趙 明,王 杰

(1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原 030013;2.廣東省廣州市白云區(qū)第三人民醫(yī)院,廣東 廣州 510080)

特發(fā)性震顫(essential tremor,ET)是一種常染色體顯性遺傳病,30%～70%的患者有家族遺傳史。各年齡段均可發(fā)病,呈明顯的雙峰分布,多見于40歲以上的中老年人,青少年是另一發(fā)病高峰,家族性ET患者比散發(fā)性ET患者發(fā)病年齡更早[1]。該病的確切病因仍不明確,可能是由于腦內(nèi)特定區(qū)域的非正常信號(hào)傳遞所致,這些區(qū)域包括小腦、丘腦和腦干。此病起病隱匿,進(jìn)展緩慢,多見于一側(cè)或雙側(cè)上肢,常累及頭部,下肢較少受累。該病患者無法長時(shí)間做特定動(dòng)作,有時(shí)甚至連握筆寫字、端碗進(jìn)食都很難做到,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者外祖父為著名針灸學(xué)家、新九針療法創(chuàng)始人師懷堂教授。師老創(chuàng)制的新九針針具和療法拓展了針灸治療的病種范圍,提高了臨床療效。筆者在老年病科工作數(shù)年來,遇到多例ET患者,通過毫針針刺結(jié)合新九針針具中的磁圓梅針叩擊經(jīng)絡(luò)治療,臨床療效顯著?，F(xiàn)將治療該病的見解和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,希望給臨床治療該類疾病提供新的思路和經(jīng)驗(yàn)。

1 特發(fā)性震顫的病因病機(jī)

ET是一種常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,以上肢震顫為主,偶伴頭部震顫,下肢罕見。臨床主要表現(xiàn)為對(duì)稱性雙側(cè)肢體受累,部分患者癥狀可不對(duì)稱,嚴(yán)重時(shí)在靜止?fàn)顟B(tài)下也可出現(xiàn)震顫[2]。該病患者有飲酒后癥狀減輕、次日加重的特征。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn),ET并非單純的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,還存在顱內(nèi)的結(jié)構(gòu)和病理學(xué)改變[3],如上肢震顫的ET患者有小腦蚓部灰質(zhì)體積減小的趨勢[4]。

特發(fā)性震顫屬中醫(yī)“顫證”范疇,又稱“顫振”“震顫”“振掉”“痙風(fēng)”。其病位主要在肝,與脾、腎、腦密切相關(guān),病因病機(jī)主要為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)。?素問·至真要大論?曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！盵5]此病主因肝腎虧虛、髓海不足,精血不足以濡養(yǎng)筋脈,故而顫抖,同時(shí)也表明年齡是顫證發(fā)生的重要因素。?素問·上古天真論?云:“故五臟盛,乃能瀉。今五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣。故發(fā)鬢白,身體重,行步不正?！盵6]

目前,此病尚無特效療法,西醫(yī)臨床常用β受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑如普萘洛爾、阿羅洛爾等,抗癲癇藥物及肉毒素A等[7]藥物治療,但不良反應(yīng)較大,藥物依賴性較強(qiáng)。中醫(yī)從該病的病因病機(jī)入手,辨證論治,較西藥更具優(yōu)勢,針灸治療在其中發(fā)揮了主導(dǎo)作用,收效顯著。

2 治療方法

2.1 普通針刺治療 針刺治療ET重在補(bǔ)氣養(yǎng)血、填精益髓、滋補(bǔ)肝腎。穴位選擇上主穴選用風(fēng)池、百會(huì)、四神聰、神庭、合谷、太沖、曲池、消顫穴、手三里。辨證配穴:肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)加陽陵泉、筋縮,肝腎不足加肝俞、太溪,氣血虧虛加氣海、足三里。

風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)、陽維脈之會(huì),瀉風(fēng)池可發(fā)揮祛除外風(fēng)、平肝息風(fēng)的作用。百會(huì)屬于督脈,楊上善注云:“胃流津液滲入骨空,變而為髓,頭中最多,故為海也。是腎所生,其氣上輸腦蓋百會(huì)穴,下輸風(fēng)府也?！卑贂?huì)是調(diào)節(jié)大腦生理功能的要穴,腦為髓海,故刺百會(huì)可達(dá)到填精益髓的目的。四神聰為經(jīng)外奇穴,與百會(huì)配合使用起協(xié)同作用,可安神定驚、益氣調(diào)神。神庭為督脈與足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)之會(huì),?針灸甲乙經(jīng)?記載“風(fēng)眩善嘔,煩滿,神庭主之”[8],故針刺神庭可開竅醒神、安神定眩。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴,?扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)?記載其可治療“頭、面、耳、目、鼻、頰、口、齒諸疾;偏正頭風(fēng);手臂膊痛紅腫;手臂攣不能握物”[9]。故針合谷可益氣行血,解除手臂痙攣。消顫穴屬于經(jīng)外奇穴,位于前臂內(nèi)側(cè),在少海穴前0.5～1.0寸處的凹陷中,主治各種原因?qū)е碌纳现蛔灾黝潉?dòng)。曲池、手三里同為手陽明大腸經(jīng)之合穴,主治手臂痹痛、上肢不遂。太沖為肝經(jīng)原穴,可滋陰潛陽、平肝息風(fēng),強(qiáng)肝益腎培元。太沖與合谷配伍合用稱為開“四關(guān)”。合谷屬手陽明大腸經(jīng),偏于補(bǔ)氣;太沖屬足厥陰肝經(jīng),偏于調(diào)血。二者一氣一血,一陰一陽,一升一降,可調(diào)暢氣血、平衡陰陽。太溪為足少陰腎經(jīng)原穴,可滋腎陰、補(bǔ)腎氣、壯腎陽,修復(fù)先天之本。足三里屬足陽明胃經(jīng),足陽明胃經(jīng)多氣多血,足三里為補(bǔ)益氣血之要穴;太溪與足三里兩穴合用,可補(bǔ)先天、促后天、壯肌肉、強(qiáng)筋脈。筋縮屬督脈,“筋”泛指筋肉,“縮”有抽搐之意,此穴位于雙側(cè)肝俞正中,肝屬木、息風(fēng)定志,在體主筋,故該穴可治狂癇瘛疭、痙攣抽搐諸癥。陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì),可舒筋壯筋,治療上下肢、髀樞、脅肋、頸項(xiàng)病。肝俞為肝之背俞穴,震顫搖擺、眩暈抽搐的風(fēng)證多屬于肝的病變,故刺肝俞可疏肝利膽、止顫柔筋。氣海屬任脈,肓之原穴。氣,氣態(tài)物也;海,大也。該穴如同氣之海洋,故名。氣行則血行,故選氣海補(bǔ)氣固本、強(qiáng)筋扶陽。

刺法:合谷、太沖、百會(huì)、神庭、太溪、筋縮選用0.30 mm×25 mm毫針,風(fēng)池、消顫穴、曲池、手三里、氣海、肝俞、足三里、陽陵泉選用0.30 mm×40 mm毫針。針刺風(fēng)池時(shí)應(yīng)押手指切腧穴下部,刺手持針在枕骨下緣,胸鎖乳突肌與斜方肌之間凹陷中向鼻尖方向斜刺,捻轉(zhuǎn)行針得氣,以患者耐受為度。行針目的是使針感向上向內(nèi)傳導(dǎo),患者反映針感從枕后經(jīng)顳側(cè)直到眉骨上方。研究表明,針刺風(fēng)池對(duì)腦血流有調(diào)節(jié)作用,一定強(qiáng)度的刺激手法能舒張大腦中、前、后動(dòng)脈及椎動(dòng)脈,改善血流速度,從而緩解震顫[10]。百會(huì)、神庭、太沖均用瀉法,太溪、氣海、肝俞、足三里均用補(bǔ)法,余穴皆平補(bǔ)平瀉,達(dá)到改善局部微循環(huán)、行氣活血、填精益髓的目的。

2.2 師氏磁圓梅針治療 磁療在我國有悠久的歷史,早在春秋時(shí)期就已經(jīng)有使用先例[11],?史記·扁鵲倉公列傳?載:“齊王侍醫(yī)遂病,自煉五石服之?！贝攀癁槲迨?有研究認(rèn)為,磁療治療疾病的機(jī)制是,從外部將足夠能量送至輻射虛弱的細(xì)胞內(nèi)部,使外加磁場與人體核磁場的核磁產(chǎn)生共振,這種共振可重新調(diào)節(jié)整體磁場的正常活動(dòng),使其與外環(huán)境協(xié)調(diào)[12]。磁圓梅針作為新九針之一,是師老將古九針治病的原理與近代梅花針及現(xiàn)代磁療原理相結(jié)合而發(fā)明創(chuàng)制的一種新型針具。師氏磁圓梅針綜合圓針、梅花針、磁療的治療作用,其由金屬制作,外形似斧錘,呈T形,分為針體與針柄兩部分。針體又分為針身與針頭兩部分,針身中部為圓柱形,兩端形成一定錐度,針頭連接于針身兩端,其中一端為綠豆大的球形名曰“磁圓針”,另一端形似梅花針針頭,名曰“磁梅花針”[13]。師氏磁圓梅針材質(zhì)為稀土鈷,稀土鈷是六角晶體結(jié)構(gòu),有較高的各向異性,故擁有良好的永磁特性,且可在較小的磁體上獲得很高的磁性,磁圓梅針的磁力可達(dá)5 000高斯以上,并由靜磁變?yōu)閯?dòng)磁。磁圓梅針叩擊經(jīng)絡(luò)穴位時(shí),發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用,進(jìn)而達(dá)平衡陰陽、扶正祛邪之功。操作時(shí)用彈叩法:手握持針柄中部,手臂懸空,屈肘以腕部運(yùn)動(dòng)形成主要的叩擊力量,靈活“彈刺”“叩擊”。彈叩力度可分為輕、中、重3種。輕度:局部皮膚無明顯改變,叩刺時(shí)僅有振動(dòng)感;中度:叩擊至皮膚潮紅,第2日皮下有黃青色斑點(diǎn);重度:叩擊時(shí)皮下痛感明顯,叩后皮下出現(xiàn)黃青色斑點(diǎn),隨即轉(zhuǎn)為青紫色斑點(diǎn)。彈叩時(shí)注意針尖盡量垂直叩擊在皮膚上,并立即彈起,如此反復(fù),同時(shí)彈叩的頻率和腕力要均勻,還要有節(jié)奏感。

3 病案舉隅

患者,男,61歲,2021年7月13日初診。近6余年來患者無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢不自主抖動(dòng),情緒波動(dòng)時(shí)加重,活動(dòng)時(shí)減輕,自訴飲酒后減輕。曾至當(dāng)?shù)卦\所就診,并于縣醫(yī)院采用針灸、中藥治療,無明顯改善。目前間斷口服“阿羅洛爾片”治療。近1個(gè)月上述癥狀加重,精細(xì)動(dòng)作時(shí)震顫明顯,同時(shí)伴頭部輕度震顫,提筆寫字不能,影響日常生活,門診以“雙手震顫原因待查”收入我科。患者自發(fā)病以來,精神、食欲尚可,二便正常,平素時(shí)有心慌,氣緊?？滔掳Y:精神焦慮,雙上肢震顫,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:特發(fā)性震顫。中醫(yī)診斷:顫證,肝腎不足證。治法:滋補(bǔ)肝腎,益髓息風(fēng)。主穴取風(fēng)池、百會(huì)、神庭、合谷、太沖、曲池、消顫穴、手三里,配穴取足三里、陽陵泉、筋縮,每穴捻轉(zhuǎn)得氣后留針,其中風(fēng)池、太沖用瀉法,百會(huì)、神庭、足三里用補(bǔ)法,余穴皆用平補(bǔ)平瀉法。留針30 min,每隔10 min提插捻轉(zhuǎn)1次。每日治療1次,10次為1個(gè)療程。針刺完畢后使用磁圓梅針叩擊患側(cè)上肢,沿手陽明、手少陽、手太陽經(jīng)循經(jīng)叩擊,行輕度手法,每次叩擊10 min,每日1次,10次為1個(gè)療程。治療10次后,患者雙手握勺、拿筆震顫明顯減輕;治療兩個(gè)療程后,患者靜止?fàn)顟B(tài)下雙手基本不再顫動(dòng)。

4 體會(huì)

ET是以頭部、上肢的不自主震顫、搖動(dòng)為主要表現(xiàn)的一種病證。中醫(yī)認(rèn)為,肝血虧虛、腎氣衰竭不能濡養(yǎng)筋脈是引發(fā)顫證的重要因素,因此采用針灸治療時(shí)應(yīng)辨證論治,針對(duì)不同的證型靈活取穴,針對(duì)中老年患者,應(yīng)重視疏肝養(yǎng)肝、滋補(bǔ)腎陰腎陽、修復(fù)先天之本。近年來普遍研究認(rèn)為,腦部的病變對(duì)此病的發(fā)生發(fā)展起重要的作用,故應(yīng)在辨證取穴的基礎(chǔ)上重視頭部取穴。腦為髓海,元神之府,針刺頭部腧穴,能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng),改善腦部血液循環(huán)的功能性障礙。另外在進(jìn)針及行針時(shí)應(yīng)及時(shí)詢問患者的感受,探尋針感的走向,盡量使刺激直達(dá)病所。此外,研究發(fā)現(xiàn),針刺能降低還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶(NOX)的表達(dá)與活性,減少活性氧簇(ROS)所致的氧化應(yīng)激,抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化,減輕炎性反應(yīng),提高內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的表達(dá)及活性,促進(jìn)內(nèi)皮源性一氧化氮的產(chǎn)生,從而擴(kuò)張血管,舒張血管平滑肌,改善腦血流灌注,減輕神經(jīng)損傷[14-15]。磁圓梅針是在臨床實(shí)踐中參照古圓針與近代梅花針,并結(jié)合磁石治病的記載及現(xiàn)代磁療治病的原理研制而成的一種新型錘形針具[16]。古圓針針身圓直如竹管狀,針尖呈卵圓形,主治邪氣在分肉間的疾病,但不傷肌肉。磁圓梅針通過循經(jīng)叩擊可通經(jīng)活絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑氣血功能和營衛(wèi)之氣,增強(qiáng)皮、脈、肉、筋、骨之間的經(jīng)絡(luò)通道,使氣行血行、經(jīng)脈調(diào)和順暢。因此,筆者整理此文,意在為顫證的治療提供一種思路,希望給臨床治療ET及腦血管疾病提供參考。