蓋 晨,顧石松

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

顧石松,主任醫(yī)師,天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,第2批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)亞健康專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員,中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)心理治療和心理咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)內(nèi)觀學(xué)組理事。顧石松主任醫(yī)師行醫(yī)30載,潛心研究扶陽(yáng)潛陽(yáng)理論十余年,善用溫陽(yáng)潛陽(yáng)藥物治療各類(lèi)慢性病、情志病。

上熱下寒證是指熱邪在上、寒邪在下,致使陰陽(yáng)不交、升降失常的證候[1]。顧石松主任醫(yī)師治療上熱下寒證善用扶陽(yáng)潛陽(yáng)法。扶陽(yáng)潛陽(yáng)法為鄭欽安先生的重要學(xué)術(shù)思想,鄭欽安先生認(rèn)為萬(wàn)物的本質(zhì)是陰陽(yáng),陰陽(yáng)和合則萬(wàn)物生,而陽(yáng)主動(dòng),是陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力?！瓣?yáng)”乃腎中真陽(yáng),腎陽(yáng)充足,才能調(diào)動(dòng)機(jī)體整體的陰陽(yáng)活動(dòng),使陰平陽(yáng)秘。上熱下寒證的本質(zhì)是“上假熱下實(shí)寒”,所以臨床應(yīng)用扶陽(yáng)潛陽(yáng)法治療,效果甚佳。

1 病因病機(jī)

“上熱下寒”出自?靈樞·刺節(jié)真邪?:“上熱下寒,視其虛脈而陷之于經(jīng)絡(luò)者取之,氣下乃止,此所謂引而下之者也。”認(rèn)為上熱下寒證是由陽(yáng)氣不能下行引起的。?素問(wèn)·寶命全形論?曰:“人生于地,懸命于天,天地合氣,命之曰人。”提出人類(lèi)的產(chǎn)生不是來(lái)自超自然的神,而是與其他動(dòng)物一樣,由自然界天地陰陽(yáng)之氣交感和合而成[2],即指出人生而立命的根本為陰陽(yáng)和合。陽(yáng)本上升,陰本下降,在人體中若想達(dá)到陰陽(yáng)和合,則應(yīng)陽(yáng)在下,陰在上,即腎陽(yáng)與心陰充足。而上熱下寒證因陽(yáng)氣浮越、不在其位所致。?嶺南衛(wèi)生方?云“陽(yáng)氣常泄,陰氣常盛”,證候雖或不一,“大抵陰陽(yáng)各不升降,上熱下寒者,十蓋八九,況人之一身,上焦屬丙丁火,中焦戊己土,下焦壬癸水。上固常熱,下固常冷。而又感此陽(yáng)燠陰濕不和之氣,自多上熱下寒之證也”,指出陽(yáng)氣不足,陰氣常盛,陰陽(yáng)升降失常,故上熱下寒[3]。鄭欽安先生在?黃帝內(nèi)經(jīng)?陰陽(yáng)辨證基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)陽(yáng)主陰,認(rèn)為“人生立命全在坎中一陽(yáng)”,提出腎陽(yáng)在人體生命活動(dòng)中的重要作用,并認(rèn)為上熱下寒證的病因?yàn)樵?yáng)不足。顧石松主任醫(yī)師認(rèn)為,上熱下寒者一為腎陽(yáng)不足,二為氣機(jī)不通。當(dāng)代人的不良生活習(xí)慣多為上熱下寒的誘因?！皠?dòng)則生陽(yáng)”,運(yùn)動(dòng)量少,則少生陽(yáng)氣,貪涼喜冰則易積陰寒,寒涼入腎,耗損陽(yáng)氣,致使腎陽(yáng)不足;生活壓力大,情志久郁,郁則傷肝,多思慮則傷脾,肝脾不達(dá),中焦不暢,則氣機(jī)不通?！瓣?yáng)氣者,煩勞則張”,坎中一陽(yáng),本應(yīng)潛藏于下,藏于二陰之中,“安其在下之位”,現(xiàn)因陽(yáng)氣虛衰,無(wú)力鎮(zhèn)納陰氣,陰氣上騰,真陽(yáng)隨之浮越[4],故而出現(xiàn)上熱下寒證。腎陽(yáng)不足,無(wú)力蒸騰腎水上潤(rùn)心火,心火失于滋潤(rùn),無(wú)法下溫腎水,久則陰盛于下,孤陽(yáng)上越,陰陽(yáng)隔離,中焦閉阻;中焦閉阻,氣機(jī)不通,導(dǎo)致陰陽(yáng)升降不能,上熱下寒更甚,久則陰陽(yáng)離決,出現(xiàn)陽(yáng)脫等危重癥。

2 辨證分析

2.1 臨床辨證 上熱下寒證臨床表現(xiàn)為上部熱證與下部寒證同時(shí)出現(xiàn)。虛火上擾五官清竅,則見(jiàn)目赤耳鳴、頭痛眼脹、頭暈失眠、口舌潰瘍、烘熱面赤、咽干口燥或思熱飲,飲而溲多;腎陽(yáng)不足,命門(mén)火衰,則脾腎陽(yáng)虛,為下寒證,表現(xiàn)為腰酸腿軟、四肢清冷或厥逆、胃脘冷痛、關(guān)節(jié)酸楚、便溏或秘、痛經(jīng)、經(jīng)水色暗、小腹冷痛、喜溫喜按、夜尿頻,甚則陰寒內(nèi)盛,水寒格火,迫真火浮游,離其本源,出現(xiàn)真寒假熱證[5]。上熱下寒證舌脈多為舌質(zhì)淡,苔白,舌邊、尖紅,脈多沉弱。顧石松主任醫(yī)師辨病先詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史,緊抓其核心癥狀,再結(jié)合舌脈,定其證型。從患者的主訴可知病位與病程長(zhǎng)短,多為“上熱”或“下寒”中的一個(gè)表現(xiàn),若問(wèn)診不夠詳細(xì),極易誤診誤治,如只用寒涼藥物或大辛大熱之品,必然使患者痛苦加劇。所以問(wèn)診一定要詳詢(xún)病史,問(wèn)明兼證,若上熱表現(xiàn)與下寒表現(xiàn)兼具,再觀舌診脈,如此方可診斷為上熱下寒證。

2.2 治療原則 顧石松主任醫(yī)師認(rèn)為上熱下寒證為“上假熱而下實(shí)寒”,其根本核心為陽(yáng)虛,所以治療時(shí)應(yīng)用扶陽(yáng)潛陽(yáng)之大法。扶陽(yáng)法始于?素問(wèn)·至真要大論?“損者溫之”“勞者溫之”“寒者熱之”,奠基于仲景?傷寒雜病論?,經(jīng)晉、唐至金元的探索及明清醫(yī)家的臨床實(shí)踐和理論闡發(fā),有了進(jìn)一步的發(fā)展與創(chuàng)新[6]。扶陽(yáng)法長(zhǎng)于溫補(bǔ)腎陽(yáng),是治療陽(yáng)虛病證的大法。潛陽(yáng)法源于唐·王冰注?素問(wèn)·至真要大論?:“病之火甚者,尤龍火也,得濕而焰,遇水而燔,不知其性,以水濕折之,適足以火焰詣天,物窮方止矣;識(shí)其性者,反常之理,以火逐之,則燔灼自消,焰火撲滅?！逼渌觥耙曰鹬瘕埢稹狈?便為潛陽(yáng)法的先河[7]。經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)展,尤以“火神派”為代表,將其應(yīng)用于陰陽(yáng)不交、陽(yáng)氣浮越證,即引火歸原之大法。扶陽(yáng)、潛陽(yáng)二法并用,治療上熱下寒證屢顯奇效。

2.3 用藥特點(diǎn) 顧石松主任醫(yī)師以四逆湯合潛陽(yáng)封髓丹為底方,以彰溫補(bǔ)真陽(yáng)、引火歸原之功。四逆湯主治心腎陽(yáng)衰寒厥證。方中附子、干姜同為辛熱之品,附子入心、脾、腎經(jīng),溫壯腎陽(yáng),破散陰寒;干姜入心、脾、肺經(jīng),溫中散寒,助陽(yáng)通脈;甘草一則益氣補(bǔ)中,二則緩解干姜、附子之峻烈,三則調(diào)和諸藥,使藥效更持久。潛陽(yáng)封髓丹由潛陽(yáng)丹與封髓丹化裁而成,為鄭欽安所創(chuàng),是潛陽(yáng)法的重要方劑,具有納氣歸腎之功,主治陽(yáng)氣浮越證。方中附子溫腎陽(yáng);砂仁為行散之劑,入脾、胃諸經(jīng),能宣中宮一切陰邪,又起納氣歸腎之效;黃柏味苦入心,色黃入脾,秉天冬寒水之氣而入腎,獨(dú)具“三才”之功;龜甲堅(jiān)硬,可助陰通陽(yáng);甘草調(diào)和上下,并伏火互根;甘草與黃柏合用,苦甘化陰;甘草與砂仁合用,辛甘化陽(yáng),諸藥并用則陰陽(yáng)合化,水火既濟(jì)。二方合用,共振溫補(bǔ)真陽(yáng)、引火歸原之功。

3 典型病案

3.1 痤瘡 患者,女,29歲,2020年10月24日就診。主訴:面部痤瘡半年。現(xiàn)病史:患者半年前因工作壓力大,久處于空調(diào)環(huán)境中,且溫度較低,出現(xiàn)面部痤瘡,未予治療?，F(xiàn)額面部痤瘡多,氣短,易感疲勞,喜溫?zé)犸嬍?平素易心煩,腰酸腰痛,手足冰涼,時(shí)或痛經(jīng),偶便秘,大便1～2日一行,舌淡、苔薄白,脈沉。證屬腎陽(yáng)不足、上熱下寒,治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)、引火歸原。方藥如下:黑順片(先煎)、干姜、炙甘草各10 g,醋龜甲(先煎)、黃柏、肉桂、熟大黃各6 g,麩炒薏苡仁45 g,敗醬草20 g,制吳茱萸5 g,醋香附、鹽補(bǔ)骨脂各15 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2020年11月30日復(fù)診:患者痤瘡減少,部分痤瘡紅腫,腰酸腰痛癥狀好轉(zhuǎn),氣短,便秘,舌淡、苔薄白,脈沉。前方去補(bǔ)骨脂,改醋龜甲、黃柏為10 g,加火麻仁、白術(shù)各30 g,炙黃芪15 g,白芷、赤芍各10 g,繼服7劑。后續(xù)隨訪(fǎng),患者諸癥明顯好轉(zhuǎn),未再用藥,囑其調(diào)節(jié)生活方式,適量運(yùn)動(dòng)。

按語(yǔ):?素問(wèn)·生氣通天論?云:“汗出見(jiàn)濕,乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤。”水濕痰飲本屬陰邪,阻滯中焦,導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)、陽(yáng)泛于上,熏灼顏面日久而成痤瘡[8]?；颊呙娌筐畀彴肽?病程較長(zhǎng),痤瘡為“上熱”表現(xiàn),并見(jiàn)腰酸腰痛、手足冰涼等“下寒”表現(xiàn),結(jié)合舌脈,辨為上熱下寒證。?鄭欽安醫(yī)學(xué)三書(shū)?載:“凡瘡口久而不斂,多屬元?dú)獯髠?不能化毒生肌,只宜大劑回陽(yáng)。陽(yáng)回氣旺,其毒自消,其口自斂。切忌養(yǎng)陰清涼,見(jiàn)瘡治瘡……凡痘瘡平塌,總緣無(wú)火,只宜大劑回陽(yáng),切不可兼用滋陰。”[9]故治療選用四逆湯合潛陽(yáng)封髓丹加減。方中四逆湯溫補(bǔ)一身陽(yáng)氣,醋龜甲通陰助陽(yáng),黃柏清虛火,輔以薏苡仁、敗醬草化濕排膿,制吳茱萸、醋香附暖肝疏肝,補(bǔ)骨脂、肉桂補(bǔ)腎溫陽(yáng),并熟大黃通便,諸藥合用,標(biāo)本兼治,共奏補(bǔ)腎溫陽(yáng)、引火歸原之功。二診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn),醋龜甲及黃柏加量進(jìn)一步加強(qiáng)潛陽(yáng)之功,同時(shí)佐炙黃芪補(bǔ)氣,白術(shù)健脾,火麻仁潤(rùn)腸通便,白芷、赤芍消腫排膿。

3.2 失眠 患者,女,61歲,2021年1月27日就診。主訴:失眠1年,加重1周。現(xiàn)病史:患者1年前因感冒頻作,反復(fù)上火,間斷自服各類(lèi)清熱解毒藥物后出現(xiàn)失眠、多夢(mèng),每晚可睡5～6 h,未予治療。1周前因感冒后咽部紅腫,自服牛黃解毒丸后失眠加重,甚則徹夜不眠?，F(xiàn)入睡困難,睡眠輕淺,夜夢(mèng)連連,心煩,健忘,疲勞乏力,唇周易起癤腫,易感冒,口渴,飲水一般,胃寒,納少,喜溫?zé)犸嬍?大便稀軟,舌淡、苔薄白,脈沉。證屬上熱下寒,治以潛陽(yáng)安神之法。方藥如下:黑順片(先煎)、干姜、炙甘草、砂仁(后下)、黃柏、醋龜甲(先煎)、姜炒梔子、淡豆豉各10 g,首烏藤、茯神、煅磁石(先煎)各30 g,炒酸棗仁45 g,夏枯草15 g,肉桂6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2021年2月3日復(fù)診:患者睡眠好轉(zhuǎn),可正常入睡,仍時(shí)有夜夢(mèng),每晚可睡6～7 h,未感心煩,感冒未作,唇周癤腫未作,納可,或便溏,舌淡、苔薄白,脈沉。前方復(fù)用,去夏枯草、淡豆豉、姜炒梔子,加鹽補(bǔ)骨脂15 g、珍珠母(先煎)30 g,14劑,煎服法同前。半個(gè)月后患者諸癥減輕,繼服前方14劑后,諸癥未作,未再服藥。

按語(yǔ):患者素體體虛,易感冒,長(zhǎng)期誤服寒涼藥物,致使陽(yáng)虛陰盛。?素問(wèn)·生氣通天論?云:“陰平陽(yáng)秘,精神乃治?！敝嗅t(yī)認(rèn)為正常的睡眠是在陰陽(yáng)二氣互感、周而復(fù)始轉(zhuǎn)化下形成的,即“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜,則寐;陰氣自靜而之動(dòng),則寤”。陽(yáng)虛陰盛,擾亂心神,致使失眠多夢(mèng)、心煩健忘。方用黑順片、干姜、炙甘草補(bǔ)陽(yáng)通陽(yáng),砂仁納氣歸腎,黃柏清虛火,醋龜甲化陰通陽(yáng),肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng),姜炒梔子、淡豆豉清心除煩,首烏藤、茯神、煅磁石、炒酸棗仁助眠安神,兼用夏枯草清肝疏泄。諸藥合用,共奏潛陽(yáng)、安神、除煩之功。二診時(shí)患者心煩未作,去夏枯草、淡豆豉、姜炒梔子,加鹽補(bǔ)骨脂進(jìn)一步溫補(bǔ)腎陽(yáng),珍珠母增強(qiáng)安神之效。

3.3 口瘡 患者,女,65歲,2021年4月17日就診。主訴:口腔潰瘍3 d?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍。平素易生口瘡,部位不定,不易愈合,思慮多,睡眠夢(mèng)多,易感疲勞,頭部易熱易汗出,飲水尚可,納差,喜溫?zé)犸嬍?遇涼易胃脹,下肢冰冷,大便或不成形。舌淡紅,苔薄白,脈沉。辨為口瘡之上熱下寒證,治以溫陽(yáng)潛陽(yáng)、開(kāi)通中焦。方藥如下:黑順片(先煎)、干姜、炙甘草、醋龜甲(先煎)、炒麥芽、焦山楂各10 g,砂仁15 g(后下),黃柏6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2021年4月24日復(fù)診:患者口腔潰瘍愈合,未復(fù)發(fā),汗出未作,納寐可,大便正常,舌淡紅、苔薄白,脈沉。繼予前方7劑以鞏固治療,囑患者規(guī)律生活,少思慮,未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ):舌為心之苗,心居于上,其性屬火,腎居于下,其性屬水,當(dāng)心火不能下降于腎,腎水不能上濟(jì)于心時(shí),可使心火獨(dú)盛,循經(jīng)上炎,引起口角、舌面或口腔黏膜出現(xiàn)瘡瘍破損[10]。?壽世保元?云:“口瘡,連年不愈者,此虛火也。”該患者平素口瘡反復(fù)發(fā)作,不易愈合,而胃怕寒涼,下肢冰冷,乃素體陽(yáng)虛、虛火上灼口腔所致。治療口瘡上熱下寒證不能單一應(yīng)用清熱藥,而應(yīng)補(bǔ)益陽(yáng)氣,通利中焦,潛陽(yáng)伏土,從而標(biāo)本兼治。治療選用四逆湯合潛陽(yáng)封髓丹助火伏土,納氣歸腎,佐以炒麥芽、焦山楂助力消化,全方共奏溫陽(yáng)潛陽(yáng)、開(kāi)通中焦之功。

4 小結(jié)

鄭欽安先生以陰陽(yáng)八卦論述上熱下寒證:離為君火屬陽(yáng)居于上,坎為水屬陰居于下,子時(shí)真水上交于心,午時(shí)心火下降于腎,升降往復(fù)[11]。顧石松主任醫(yī)師認(rèn)為,上熱下寒證的根本原因是腎陽(yáng)不足。腎陽(yáng)不足,則溫煦力量不夠,不能蒸騰腎水上潤(rùn)心火,從而心火不能下資腎水,致使心腎不交,陽(yáng)氣浮越。所以其重用四逆湯合潛陽(yáng)封髓丹,以達(dá)助火伏土、引火歸原的根本目的,并根據(jù)患者具體癥狀進(jìn)行加減,效果顯著。