袁 佳,王德惠

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250)

近年來(lái),我國(guó)糖尿病的患病率顯著上升,2015—2017年達(dá)到11.2%[1],其中2型糖尿病患病人群占90%以上,而隨著我國(guó)人口老齡化,老年人群糖尿病患病率也逐年增加[2]。2型糖尿病是終身疾病,長(zhǎng)期治療給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大壓力。中醫(yī)藥治療2型糖尿病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),其中通暢三焦法通過(guò)宣暢上焦、通調(diào)中焦、通利下焦,可降低2型糖尿病患者血糖,并兼顧其全身諸臟腑的調(diào)理,有效降低并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。該文探討從通暢三焦法論治2型糖尿病的理論基礎(chǔ)及治法,以期為臨床治療2型糖尿病提供新的思路。

1 2型糖尿病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2型糖尿病是從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足,到以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗的慢性疾病[3]。該病屬于中醫(yī)“消渴”范疇,臨床癥狀以多飲、多食、多尿、形體消瘦(三多一少)為主要特征。中醫(yī)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為消渴的基本病機(jī)為陰津虧損,燥熱偏盛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為2型糖尿病成因繁多,如飲食不節(jié)、情志失暢、勞欲過(guò)度等。?素問(wèn)·奇病論?云:“此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！?臨證指南醫(yī)案?云:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病。”隨著對(duì)消渴的不斷研究,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)提出了不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。劉宏偉等[4]認(rèn)為,消渴病機(jī)以心功能不足、血虛陰燥為關(guān)鍵,在消渴發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中至關(guān)重要。王志剛教授認(rèn)為,肝失疏泄,脾胃升清降濁失衡,情志失調(diào),是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制[5]。王德惠等[6]認(rèn)為,“脾不散精”是消渴發(fā)生的機(jī)制。2型糖尿病為終身疾病,“久病必虛,久病必瘀”,2型糖尿病的發(fā)展過(guò)程中伴隨著“虛”和“瘀”[7]。消渴初起以火證、熱象為主要表現(xiàn),隨著消渴病情的發(fā)展,由實(shí)熱轉(zhuǎn)為虛熱,并出現(xiàn)氣血、陰陽(yáng)虛等證候,同時(shí)伴有瘀、濕濁、毒等病理產(chǎn)物。“瘀”是在2型糖尿病進(jìn)展過(guò)程中,由臟腑虧虛、氣血陰陽(yáng)失衡所致的。血不循經(jīng)而行,或瘀于脈中致血瘀證,或溢于脈外致出血證。“濕濁”由脾虛致氣血運(yùn)化失職,肺損致津液宣降失常,腎虛致氣化蒸騰失司引起。濕濁內(nèi)蘊(yùn)、遷延日久則釀生為濁毒,內(nèi)阻下焦,則氣機(jī)失調(diào),濁氣上逆,甚則泛溢臟腑、四肢百骸[8]。濕、瘀、毒遷延日久又可傷及正氣,進(jìn)一步加重臟腑虧損,使變證叢生,虛實(shí)夾雜。

2 三焦與2型糖尿病

三焦為六腑之一,功效為疏通水道、運(yùn)行水液[9]。?靈樞·本輸?云:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也,是六腑之所與合者。”?素問(wèn)·經(jīng)脈別論?又云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”三焦以人體上、中、下部位劃分時(shí),功用為通行諸氣、運(yùn)行水液。?靈樞·五癃津液別?言:“水谷皆入于口,其味有五……三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津;其流而不行者,為液?！?難經(jīng)·三十一難?曰:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。”

三焦具有使諸氣運(yùn)行于全身、促進(jìn)血液運(yùn)行、運(yùn)化水谷精微之功,故而傳化通調(diào)在于三焦[10]。三焦通利,則氣血津液輸布通暢,五臟六腑得以濡養(yǎng),人體生命活動(dòng)得以保障。三焦不僅運(yùn)行諸氣、水、液,亦是體內(nèi)濕、濁、毒的通行之道[11]。若三焦氣機(jī)失暢、氣化失常,則會(huì)導(dǎo)致臟腑諸氣失衡,水液代謝紊亂,從而引發(fā)各種疾病[12]。

?丹溪治法心要?云:“消渴之證,乃三焦受病也,東垣有法,分上、中、下三治。上消者,肺也,多飲水而少食,大小便如常,或云小便清利,其燥在上焦也,治宜流濕潤(rùn)燥;中消者,胃也,渴多飲水,而小便赤黃,宜下至不飲而愈;下消者,腎也,小便濁淋如膏之狀,宜養(yǎng)血而整肅,分其清濁而自愈。”朱丹溪以肺為上焦、胃為中焦、腎為下焦論治消渴,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中膈以上為上焦,膈下臍上為中焦,臍下為下焦。消渴所致的三焦病變,除肺、胃、腎三臟,常涉及其他臟腑。林友泉[13]發(fā)現(xiàn)消渴的發(fā)生發(fā)展多以五臟虛損為本,以痰、瘀、濕、毒、燥、熱為標(biāo)。諸臟腑雖有所偏重,但之間互有關(guān)聯(lián)。

通暢三焦法是以通調(diào)中焦為主,以宣通上焦、通利下焦為輔的一種治療手段。?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?云:“消渴一證,古有上、中、下之分,謂其證皆起于中焦而極于上、下?！蓖ㄟ^(guò)改善三焦氣機(jī)不暢、氣化不利的問(wèn)題,從而使臟腑升降得宜,氣血得化,津液得運(yùn),則邪祛正安。

2.1 宣暢上焦 ?靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)?云:“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中?！毙摹⒎味K歸屬于上焦。心為五臟六腑之大主,心氣充沛,心血充足,則全身氣血津液運(yùn)行通暢。肺主行水,朝百脈,主治節(jié),肺氣宣降得利則全身水液輸布、排泄得暢。

當(dāng)2型糖尿病患者肺失宣降、通調(diào)水道功能障礙,津液布散失常,可致上焦氣滯,水停濕阻,邪久郁而化熱,心火亢盛,火刑金,加重肺陰灼傷,臨證可見(jiàn)口干、多飲、胸悶、多汗等表現(xiàn),治療當(dāng)以清熱養(yǎng)心、潤(rùn)肺養(yǎng)陰為主。黃琦等[14]治療以上焦熱偏重的消渴病時(shí),方用葛根芩連湯加減,以清上焦氣分之熱。吳清原等[15]總結(jié)發(fā)現(xiàn),金元四大家治療消渴以上焦為主,在77首方中使用頻數(shù)大于9的21味藥物屬心、肺經(jīng)者達(dá)17味。由此可見(jiàn),上焦暢通在2型糖尿病的治療中尤為重要。

2.2 通調(diào)中焦 ?靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)?云:“中焦亦并胃中,出上焦之后。”脾胃、肝位居中焦。脾為后天之本,主運(yùn)化,以升為順,胃以降為順,胃氣的盛衰決定著人體生命活動(dòng)及存亡。肝主疏泄,主藏血,以氣為用。肝的疏泄功能可促進(jìn)腸胃的運(yùn)化和膽汁的排泄,影響脾的升清和胃的降濁功能。肝氣疏通暢達(dá),則氣血平和,經(jīng)絡(luò)通利,臟腑組織活動(dòng)正常。?醫(yī)門法律·消渴續(xù)論?載:“脾氣不濡,胃氣乃厚之意,為消渴之源。”?四圣心源·消渴?云:“消渴者,足厥陰之病也?！逼⑽笧闅庋?全身氣機(jī)升降的樞紐,氣動(dòng)之驅(qū)力,而肝協(xié)調(diào)五臟氣血津液運(yùn)行,三者皆與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展有密不可分的關(guān)系。

當(dāng)2型糖尿病患者脾胃失和,則氣血生化無(wú)源,水液代謝失常而生痰濁,痰濁久郁而生熱,胃熱熾盛,則易消谷善饑,臨證可見(jiàn)多食易饑、腹脹、便秘、泄瀉等表現(xiàn),治療當(dāng)清熱燥濕、養(yǎng)陰潤(rùn)胃。?脾胃論·脾胃勝衰論?載治療消渴病“唯當(dāng)以甘溫之劑,補(bǔ)其中,升其陽(yáng),甘寒以瀉其火則愈”。張銀霞主任醫(yī)師治療消渴脾虛偏重患者時(shí)喜用參苓白術(shù)散、生脈散等方加減[16]。徐艷芬[17]指出調(diào)理脾胃為治療消渴大法。當(dāng)2型糖尿病患者肝氣郁滯,郁而化火,則五臟氣機(jī)升降出入失調(diào),血液運(yùn)行及津液輸布不暢,易產(chǎn)生瘀血、痰濁。劉文峰教授在滋陰清熱的治則基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝清熱、活血化瘀法自制糖利平膠囊,巧用香附配合諸藥治療2型糖尿病,療效頗著[7]。脾胃氣充足,氣血生化得源,肝氣充沛,氣機(jī)條達(dá),則水谷精微傳輸通暢,升降有司,可知通調(diào)中焦貫穿2型糖尿病治療的始終。

2.3 通利下焦 ?靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)?云:“下焦者,別回腸,注于膀胱,而滲入焉。”腎與膀胱居下焦。腎為先天之本,主水,主納氣,協(xié)調(diào)諸臟腑陰陽(yáng),腎氣對(duì)全身水液有調(diào)節(jié)作用;膀胱居腎之下,主要功能為貯存和排泄尿液。腎氣蒸化使體內(nèi)水液中清者上蒸于肺,重新參與水液代謝,濁者下輸于膀胱,化為尿液排出體外。腎主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖,臨床可見(jiàn)有2型糖尿病家族史者更易患此病。

當(dāng)2型糖尿病患者腎陰不足,則臟腑功能虛性亢盛,精神虛性躁動(dòng),患者可出現(xiàn)五心煩熱、心煩少寐等癥;若腎陽(yáng)虛衰,膀胱蒸騰氣化失司,則小腸、大腸泌別清濁與傳導(dǎo)化物功能失調(diào),臨床可見(jiàn)多尿、水腫、神倦頭昏、惡心嘔吐等表現(xiàn)。治療應(yīng)通腑泄?jié)?、補(bǔ)腎固元,以通利下焦,恢復(fù)蒸騰氣化功能。李中南等[18]認(rèn)為,治療消渴當(dāng)以治腎為宗。楊曉明[19]觀察金匱腎氣丸治療2型糖尿病的療效,發(fā)現(xiàn)與消渴方比較,金匱腎氣丸能進(jìn)一步改善血糖、血脂等相關(guān)指標(biāo),臨床療效更顯著?？傊?腎氣充沛,蒸化通調(diào),則全身水液上有所屬,下有所出,有條不紊。

3 病案舉隅

患者,男,60歲,2019年11月2日初診?；颊?型糖尿病病史10余年,平素規(guī)律口服比格列酮分散片、阿卡波糖片,空腹血糖7～8 mmol/L,餐后2 h血糖11～12 mmol/L?？滔掳Y:胸悶,心煩,口干口苦,乏力,雙下肢輕度水腫,納尚可,寐安,小便可,大便干,舌紫暗,苔白膩,脈沉細(xì)?？崭寡?.5 mmol/L,餐后2 h血糖11.3 mmol/L。西醫(yī)診斷:2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴病,氣陰兩虛夾瘀。治以益氣、養(yǎng)陰、化瘀。處方:黃芪、丹參、葛根各30 g,黃連片、淫羊藿、白術(shù)、茯苓、豬苓、佩蘭、醋香附各10 g,枸杞子20 g,金櫻子肉15 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2019年11月9日二診:患者胸悶心煩、口干減輕,口不苦,偶有乏力,雙下肢不腫,小便可,大便干較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查空腹血糖6.0 mmol/L,餐后2 h血糖9.3 mmol/L。前方去豬苓、淫羊藿,加火麻仁30 g,繼服7劑,煎服法同前。2019年11月16日三診:患者口干、乏力明顯好轉(zhuǎn),無(wú)胸悶憋氣,二便可,查空腹血糖5.5 mmol/L,餐后2 h血糖9.0 mmol/L。繼服上方7劑,以鞏固療效。

按語(yǔ):三焦者,功于運(yùn)化水液、通行諸氣,為臟腑糟粕排泄之通路。該患者胸悶、心煩、舌紫暗,為瘀血停于上焦,肺失肅降,心失所養(yǎng)。中焦運(yùn)化失司而乏力,津液不能上承而口干口苦。下焦不通,水液代謝失調(diào),發(fā)為雙下肢水腫。患者乏力、口干、脈沉細(xì),可知?dú)怅巸商?。所用方藥?黃芪補(bǔ)氣陰,且補(bǔ)虛清平、不滋膩。黃連清上、中焦熱,茯苓、白術(shù)除中焦?jié)瘛ｈ坭阶幼谈文I之陰,淫羊藿補(bǔ)肝腎之陽(yáng),一陰一陽(yáng),共扶五臟陰陽(yáng)之根本,配伍芳香理氣藥物佩蘭,以防滋膩重濁之物內(nèi)引邪氣。丹參功擅活血祛瘀。葛根生津止渴,為糖尿病臨床常用要藥。金櫻子、豬苓通利下焦。醋香附入三焦經(jīng),調(diào)肝氣使血行通暢而無(wú)郁滯,與黃連清疏并用,使寒不郁遏,疏不助火。上述諸藥皆有降糖功效,合而用之,上、中、下三焦環(huán)環(huán)相扣,使水谷精微四布,氣機(jī)升降,全身體液在三焦作用下,滲透溝通,代謝平衡,從而邪祛正安。全方用藥清補(bǔ)相調(diào),祛邪而不傷正。二診時(shí)患者中焦運(yùn)化復(fù)常,津液上承以潤(rùn)口舌,則口干減輕,下焦水液代謝失司緩解,下肢不腫,去豬苓、淫羊藿,大便干較前好轉(zhuǎn)但仍有排便不暢,故加火麻仁以潤(rùn)腸通便。三診時(shí)患者上、中、下三焦通暢,故各癥狀明顯緩解。