吳 文,孫 閣

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250)

帶狀皰疹是一種病毒感染性疾病,因其好發(fā)于胸腰部,故名為“纏腰火丹”,其皰疹走形似蛇,又稱“蛇串瘡”。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛指在皰疹消退以后出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛癥狀,發(fā)病以中老年人為主,主要病因為元氣不足導(dǎo)致機體免疫力低下,病毒趁機入侵神經(jīng)感覺分支引發(fā)慢性炎癥,從而引起后遺神經(jīng)痛[1]。該病疼痛如刀割,嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[2]。

孫閣,天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病針灸科第四病區(qū)主任醫(yī)師,從事針灸臨床和教學(xué)工作20余年,其通過多年的臨床實踐和不斷學(xué)習(xí),總結(jié)、繼承和發(fā)揚了腕踝針治療各種病證的理論知識,治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有較為豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨孫閣主任醫(yī)師出診學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下,以供臨床參考。

1 病因病機

帶狀皰疹的病因分外感和內(nèi)傷兩類,病位一般在肝、脾[3]。孫閣主任醫(yī)師認(rèn)為,該病初期以濕熱火毒為主,后期以氣虛血瘀為主。初期多因情志不暢,兼有外來邪毒,肝郁化火,導(dǎo)致火毒內(nèi)盛,外溢于肌膚;或因脾之運化功能障礙,兼有火毒之邪,使?jié)駸峄鸲静Y(jié)于肌表,日久不愈,皰疹雖消,但余邪未清、瘀血阻滯,發(fā)為該病。后期或因久病體虛或年老正虛,氣血虛弱而肝火旺盛,毒邪未盡,停留于經(jīng)絡(luò),瘀滯于肌膚,氣滯而致血瘀,故“不通則痛”;或病久耗傷陰血,正氣衰敗,經(jīng)脈失于濡養(yǎng),氣虛而致血瘀,故“不榮則痛”[4-7]。因此,該病以“血瘀”為主,但不離“氣”“血”,正如?外科證治全書·論痛?所言:“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致?！?醫(yī)學(xué)三字經(jīng)?亦言:“痛不通,氣血壅,通不痛,調(diào)和奉?！?臨證指南醫(yī)案?載:“久痛必入于絡(luò),絡(luò)中氣血,虛實寒熱,稍有留邪,皆能致痛。”?素問·評熱病論?載:“邪之所湊,其氣必虛?！本貌t耗傷氣血,氣虛血少而致脈絡(luò)失榮,久之可致脈絡(luò)不通而為瘀?？芍^“至虛之處,便是邪留之地”?？傊?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛或因?qū)崱⒁蛱?或虛實夾雜而致局部氣血瘀阻、經(jīng)絡(luò)不暢,因血瘀而致痛。因此,根據(jù)古代論著,可將該病病機歸納為氣虛血瘀、虛瘀夾雜和余邪未盡、氣血凝滯等[8]。孫閣主任醫(yī)師從瘀血論治該病,取得了較為滿意的療效。

2 臨床辨證型

孫閣主任醫(yī)師認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛一般可分為以下兩種類型。

2.1 氣虛血瘀型 機體較長時間受病邪侵襲,或者年老正氣虛衰,無力祛邪外出,使毒邪留滯而瘀阻絡(luò)脈,氣血經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)為疼痛。癥見疼痛,伴局部麻木、脹悶感,神疲乏力,頭暈?zāi)垦?少氣懶言,自汗出,大便溏,舌質(zhì)暗淡,苔薄白,脈沉細(xì)。

2.2 氣滯血瘀型 因情志所傷、肝郁氣結(jié)所致者多為此證。癥見疼痛以刺痛為主,如針刺,痛處固定不移,夜間明顯或加重,舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑,或口苦,咽干,脈沉澀。

3 針灸穴位選擇

3.1 首選阿是穴和腕踝穴 由于該病的病損范圍較為局限,且以局部神經(jīng)功能損傷而致的疼痛為主,故多選阿是穴和腕踝穴以緩解疼痛。

(1)阿是穴的穴位選擇 局部阿是穴能直接反映機體的病損位置。孫閣主任醫(yī)師認(rèn)為局部阿是穴是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛最理想的針刺點,無論是何種原因引起的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,病損位置居于何處,使用何種針灸方法治療該病,阿是穴都應(yīng)該是首選穴位。?靈樞·經(jīng)筋?明確記載:“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧。”說明以患者的痛處(按壓痛點)為針刺部位的腧穴,即“以痛為腧”的取穴原則[9]。阿是穴在臨床上應(yīng)用廣泛、療效突出,并與經(jīng)絡(luò)皮部理論相通。局部阿是穴的針刺方法為腕踝針手法的延伸應(yīng)用,即沿皮平行排刺。

(2)腕踝穴的穴位選擇 選取病變側(cè)腕踝部上、下6區(qū)。腕部進針點共6個,約在腕橫紋上二橫指(相當(dāng)于內(nèi)關(guān)、外關(guān)穴)一圈內(nèi),從掌面尺側(cè)至橈側(cè),再從背面橈側(cè)至尺側(cè)依次順序為上1～6;踝部進針點共6個,約在內(nèi)、外踝高點上三橫指(相當(dāng)于懸鐘、三陰交穴)一周處,從跟腱內(nèi)側(cè)起向前轉(zhuǎn)到外側(cè)跟腱依次為下1～6。腕踝針以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ),?素問·皮部論?載:“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者,皮之部也?！睓C體皮部組織通過經(jīng)絡(luò)與五臟六腑聯(lián)系溝通,而腕踝針的作用機制為針刺皮部可調(diào)節(jié)相應(yīng)部位所關(guān)聯(lián)臟腑與經(jīng)絡(luò)的效能。針刺位置與機體各部分縱區(qū)一一對應(yīng),只需在腕踝部的相應(yīng)部位針刺,就可以激發(fā)機體對應(yīng)位置的針刺反應(yīng),達(dá)到減輕對應(yīng)區(qū)域病痛的目的,具有“通則不痛”的作用[10]。另外,皮部以衛(wèi)氣為主,腕踝針刺激皮部的相應(yīng)穴位可以通暢氣機,達(dá)到緩解疼痛的目的[11]。腕踝針療法與傳統(tǒng)的針刺療法的顯著區(qū)別在于,在皮下部位進行淺刺,并以無酸麻脹痛等針感為宜[12]。?靈樞·官針?提到淺刺法:“分刺者,刺分肉之間也?！笔げ渴钦麄€機體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的一個重要組分,是由全身各處體表部位的皮膚根據(jù)十二經(jīng)脈的所屬部位分布而劃成相應(yīng)的十二個分區(qū),十二經(jīng)脈相應(yīng)的功能可直接反映至機體表面的相應(yīng)位置[13]。孫閣主任醫(yī)師臨床應(yīng)用腕踝針治療疼痛,并進一步延伸其選穴部位,取得了良好效果。

3.2 病證結(jié)合,辨證取穴 機體受濕、熱、瘀、毒等邪氣侵襲時易引發(fā)疼痛,病機可總結(jié)為以下兩方面:一是濕、熱、瘀、毒等阻滯機體經(jīng)絡(luò),使血脈閉阻,不通則痛;二是病久或年老體虛致氣血虧虛,致經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng),不榮則痛[14]。孫閣主任醫(yī)師臨證時四診合參,認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療需以活血散瘀、通經(jīng)活絡(luò)為基本原則。因此,在臨床施治過程中,應(yīng)用腕踝針和局部阿是穴平行排刺的同時,還采用刺血拔罐以緩解后遺疼痛癥狀。刺血拔罐是刺血和拔罐療法相結(jié)合而成的一種療法,古代文獻早有記載,如?外臺秘要?曰:“治癰瘡者,以刀彈破所角處,又煮筒子重角之,當(dāng)出黃白赤水,次之有膿出。”明確記載了刺血結(jié)合拔罐治療癰瘡的方法[15]。同時,根據(jù)孫閣主任醫(yī)師對該病病機“不離氣血”的認(rèn)識,治療時兼以益氣活血、理氣化瘀為治療大法,選用膈俞、血海等治血證,選用足三里、太沖等治氣證。

4 病案舉隅

患者,女,61歲,2021年3月20日就診?；颊?020年12月21日無明顯誘因出現(xiàn)右上肢疼痛癥狀,未見活動受限,未予重視;12月24日右上肢橈側(cè)疼痛加重,痛處固定,痛如針刺,伴上肢抬舉明顯受限;12月25日疼痛部位出現(xiàn)簇狀皰疹,遂至天津市總醫(yī)院治療,予以抗病毒藥物治療兩個月后皰疹消退,但疼痛癥狀未見緩解。2021年3月20日患者食辛辣刺激之物后疼痛加重,為求進一步治療,遂來我院門診就診。刻下癥:患者右上肢橈側(cè)、距離肘關(guān)節(jié)上10 cm處有呈塊狀排列的暗紅色瘢痕,瘢痕處刺痛難忍,可放射至肘、肩等附近部位,夜間較重,近兩日徹夜難眠。既往高血壓病病史10年,口服硝苯地平緩釋片血壓控制在130/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)左右,無其他慢性疾病。查體:神清,精神尚可,面色萎黃,體倦無力,少氣懶言,納尚可,寐差,便溏,小便清長,舌暗淡,苔白膩,脈沉澀。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:蛇串瘡,氣虛血瘀證。中醫(yī)治法:益氣活血。

應(yīng)用腕踝針及其延伸法針刺病變側(cè)腕踝部上、下6區(qū)及平行排刺病變部位阿是穴,結(jié)合辨證取穴(雙側(cè)足三里、血海)和三棱針刺絡(luò)拔罐。根據(jù)病變部位囑患者取側(cè)臥位,充分暴露待施術(shù)部位皮膚,選擇云龍牌0.35 mm×40 mm一次性毫針,針刺局部及針具常規(guī)消毒,于病變側(cè)腕踝部上、下6區(qū)和局部阿是穴距離皮損處皮膚0.2～0.3 cm的部位,刺手持毫針與皮膚成15°角沿皮刺,將針快速刺入腧穴部位皮膚,針身緊貼皮膚,進針時可見針身在皮下行走。若患者感覺針刺部位有酸麻脹痛等感覺,表明針刺部位過深,針體已達(dá)到皮下筋膜的下層組織,此時將針調(diào)至淺層,進針深度約為25 mm左右。針刺的數(shù)目根據(jù)皮損區(qū)域的大小而定,每針之間的距離為25.0～37.5 mm。雙側(cè)足三里、血海以常規(guī)斜刺(毫針與皮膚成45°角)針法刺入,進針后均需留針30 min。出針后,用75%酒精棉球在阿是穴區(qū)域嚴(yán)格消毒,使用無菌三棱針在皮損疼痛部位快速叩刺數(shù)針,使局部皮膚出現(xiàn)適量血液為度,隨即以出血區(qū)域為中心進行拔罐(根據(jù)叩刺部位和面積,選取適宜的罐具),留罐時間為10～15 min,以吸拔出適量暗紅色血液為宜。起罐后用消毒干棉球擦凈周圍血跡,切記起罐時不可用力過猛,以免血跡噴出污染周圍環(huán)境,隨后清洗并消毒三棱針和罐具。囑患者保持患處皮膚清潔,預(yù)防感染,注意飲食清淡,忌食辛辣刺激之品。10次為1個療程,每周治療3次,療程依據(jù)患者疼痛癥狀改善情況而定。治療第1個療程后,患者右上肢疼痛尚可忍受,瘢痕顏色未改變,上肢抬舉仍有受限,述針刺第3次后即能入睡。治療第2個療程后,患處瘢痕處可見散在結(jié)痂,疼痛可忍受,上肢抬舉可與肩平,繼續(xù)上述治療。治療第3個療程后,患者右上肢疼痛較前緩解,瘢痕顏色變淡,上肢抬舉可過肩,但抬舉時疼痛加重。治療第4個療程后,患者右上肢疼痛顯著減輕,有散在淡紅瘢痕,上肢抬舉時疼痛緩解。治療第5個療程后,患者精神佳,右上肢微有疼痛,皮損部位散在星點瘢痕,上肢抬舉時疼痛明顯減輕。治療第6個療程后,患者右上肢疼痛明顯消失,瘢痕消退,結(jié)痂處皮膚恢復(fù)正常,上肢可隨意活動,不影響日常生活。囑患者1個月內(nèi)減少體力勞動,保持生活方式規(guī)律,以防病情復(fù)發(fā),及時隨診。

5 討論

孫閣主任醫(yī)師認(rèn)為,不通則痛,且痛不離氣血兩端,采用腕踝針療法、平行排刺阿是穴、辨證取穴常規(guī)針刺、刺絡(luò)拔罐可疏經(jīng)活絡(luò),調(diào)暢氣血,祛散毒邪,進而疼痛自止。張心曙教授[12]認(rèn)為腕踝針的作用機制為機體內(nèi)各種神經(jīng)反射的復(fù)雜調(diào)節(jié),而現(xiàn)代研究也從神經(jīng)生物學(xué)方面驗證了此鎮(zhèn)痛機制與神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)作用有關(guān)[16]。符仲華等[17]、李芳琴等[18]也證明腕踝針的鎮(zhèn)痛機制與神經(jīng)調(diào)節(jié)密切相關(guān),也有神經(jīng)遞質(zhì)的參與;部分學(xué)者認(rèn)為,該刺激不具有傷害性,是針刺信號激活了中樞性鎮(zhèn)痛機制,阻止疼痛信號的接續(xù)傳遞,從而發(fā)揮了止痛的效應(yīng)[19]。胡俠等[20]從生物力學(xué)的角度出發(fā),認(rèn)為腕踝針刺入機體皮下組織會引發(fā)皮下相應(yīng)的微小血管產(chǎn)生力學(xué)變化、組織液產(chǎn)生相應(yīng)的壓力波,從而引起疼痛部位血管內(nèi)離子通道發(fā)生改變,使體內(nèi)的物理沖擊波和化學(xué)沖擊波相互作用而達(dá)到新的動態(tài)平衡,因此產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。“阿是”之稱出自?備急千金要方?:“阿是之法,言人有病痛,即令捏(掐)其上,若里當(dāng)其處,不問孔穴,即得便快成痛處,即云阿是。”此類穴只在機體處于病痛的情況下出現(xiàn),為“凡諸內(nèi)必形于諸外”的體現(xiàn)[21]。阿是穴取穴以?黃帝內(nèi)經(jīng)?“以痛為腧”理論為依據(jù)[22]。病灶局部的排刺是對腕踝針刺法的延伸應(yīng)用,主要作用于局部皮部經(jīng)絡(luò),起疏通病損部位經(jīng)絡(luò)的作用。足三里、血海常規(guī)斜刺,可調(diào)暢氣血運行,活血化瘀。最后遵循“去菀陳莝”的治療原則,采用刺絡(luò)拔罐使瘀出邪散。十二皮部和經(jīng)絡(luò)、臟腑有較為緊密的聯(lián)系,使用三棱針叩刺皮損部位,可對臟腑、經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生刺激作用,起到疏經(jīng)通絡(luò)、協(xié)調(diào)氣血平衡的作用,繼而達(dá)到防治疾病的效果[23]?，F(xiàn)代研究表明,刺絡(luò)放血能改善機體慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)和血液微循環(huán),降低血液黏稠度,加快平均血流速度,使機體再次建立免疫平衡系統(tǒng),從而起到緩解疼痛和修復(fù)神經(jīng)的作用[24]。拔罐療法也可疏經(jīng)活絡(luò),祛邪外出,振奮陽氣?；鸸薜呢?fù)壓能使瘀血排出,提高皮損處組織的修復(fù)力,溫?zé)岽碳つ軘U張局部血管,加強病灶部位的排毒能力[25]。因此,孫閣主任醫(yī)師將以上各法主次結(jié)合,以加速祛散病邪,疏通局部組織的經(jīng)絡(luò),快速消除病灶疼痛。

隨著廣大醫(yī)療工作者對腕踝針各方面研究的深入,腕踝針的臨床應(yīng)用范圍逐漸擴寬。醫(yī)者也可以根據(jù)腕踝針理論,結(jié)合其他療法,發(fā)揚經(jīng)典理論,延伸針刺方法,從而擴大并提高針灸治療神經(jīng)內(nèi)科病證的范圍及療效。