翟晶 陳淼 方偉

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是常見的眼底疾病，常因累及黃斑區(qū)而嚴(yán)重影響患者視力。雖然臨床上視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)技術(shù)日臻完善，但仍有部分手術(shù)成功的患者術(shù)后視力的恢復(fù)仍很有限。位于外層視網(wǎng)膜的橢圓體區(qū)和外界膜常常作為衡量光感受器功能的指標(biāo)，其結(jié)構(gòu)的完整性被認(rèn)為與患者的功能預(yù)后密切相關(guān)[1]。近來有多項研究提示，RRD術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位但視力仍恢復(fù)不佳的原因為外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)難以修復(fù)的損傷，包括橢圓體區(qū)和外界膜的斷裂、光感受器的微小改變、不規(guī)則的光感受器外節(jié)低反光帶等[2-4]。頻域光學(xué)相干斷層掃描（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）可以清晰顯示視網(wǎng)膜各層組織結(jié)構(gòu)，有助于觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜橢圓體區(qū)和外界膜結(jié)構(gòu)的變化，目前已廣泛應(yīng)用于眼底疾病的檢查、診斷和隨訪。本研究旨在通過SD-OCT對累及黃斑區(qū)的RRD患眼術(shù)后進行黃斑區(qū)外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)檢查，觀察橢圓體區(qū)和外界膜結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況，并分析其影響因素，以期為預(yù)測RRD術(shù)后視網(wǎng)膜恢復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年3月至2021年3月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)診斷為累及黃斑區(qū)的RRD并經(jīng)手術(shù)成功復(fù)位患者84例（84眼）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性視網(wǎng)膜脫離；（2）復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離；（3）既往玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史或眼前段手術(shù)史等；（4）合并其他眼內(nèi)病變，如角膜瘢痕、葡萄膜炎、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；（5）先前存在有黃斑疾病，如黃斑變性、黃斑裂孔、玻璃體黃斑牽拉綜合征等；（6）屈光介質(zhì)混濁影響SD-OCT圖像質(zhì)量。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批件號：2019-220-K-197），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的一般資料和手術(shù)資料。（1）一般資料：包括患者性別、眼別、發(fā)病年齡、黃斑區(qū)脫離時間、RRD范圍、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）程度、眼軸長度、有無后鞏膜葡萄腫、有無脈絡(luò)膜脫離、有無內(nèi)層視網(wǎng)膜病變；（2）手術(shù)資料：包括手術(shù)方式、玻璃體腔有無硅油填充、有無人工晶狀體植入。其中，RRD范圍按脫離累及的象限個數(shù)分為1、2、3、4個象限。PVR程度根據(jù)1983年國際視網(wǎng)膜學(xué)會命名委員會提出的分類法進行分級：A級為玻璃體混濁、玻璃體色素團塊；B級為視網(wǎng)膜表面有皺褶，裂孔卷邊，血管扭曲抬高；C級為累及1～3個象限的全層視網(wǎng)膜固定皺褶；D級為固定皺褶累及4個象限，以視盤為中心呈放射狀折疊，脫離呈漏斗狀。將術(shù)前人工晶狀體眼和術(shù)中聯(lián)合植入人工晶狀體者歸入人工晶狀體眼組，將無晶狀體眼和未行白內(nèi)障手術(shù)患者歸入無人工晶狀體眼組。內(nèi)層視網(wǎng)膜病變包括黃斑前膜、黃斑皺褶、黃斑囊樣水腫、內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂等。

1.2.2 SD-OCT檢查 本研究獲取患眼術(shù)后12個月時SD-OCT檢查結(jié)果。具體檢查方式：患眼滴用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后采用德國海德堡公司Spectralis OCT儀對黃斑部進行掃描。檢查者在監(jiān)視屏觀察被檢查者的注視狀況，及時調(diào)整焦點和掃描狀況，以獲得清晰圖像?；佳鄄捎脙煞N掃描方式：（1）以黃斑中心凹為中心，行6 mm長的線性放射狀掃描，每條線間隔30°夾角；（2）以黃斑中心凹為中心，行由左至右的水平掃描和由下至上的垂直掃描，掃描線間距為240 μm。根據(jù)患眼病情對病變顯著部位作詳細(xì)的多方位線性掃描。選擇典型、清晰、可靠的掃描圖像進行形態(tài)學(xué)分析及數(shù)據(jù)測量。根據(jù)黃斑區(qū)的橢圓體區(qū)和外界膜的連續(xù)性，將其定性劃分完整恢復(fù)和不完整恢復(fù)兩類：完整恢復(fù)為OCT圖像上見形態(tài)連續(xù)完整的橢圓體區(qū)或外界膜，否則為不完整恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素logistic回歸分析影響RRD術(shù)后橢圓體區(qū)和外界膜完整恢復(fù)的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況分析 84例患者中，男50例（59.52%），女 34例（40.48%）；右眼 50例（59.52%），左眼 34例（40.48%）；發(fā)病年齡 23～78（51.82±14.24）歲；黃斑區(qū)脫離時間為 0.05～2.50[0.50（0.25，1.00）]個月；RRD 范圍按累及象限分為1個象限3例（3.57%），2個象限25例（29.76%），3個象限39例（46.43%），4個象限 17例（20.24%）；PVR程度分為 A級 0例（0.00%），B級 57例（67.86%），C級 16例（19.05%），D級 11例（13.09%）；眼軸長度 21.80～31.60（26.19±2.50）mm；后鞏膜葡萄腫 23例（27.38%）；脈絡(luò)膜脫離 21例（25.00%）；內(nèi)層視網(wǎng)膜病變14例（16.67%）；行鞏膜扣帶術(shù)6例（7.14%），玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)78例（92.86%）；玻璃體腔填充硅油52例（61.90%）；有人工晶狀體48例（57.14%）。

2.2 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜橢圓體區(qū)和外界膜恢復(fù)情況 橢圓體區(qū)完整恢復(fù)39例（46.43%），不完整恢復(fù)45例（53.57%）；外界膜完整恢復(fù)34例（40.48%），不完整恢復(fù)50例（59.52%）。典型病例影像學(xué)資料見圖1和圖2。

圖1 患者，方某，女，52歲。右眼RRD累及黃斑區(qū)3 d入院（a：右眼術(shù)前視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離伴層間囊樣改變，橢圓體區(qū)和外界膜結(jié)構(gòu)不清；b：經(jīng)玻璃體切除術(shù)后12個月時，黃斑部橢圓體區(qū)和外界膜完整，未見明顯斷裂）

圖2 患者，陳某，男，37歲。右眼RRD累及黃斑區(qū)7 d入院，合并有高度近視及后鞏膜葡萄腫（眼軸26.74 mm）（a：右眼黃斑部視網(wǎng)膜高度隆起，神經(jīng)上皮外層波浪狀改變；b：經(jīng)玻璃體切除聯(lián)合硅油填充復(fù)位視網(wǎng)膜術(shù)后12個月時，可見內(nèi)層視網(wǎng)膜病變，黃斑中心凹橢圓體區(qū)和外界膜不連續(xù)）

2.3 橢圓體區(qū)和外界膜恢復(fù)情況的單因素分析 單因素分析顯示，眼軸長度、后鞏膜葡萄腫、內(nèi)層視網(wǎng)膜病變、玻璃體腔硅油填充與橢圓體區(qū)完整恢復(fù)均有關(guān)（均P＜0.05），而患者性別、眼別、發(fā)病年齡、黃斑區(qū)脫離時間、RRD范圍、PVR程度、有無脈絡(luò)膜脫離、手術(shù)方式、有無人工晶狀體與橢圓體區(qū)完整恢復(fù)均無關(guān)（均P＞0.05）；黃斑區(qū)脫離時間、RRD范圍、眼軸長度、后鞏膜葡萄腫、內(nèi)層視網(wǎng)膜病變、玻璃體腔硅油填充與外界膜完整恢復(fù)均有關(guān)（均P＜0.05），而患者性別、眼別、發(fā)病年齡、PVR程度、有無脈絡(luò)膜脫離、手術(shù)方式、有無人工晶狀體與外界膜完整恢復(fù)均無關(guān)（均P＞0.05），見表 1。

2.4 橢圓體區(qū)和外界膜恢復(fù)情況的多因素分析 選取表1中P＜0.1的因素進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示后鞏膜葡萄腫、內(nèi)層視網(wǎng)膜病變、玻璃體腔硅油填充均是影響RRD術(shù)后橢圓體區(qū)和外界膜完整恢復(fù)的危險因素（均P＜0.05），見表2～3。

表1 橢圓體區(qū)和外界膜恢復(fù)情況的單因素分析

表2 橢圓體區(qū)恢復(fù)情況的多因素logistic回歸分析結(jié)果

表3 外界膜恢復(fù)情況的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

高分辨率的SD-OCT能清晰顯示視網(wǎng)膜各組織層次，其中橢圓體區(qū)代表光感受器內(nèi)節(jié)的外側(cè)段，外界膜為外核層最外側(cè)面以及感光細(xì)胞內(nèi)節(jié)肌樣體的交界面[5]。光感受器細(xì)胞所在的橢圓體區(qū)和外界膜對正常視覺具有重要的作用。視網(wǎng)膜脫離發(fā)生在視網(wǎng)膜光感受器和色素上皮之間，脫離早期就可以引起光感受器的細(xì)胞凋亡，并伴有視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)改變，尤其以外層視網(wǎng)膜為主[4，6]。外層視網(wǎng)膜的損傷可在視網(wǎng)膜脫離者對其進行了分析，結(jié)果提示后鞏膜葡萄腫、內(nèi)層視網(wǎng)膜病變及玻璃體腔硅油填充與其完整恢復(fù)均有關(guān)。

后鞏膜葡萄腫是指眼球后極部局限性向后膨隆，通常發(fā)生在病理性近視眼中，它常常伴有外層視網(wǎng)膜丟失、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜及Bruch膜皺褶、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、Bruch膜裂孔相應(yīng)區(qū)域缺乏視網(wǎng)膜色素上皮和光感受器及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層等改變[7-9]。Tanaka等[10]曾報道葡萄腫邊緣的視網(wǎng)膜極度變薄或缺失。由于整個眼球壁萎縮，視網(wǎng)膜的再生潛能明顯受限，因此視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后這些患者橢圓體區(qū)和外界膜很難獲得滿意的完整性。本研究中，眼軸長度作為單因素對橢圓體區(qū)和外界膜結(jié)構(gòu)恢復(fù)均有影響，在筆者看來，雖然后鞏膜葡萄腫常常伴有較長的眼軸，但對其視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的損害并不明顯一致，眼軸增長但無后鞏膜葡萄腫的患者，在視網(wǎng)膜修復(fù)后常保持良好的解剖結(jié)果，這可能是由于眼底結(jié)構(gòu)萎縮性改變較少所致。

近年來，內(nèi)層視網(wǎng)膜病變與許多眼病的預(yù)后相關(guān)，有報道稱內(nèi)層視網(wǎng)膜病變與葡萄膜炎或糖尿病的黃斑囊樣水腫有關(guān)，也與累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的解剖和功能預(yù)后有關(guān)[11-13]。內(nèi)層視網(wǎng)膜是指從光感受器到視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)紊亂形成機制尚不清楚，可能是多種視網(wǎng)膜病理生理過程中組織損傷的一種常見表現(xiàn)，包括缺血、血管病變或者鈍性損傷。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂與橢圓體區(qū)和外界膜的完整性均有關(guān)，但內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂是否是橢圓體區(qū)恢復(fù)的致病因素之一或兩者是共同的發(fā)病過程，目前尚不能明確。

硅油作為玻璃體腔填充物來復(fù)位視網(wǎng)膜并促進視網(wǎng)膜下液內(nèi)引流，被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，但它同時可對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生毒性作用，包括白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜毒性等[14]。近來有研究證實，硅油填充會造成黃斑中心凹視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的厚度降低[15-16]。硅油毒性的確切機制尚不清楚，目前認(rèn)為可能的原因有硅油在眼內(nèi)的遷移并沉積于包括角膜、小梁網(wǎng)、虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等眼內(nèi)組織，引起的由巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)[17-18]。另一種可能的機制是硅油阻斷了玻璃體和視網(wǎng)膜前的Müller細(xì)胞的離子交換[19]。Durrani等[20]觀察了30例經(jīng)玻璃體切除聯(lián)合硅油填充的患者，其中20例患者存在橢圓體區(qū)斷裂，行硅油取出后10例患者橢圓體區(qū)斷裂有所恢復(fù)，并獲得了更好的視力預(yù)后。本研究也提示硅油填充與橢圓體區(qū)和外界膜的完整恢復(fù)有關(guān)，但是否是硅油毒性影響了橢圓體區(qū)和外界膜的恢復(fù)，仍有待進一步研究。

作為一項回顧性研究，本研究存在著一些不足。首先，本研究未能研究隨訪時間與個別因素之間的相關(guān)性，部分單因素分析時可能受其影響；其次，本研究所觀察的數(shù)據(jù)為定性分析，沒有定量測量，沒有將恢復(fù)情況作進一步定量分類分析。此外，在本研究中筆者無法確定一些關(guān)鍵因素之間的因果關(guān)系。下一步將開展前瞻性研究或多中心研究。

綜上所述，累及黃斑區(qū)的RRD患者，影響其術(shù)后視網(wǎng)膜橢圓體區(qū)和外界膜結(jié)構(gòu)恢復(fù)的危險因素包括術(shù)前存在的后鞏膜葡萄腫和內(nèi)層視網(wǎng)膜病變以及手術(shù)中行玻璃體腔硅油填充。這一發(fā)現(xiàn)可為臨床醫(yī)生預(yù)測此類疾病的術(shù)后視網(wǎng)膜恢復(fù)進程提供依據(jù)。