干擾尿酸從腎臟排泄，導致血尿酸突然升高，這些藥物有利尿劑、阿司匹林、免疫抑制劑環(huán)孢素、抗結(jié)核藥吡嗪酰胺以及大部分化療藥物等。

◎尿酸降低過快 非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物使血尿酸濃度快速降低，痛風石表面溶解，釋放出針狀尿酸鹽結(jié)晶，也會誘發(fā)痛風。

◎感染 嚴重感染導致白細胞升高，組織細胞大量破壞，代謝性酸中毒等，可引起尿酸產(chǎn)生過多和尿酸排泄障礙，血尿酸快速升高。

◎疲勞及作息紊亂 疲勞和作息紊亂導致機體能量大量消耗，代謝廢物堆積，干擾了尿酸的排泄，從而誘發(fā)痛風。

避免以上誘因，可減少痛風發(fā)作。

痛風急性發(fā)作如何緩解？

李青主任指出，痛風發(fā)作的處理只有一個目標，那就是迅速止痛，藥物治療是最有效的辦法。常用三類藥物：秋水仙堿、非甾體抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥）和糖皮質(zhì)激素。其中，前兩者是一線藥物，應該作為首選。

1.秋水仙堿 秋水仙堿是治療痛風的特效藥，越早用藥，療效越好，超過36小時則療效明顯降低。

秋水仙堿的不良反應隨藥物劑量增加而增加，常見的有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，癥狀出現(xiàn)時應立即停藥。長期使用可導致氨基轉(zhuǎn)移酶升高、白細胞降低及腎損害等，應在醫(yī)生指導下應用。

2.非甾體抗炎藥 也就是常說的解熱鎮(zhèn)痛藥，常用的有扶他林、布洛芬等，以及尼美舒利、美洛昔康、塞來昔布等止痛藥，后者的副作用小，建議選擇。

非甾體抗炎藥主張早期和足量使用，即在發(fā)作的前兩天給最大量，等癥狀緩解后迅速減至常規(guī)劑量，療程4～10天。

這類藥物常見的副作用是胃腸道損傷，比如消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等。此外，長期使用可導致腎損害。應嚴格按藥物說明書用藥，而且禁止兩種這類藥物同時使用。

3.糖皮質(zhì)激素 就是常說的激素，不首選使用，只有當上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時才可選擇使用。使用中效激素比如潑尼松或者甲潑尼龍。

激素長期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃潰瘍等，短期使用問題不大，主要注意預防胃和十二指腸潰瘍、消化道出血等。

對嚴重痛風、劇烈疼痛者，可聯(lián)合用藥，比如秋水仙堿+糖皮質(zhì)激素，或者秋水仙堿+非甾體抗炎藥。不提倡非甾體抗炎藥+糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合，因為兩者對胃腸黏膜的損害都很明顯，容易導致消化道出血。

對無法避免的胃腸道反應，可同時使用抑酸藥如拉唑類藥物（質(zhì)子泵抑制劑）和胃黏膜保護劑等。

痛風發(fā)作時常見的問題

◎痛風發(fā)作時是冷敷還是熱敷

為了減少炎性物質(zhì)滲出，一般外傷急性期局部要冷敷，這已經(jīng)成為常識;但是，關節(jié)著涼，尿酸易形成結(jié)晶，誘發(fā)痛風。新的專家共識明確規(guī)定，在痛風急性發(fā)作期，應采取局部冰敷的辦法，以減少炎性物質(zhì)滲出，緩解關節(jié)紅腫和疼痛。切記不可在此時進行按摩和熱敷，熱敷會擴張血管，加重局部腫脹及疼痛。此外，囑咐患者盡量減少活動，臥床休息，抬高患肢。外用扶他林乳膠劑也有助于減輕局部疼痛。

◎痛風發(fā)作時要不要用抗生素

痛風性關節(jié)炎不是細菌性炎癥，用抗生素不但沒有作用，而且大量使用抗生素有可能損傷腎小管，加重高尿酸。

◎痛風發(fā)作時要不要用碳酸氫鈉

碳酸氫鈉片也就是小蘇打片，是堿性藥物，一些人常用于痛風的治療。小蘇打片可以堿化尿液，減少尿酸性腎結(jié)石的產(chǎn)生。但小蘇打片既沒有止痛作用，也沒有降尿酸作用，對急性痛風發(fā)作沒有治療作用。此外，碳酸氫鈉還中和胃酸，引起胃脹氣、胃腸道不適等，長期應用會因為鈉攝入過多而引起高血壓，所以不推薦使用。

痛風是終身性疾病，需要終身控制

高尿酸血癥的原因，要么是尿酸產(chǎn)生過多，要么是尿酸排泄障礙。目前的主流觀點認為，兩者各占50%。體內(nèi)尿酸的產(chǎn)生，80%來自自身細胞的嘌呤代謝，20%來自食物。也就是說，一個人不吃不喝，也會產(chǎn)生大量尿酸，飲食對尿酸的產(chǎn)生只是部分原因。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痛風常具有家族聚集特征。國外一項針對年輕痛風患者的研究顯示，71.4%的患者三代以內(nèi)直系親屬有痛風病史。另有研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者的近親中，有10%～

25%有高尿酸血癥;如果父母一方患了痛風，子女有40%～

50%的概率會患痛風;若父母雙方均患痛風，則子女患痛風率高達75%。還有研究報告，80%的12～19歲痛風患者和50%的25歲痛風患者有痛風家族史。目前認為，痛風是一種遺傳相關性疾病，但具體的遺傳方式還很不明確。一般來說，有家族史的痛風患者，發(fā)病年齡更早，病情更重，更容易發(fā)生痛風石和痛風性腎病，而且對治療藥物不敏感。也就是說，有遺傳傾向的人群，即使像普通人一樣地生活，甚至飲食控制得比普通人還要嚴格，也容易發(fā)生痛風。所以，高尿酸血癥不完全是吃出來的，而痛風大多是終身性疾病，需要終身控制。

病例三 46歲的大壯，反復發(fā)作痛風5年余。5年前因飲食不注意，出現(xiàn)右側(cè)踝關節(jié)疼痛，就醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸增高，被診斷為痛風。此后多次復發(fā)，多于春季發(fā)作，較嚴重。多年前有右側(cè)踝關節(jié)受傷史。平素口味較重，多油多鹽，喜歡吃燉肉、酸菜魚、燒鵝。發(fā)現(xiàn)痛風后曾服用別嘌醇、苯溴馬隆等藥物治療，服藥期間好轉(zhuǎn)，停藥后尿酸升高。2021年開始注意控制飲食，痛風發(fā)作次數(shù)減少，4月份吃了幾塊燒鵝后，次日出現(xiàn)發(fā)熱，膝關節(jié)腫痛（有滑膜炎），中藥貼敷稍有緩解。此次發(fā)作后，更加注意控制飲食，經(jīng)飲食控制，尿酸仍維持在500～600微摩/升。

專家解讀

如何從根本上控制痛風？

痛風的發(fā)生，有遺傳因素，也有不健康的生活習慣。遺傳或者身體素質(zhì)我們改變不了，我們能改變的就是生活習慣。那怎樣從根本上控制痛風呢？具體而言，包括三大措施：

1.控制飲食 《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》明確指出，提倡高尿酸血癥患者均衡飲食，限制每日總熱量攝入。具體的要求是：避免酒精和果糖類飲料的攝入，限制牛羊肉、動物內(nèi)臟以及海鮮等的攝入，鼓勵蔬菜、乳制品、雞蛋的攝入。反復發(fā)作的痛風患者，切記不吃動物內(nèi)臟、不喝湯、不喝酒、不喝飲料。一些菌類、蔬菜（萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等）、豆類及豆制品等，雖然富含嘌呤，但食入后吸收很少，和高尿酸血癥以及痛風發(fā)作無明顯相關性。所以，高尿酸血癥和痛風患者對蔬菜、豆制品不必刻意忌口，甚至還鼓勵多食用新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品。水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風發(fā)作風險。鼓勵多吃含果糖較少的水果，比如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。

2.減重 肥胖者代謝旺盛，而且越是肥胖越能吃，所以肥胖者每天尿酸產(chǎn)生的總量明顯高于體重正常者。此外，肥胖者足踝關節(jié)因為重力的影響，更容易發(fā)生慢性損傷，而尿酸鹽更容易沉積在慢性損傷的關節(jié)，發(fā)生痛風性關節(jié)炎;所以，肥胖者更容易發(fā)生痛風。減肥、減重是控制痛風的有效措施。

3.降尿酸藥 痛風患者的降尿酸藥通常有以下幾類：

◎抑制尿酸合成藥物

常見的有別嘌醇、非布司他等，均可抑制尿酸合成。非布司他在痛風急性發(fā)作時也可以使用，且對肝腎影響較小，即使肝、腎功能不全的患者也可以應用。在別嘌醇過敏時，也可以改用非布司他。

◎促進尿酸排泄藥物

如苯溴馬隆等，可以抑制腎小管對尿酸的重吸收作用，部分尿酸重吸收后可以再利用，提高抑制重吸收作用，可以促進尿酸排泄，從而降低血尿酸。

◎堿化尿液藥物

如使用碳酸氫鈉以堿化尿液，以促進尿酸排泄。

別嘌醇的副作用主要是過敏，嚴重者可以發(fā)生致死性的剝脫性皮炎，同時服用利尿劑會增加風險;非布司他的副作用是導致氨基轉(zhuǎn)移酶升高，如果服藥后氨基轉(zhuǎn)移酶超過基線值的3倍，應該減量或者停藥，腎小球濾過率<30毫升/分鐘應小劑量使用;苯溴馬隆的副作用是尿酸性腎結(jié)石，服用時應多喝水，頻繁發(fā)生腎結(jié)石者可以同時服用小蘇打片以堿化尿液，腎小球濾過率<20毫升/分鐘就不要再使用。三者的副作用與高尿酸血癥的危害比還是很輕微的，千萬不要因為藥物有副作用就不敢用藥。

總而言之，高尿酸血癥是引起痛風的罪魁禍首，將尿酸控制達標，是避免或者減少痛風發(fā)作的根本性措施。如果非藥物措施能將尿酸控制達標，當然更好;如果非藥物措施不能將尿酸控制達標，就不要拒絕藥物。一次痛風發(fā)作，應將尿酸控制在360微摩/升以下;頻繁痛風發(fā)作（每年發(fā)作超過2次），應將尿酸進一步控制在300微摩/升以下。切記，積極控制尿酸是防治痛風的關鍵。