胡光強(qiáng),向 平,姚宇紅

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550001)

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是學(xué)齡前兒童高發(fā)且常見(jiàn)的血管炎性疾病之一,平均發(fā)病年齡在6歲左右,常見(jiàn)癥狀為皮膚紫癜、腹痛及關(guān)節(jié)炎等,有一定遺傳傾向,但不具有傳染性。該病與中醫(yī)古籍中所載的“肌衄”“葡萄疫”“斑疹”“血證”等疾病相似,且文獻(xiàn)研究表明其與“葡萄疫”的癥狀最為相符[1]。目前臨床治療該病主要采用激素沖擊、抗感染及抗組胺相結(jié)合、免疫抑制劑或血漿置換等方法[2],雖早期療效較為確切,但遠(yuǎn)期療效較差,且易復(fù)發(fā)。依據(jù)“瘀血”這一關(guān)鍵,中醫(yī)藥治療過(guò)敏性紫癜具有優(yōu)勢(shì)。故本文淺析從瘀血論治過(guò)敏性紫癜的思路。

1 瘀血為過(guò)敏性紫癜病因

中醫(yī)認(rèn)為,過(guò)敏性紫癜多因六淫邪毒內(nèi)侵、毒蟲(chóng)咬傷、食用不潔之物及藥物誘發(fā)[3],或因寒毒內(nèi)閉,復(fù)感天氣暄熱之毒、誤治誤傷,乖戾之氣強(qiáng)逼邪毒入營(yíng)致?tīng)I(yíng)血不守,反侵于孫絡(luò)而成。該病發(fā)病之初,邪毒客于皮毛,久而化熱,毒熱侵絡(luò),絡(luò)傷血不循經(jīng),溢于脈外而成離經(jīng)之瘀血,發(fā)為紫癜。過(guò)敏性紫癜的病因病機(jī)雖然錯(cuò)綜復(fù)雜,但瘀血致病是十分肯定的。誠(chéng)如?醫(yī)林改錯(cuò)?所言:“紫癜風(fēng),血瘀于膚里。”[4]離經(jīng)之血化為瘀,瘀血內(nèi)阻,損傷經(jīng)絡(luò),絡(luò)傷血溢則紫癜反復(fù)。?血證論?載:“蓋血初離經(jīng),清血也,鮮血也。然既是離經(jīng)之血,雖清血、鮮血,亦是瘀血?！庇盅?“凡物有根者,逢時(shí)必發(fā)。失血何根?瘀血即其根也。故凡復(fù)發(fā)者,其中多伏瘀血。”[5]?金匱要略?載:“病人胸滿(mǎn),唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無(wú)寒熱,脈微大來(lái)遲,腹不滿(mǎn),其人言我滿(mǎn),為有瘀血?！盵6]瘀血為病理和病因的復(fù)合體,瘀血留伏則影響精微物質(zhì)在體內(nèi)的正常運(yùn)行,紫癜的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,離經(jīng)之血,稽留體內(nèi),久成瘀血,瘀血不祛,新血不生,循環(huán)反復(fù),這也正是紫癜反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根本原因[7-8]?？梢?jiàn),瘀血為紫癜的病因,也是該病治療的關(guān)鍵。

2 從瘀血分型論治

2.1 氣虛血瘀 氣虛血瘀是由于各種原因?qū)е屡K腑功能失調(diào),氣的推動(dòng)功能減退,無(wú)力推動(dòng)營(yíng)陰在脈管中運(yùn)行而致瘀阻的癥狀。?醫(yī)林改錯(cuò)?云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀?！盵4]氣行則血行,氣虛運(yùn)血無(wú)力可致瘀血,瘀血又可作為病理產(chǎn)物反作用于全身,為多種疾病的發(fā)生發(fā)展提供條件。瘀血內(nèi)阻,阻礙氣血化生,則氣虛更甚,氣虛是“因”及“本”,血瘀是“果”且“標(biāo)”,可見(jiàn)治療時(shí)要在峻補(bǔ)元?dú)獾耐瑫r(shí)活血化瘀,蕩除瘀血才能標(biāo)本兼治。“因虛致瘀”之證治當(dāng)益氣養(yǎng)血、活血行氣,氣足則推動(dòng)有力而紫癜自除,可選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯辨證加減。該方以炙黃芪、丹參、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、地龍、紅花、桃仁等組成。炙黃芪為君藥,可速生無(wú)形之氣,氣旺血行則瘀祛絡(luò)通。方中重用黃芪,大補(bǔ)脾胃元?dú)?令氣旺血行,瘀祛絡(luò)通?！暗⒁晃?功同四物”,丹參不僅能祛瘀生新,且能療風(fēng)散結(jié);當(dāng)歸味甘擅補(bǔ)血,氣辛且輕能行血,補(bǔ)中有動(dòng)、行中有補(bǔ),為血中氣藥、血中之圣藥。二者共為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花可增強(qiáng)活血祛瘀之功,地龍通經(jīng)活絡(luò),共為佐藥。諸藥合用,養(yǎng)血補(bǔ)氣、活血化瘀同施,方證相對(duì),標(biāo)本兼治,則療效自顯,紫癜自消。何艷青等[9]以益氣養(yǎng)血、活血行氣辨證治療過(guò)敏性紫癜氣虛血瘀證患兒93例,治愈率為34.41%,總有效率為92.47%。吳軍紅[10]提出補(bǔ)陽(yáng)還五湯以益氣攝血為主,治療過(guò)敏性紫癜可標(biāo)本兼治,每獲良效。

2.2 氣滯血瘀 氣滯血瘀即氣的升降出入失常導(dǎo)致的血液運(yùn)行障礙。?素問(wèn)·舉痛論?載:“百病生于氣也,怒則氣上……恐則氣下……思則氣結(jié)。”說(shuō)明疾病的發(fā)生與氣的升降出入變化有關(guān)[11]。肝主疏泄,與氣機(jī)調(diào)暢相關(guān)?！澳居暨_(dá)之”,故可用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減治療,使氣機(jī)調(diào)暢,紫癜自除。合方主要藥物有陳皮、醋柴胡、川芎、醋香附、枳殼、赤芍、紫珠葉、茜草、生地黃、牡丹皮、炙甘草等。方中疏肝解郁之柴胡為君藥。香附伍川芎活血行氣,一可助柴胡調(diào)暢氣機(jī),二可加強(qiáng)祛瘀之效,紫珠葉、茜草、生地黃、牡丹皮涼血活血化瘀,共為臣藥,且茜草還有止血之功。陳皮、枳殼理氣祛瘀,赤芍配甘草取芍藥甘草湯之意,可養(yǎng)血緩急、柔肝止痛,共為佐藥。諸藥配伍,氣行則血行,血行則瘀散癜消。周媛媛[12]研究顯示,血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型過(guò)敏性紫癜,療效滿(mǎn)意。研究表明,血府逐瘀湯可增加毛細(xì)血管網(wǎng)通透性,抑制心臟間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖、心肌細(xì)胞壞死及凋亡,抗動(dòng)脈粥樣硬化,以及誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生等[13]。

2.3 寒凝血瘀 血遇熱則行,得寒則凝。若寒邪外侵,四肢百骸收引拘緊,或飲食生冷致臟腑血脈攣縮而致氣血津液運(yùn)行不暢則成瘀血。?靈樞·癰疽?載:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通。”[14]?醫(yī)林改錯(cuò)·積塊?也有“血受寒則凝結(jié)成塊”的描述。血脈被寒邪所客,寒性收斂使氣機(jī)凝滯,則局部血行不暢發(fā)為冷痛,得溫則痛減。治療該證當(dāng)溫經(jīng)散寒、活血祛瘀,采用理中湯合桃紅四物湯加減?！昂}者應(yīng)與溫藥通之”,如李可老中醫(yī)治療過(guò)敏性紫癜等皮膚疾病時(shí)也善用溫陽(yáng)之法,其中烏蛇榮皮湯以溫通藥物為主,在臨床應(yīng)用中取得顯著效果[15];王玉璽教授治療紫癜時(shí)重視內(nèi)因的決定性作用,首先調(diào)整患者的陰陽(yáng)平衡,采用扶陽(yáng)藥物取得了較好療效[16]。理中湯合桃紅四物湯常用藥物有黨參、干姜、炙甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、赤芍、桃仁、紅花、茜草等。方中君藥為破血之桃仁、紅花,力主活血化瘀,二藥是?醫(yī)林改錯(cuò)?中使用頻率最高的活血化瘀藥[17]。當(dāng)歸、熟地黃滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng),加赤芍養(yǎng)血和營(yíng)、川芎活血行氣、干姜暖中焦以散寒邪,黨參、白術(shù)健脾胃以資后天,以上共為臣藥。炙甘草調(diào)和諸藥。全方環(huán)環(huán)相扣,使瘀血祛,新血生,氣機(jī)暢,紫癜消。

2.4 瘀熱互結(jié) 此證是血熱、瘀血相互搏結(jié)形成的病理狀態(tài)?！把脺貏t行”,為何熱邪也能形成瘀血?火、熱即是陽(yáng)甚,陽(yáng)甚則煎熬血中津液,使血液黏稠,致血脈凝澀而成瘀血;況營(yíng)血運(yùn)行,必然循其常道,若臟腑火熱內(nèi)迫于血,血液必然不受脈氣所固,而外泛成瘀。?金匱要略?載:“風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈……熱之所過(guò),血為之凝滯?！盵6]明確指出血熱可致瘀血。該類(lèi)患者病情較急,邪熱氣血相搏灼傷絡(luò)脈,倘若邪毒進(jìn)一步深入則灼傷陰絡(luò),見(jiàn)二便下血,瘀血阻于經(jīng)絡(luò),則脈道不通發(fā)為疼痛,或伴有明顯的全身出血癥狀。該證有溫病之氣血兩燔之勢(shì),以清熱解毒、涼血散瘀為治療原則,給予犀角地黃湯加減。犀角地黃湯加減核心組成:水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、白茅根、茜草、丹參等。水牛角為君藥,涼血清心解毒。生地黃助君藥清熱涼血,還可止血、滋陰;牡丹皮、赤芍配伍能促進(jìn)有效成分的煎出,增強(qiáng)活血化瘀作用[18],白茅根、茜草、丹參可增強(qiáng)涼血化瘀之力,以上共為臣藥,入血分清熱。全方?jīng)鲅c散瘀并用,清熱寧血而無(wú)耗血之弊,涼血止血更有消癜之功。研究表明,該方可提高過(guò)敏性紫癜患者臨床療效,減少疼痛時(shí)間及皮疹消退時(shí)間,為其生活質(zhì)量的提升奠定基礎(chǔ)[19]。

3 病案舉隅

患兒,男,8歲,因“確診過(guò)敏性紫癜5 d”于2018年11月23日就診?？滔掳Y:患兒皮膚紫癜,雙下肢明顯,顏色紫暗,無(wú)腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等癥,時(shí)覺(jué)口干,但不欲飲水,納眠尚可,大便正常,小便黃,舌淡,苔黃膩,脈微數(shù)。尿常規(guī)結(jié)果顯示:尿蛋白(－),尿潛血(－),酸堿度6.5,白細(xì)胞(－)。西醫(yī)診斷:過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷:紫癜風(fēng)(血熱互結(jié)證)。治以清熱解毒,涼血散瘀。組方:當(dāng)歸6 g,牡丹皮、生地黃、紫草、側(cè)柏葉各10 g,蟬蛻、炒蒺藜各20 g,仙鶴草15 g,茜草12 g。兩劑,每日1劑,分3次口服。11月25日二診:患兒服藥后無(wú)不適癥狀,皮膚紫癜部分開(kāi)始消退,余無(wú)特殊。予前方加白芍12 g,8劑,煎服法同前。12月2日三診:貴州醫(yī)科大學(xué)行過(guò)敏原檢測(cè)示組胺(＋),香煙(＋),雞蛋(＋),黑麥(＋),牛肉(＋),雞肉(＋)?；純耗壳鞍Y狀穩(wěn)定,皮膚紫癜已基本消退,未見(jiàn)腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等癥,納眠可,舌脈同前。尿常規(guī)結(jié)果顯示:尿蛋白(－),尿潛血(－),酸堿度5.0,白細(xì)胞(－),維生素C(±),余無(wú)特殊。效不更方,再予前方6劑,煎服法同前。12月9日四診:患兒服上方后效果甚好,全身皮膚已未見(jiàn)紫癜,無(wú)不適癥狀,為鞏固療效,再予前方6劑,煎服法同前。

按語(yǔ):皮膚紫癜,顏色紫暗,瘀血者是也;瘀血留于經(jīng)絡(luò),阻滯氣血、津液運(yùn)行,或瘀血滯而生熱,耗傷人體津液則口干;瘀血者,陰邪是也,故口干而不欲飲水。苔黃膩、脈微數(shù)、小便黃均是熱邪在里的典型表現(xiàn),此證瘀熱互結(jié)無(wú)疑。方中牡丹皮、生地黃涼血化瘀生津;當(dāng)歸活血祛瘀;仙鶴草補(bǔ)虛止血;側(cè)柏葉、紫草、茜草涼血止血,茜草還可祛瘀,蒺藜、蟬蛻為風(fēng)藥,取風(fēng)藥能涼血、止血之功,有文獻(xiàn)指出,風(fēng)藥不僅能暢達(dá)陽(yáng)氣、通利血脈、疏通血絡(luò),還有增強(qiáng)活血化瘀藥的效果[20]。蟬蛻輕清靈透,為治血病圣藥。諸藥配伍,方證對(duì)應(yīng),故瘀血退散,紫癜自消。該患兒于2019年6月9日因感冒來(lái)診,詢(xún)問(wèn)病情得知紫癜未曾復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

過(guò)敏性紫癜是血液科門(mén)診常見(jiàn)的微血管性疾病,不易根治,常因接觸過(guò)敏原復(fù)發(fā),表現(xiàn)為全身皮膚黏膜及一些臟器組織出血,或伴血管性水腫等過(guò)敏性變態(tài)表現(xiàn)[21]。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與免疫學(xué)功能改變、凝血與纖溶機(jī)制紊亂、基因多態(tài)性異常等有重要聯(lián)系[2]。臨床治療主要采用激素沖擊、抗感染及抗組胺結(jié)合等方法[2],雖早期療效較為確切,但遠(yuǎn)期療效差,且不良反應(yīng)較多,易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療過(guò)敏性紫癜具有優(yōu)勢(shì),臨床診療緊抓瘀血這一關(guān)鍵,瘀為過(guò)敏性紫癜病理演變的結(jié)果,既是病理產(chǎn)物,也是致病之因。瘀血貫穿該病始終,瘀阻脈絡(luò)會(huì)進(jìn)一步加重血液外溢,導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜反復(fù)發(fā)作。初愈后,應(yīng)調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡,避外感,暢情志,逐漸恢復(fù)鍛煉,飲食宜五味調(diào)和。