冉清智,黃珍藝,曾 凡

(1.成都體育學(xué)院,四川 成都 610041;2.川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637100)

積滯是因喂養(yǎng)不當(dāng)、內(nèi)傷乳食、脾失健運(yùn)而致的一種兒科常見脾胃病,易引起小兒便秘。小兒便秘又稱功能性便秘(functional constipation,FC),是易發(fā)于嬰兒期至青少年期的一種常見兒科消化性疾病,特別是3～6歲小兒[1],目前我國該病的發(fā)病率已達(dá)20%[2]。該病以大便干結(jié)、排便困難、大便重量及次數(shù)減少、盜汗、夜臥不寧、腹痛腹脹、食欲不振、不思飲食為主要特征。?小兒藥證直訣?指出小兒“臟腑柔弱,易虛易實(shí),易寒易熱”,加之其為“稚陰稚陽”之體,發(fā)育迅速,故在臨床治療小兒疾病時應(yīng)注意固護(hù)正氣,不可過用苦寒藥[3]。筆者根據(jù)臨床觀察與總結(jié),針對積滯引起的FC常見病證提出“兒科祛積法”,并自擬枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

?素問·玉機(jī)真臟論?云:“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也。”?素問·五臟別論?云:“胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以養(yǎng)五臟氣,氣口亦太陰也?！蔽笧閭}廩之官,主受納腐熟水谷,胃氣虛弱或谷食攝入過多,則影響胃之降氣,氣滯食停,日久形成食積。小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”,喂養(yǎng)不當(dāng),則易損傷胃腑氣機(jī),形成食積,郁久生變,化為外象,故臨床常見小兒積食伴口氣、夜臥不寧、盜汗、腹痛腹脹、不思飲食、便秘、溏泄等癥狀。

筆者根據(jù)臨床觀察,總結(jié)其病因病機(jī)有以下幾方面。①乳食內(nèi)停、不知饑飽:小兒消化功能弱于成人,且小兒不知饑飽,臨床常見食入過多、夜間加餐或食后即睡,更易形成FC[4]。②稚陽之體、易感外邪:風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火均可影響小兒脾胃,造成積食;其中寒積與暑濕更易引起積食。小兒為“稚陽之體”,易外感寒邪,寒邪從肌膚腠理入脾胃,從太陽證轉(zhuǎn)化為陽明證,易引起積滯。暑濕之邪易感于夏季,小兒表衛(wèi)弱,暑濕入里,可引起霍亂、吐瀉等[5]。③情志致積、陰虛熱盛:喜怒不節(jié),起居不時,有所勞傷,皆傷其氣。氣衰則火旺,火旺則乘其脾土,而胃氣、元?dú)馍⒔?不能滋養(yǎng)百脈、灌注臟腑、衛(wèi)護(hù)周身,百病皆作。小兒過食辛辣,或飲食過多停滯于胃腸,則睡眠不佳,情志不舒,陰虛熱盛,易引起FC[6]。

2 枳實(shí)導(dǎo)滯散、枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方組方特點(diǎn)

針對積滯引起的FC筆者自擬枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方治療,該方由枳實(shí)導(dǎo)滯散化裁而成。枳實(shí)導(dǎo)滯散來源于?內(nèi)外傷辨惑論?,由枳實(shí)、大黃、黃芩、黃連、神曲、白術(shù)、茯苓、澤瀉等組成,可消食導(dǎo)滯、清熱利濕,治濕熱食積、內(nèi)阻胃腸所致脘腹脹痛、下痢泄瀉,或大便秘結(jié),小便短赤(黃),苔黃膩,脈沉有力[7]。枳實(shí)導(dǎo)滯散方中,大黃為君藥,攻積泄熱使?jié)駸犴槾蟊愣?枳實(shí)、神曲為臣藥,枳實(shí)行氣化滯,神曲消食健脾;佐以黃芩、黃連清熱燥濕,茯苓、澤瀉甘淡滲濕;使以白術(shù)燥濕健脾、固護(hù)脾胃。大黃、黃芩、黃連為三黃瀉心湯組成,治療心下火結(jié)、陽明火熱之積滯不去證。枳實(shí)、大黃取承氣湯之意,推動積滯順大便而出[8]。枳實(shí)、白術(shù)為枳術(shù)丸,攻補(bǔ)兼施。白術(shù)、茯苓、澤瀉取四苓散之意,祛太陰寒積證。大黃、枳實(shí)取梔子大黃湯之意,主治傷寒懊,兼治心下熱痛?？傊?枳實(shí)導(dǎo)滯散可治療寒熱之積滯,祛積而健脾固正,臨床上筆者通過分期辨治及調(diào)整寒熱藥物的劑量祛小兒積食。

枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方由枳實(shí)導(dǎo)滯散加減而成。枳實(shí)導(dǎo)滯散去黃芩、黃連,改用生石膏,生石膏寒而不苦,散而不守,以防黃芩、黃連過于苦寒損傷患兒脾胃。小兒體內(nèi)營衛(wèi)之氣尚未完善,臟腑嬌嫩,易受外邪侵襲,故加黃芪補(bǔ)氣健脾、升舉陽氣,加桂枝溫補(bǔ)心陽、散寒通經(jīng)、調(diào)和營衛(wèi),以保護(hù)正氣,臨床發(fā)現(xiàn)枳實(shí)導(dǎo)滯散配伍黃芪、桂枝后小兒不易感受六淫之邪[2,9]。消滯通積時小兒腸道津液隨大便排出,且澤瀉、茯苓利水,失津陰虛、瀉下傷陰,故配伍麥冬、天花粉以生津滋陰,白術(shù)健脾祛濕,甜菊葉調(diào)苦味以便服用。臨床使用時發(fā)現(xiàn)該方對大便干硬者還有軟便之效,故大黃劑量可依據(jù)患兒病情適量減少。

3 自擬枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方組方思路及加減

3.1 運(yùn)脾、通腑、滋陰 小兒生機(jī)旺盛、發(fā)育迅速、陽氣稚嫩,消化系統(tǒng)尚未完善,若喂養(yǎng)不當(dāng)、護(hù)理不周,可被飲食所傷[10]。小兒便秘病位在大腸,但與脾、胃關(guān)系密切,治療時應(yīng)祛積通里,兼顧運(yùn)脾、保胃、滋陰。枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方中,大黃苦瀉通里;石膏兼清郁熱;白術(shù)可健脾,增強(qiáng)脾的運(yùn)化功能,促進(jìn)食物的消化吸收,另一方面,白術(shù)雖味苦性燥,但質(zhì)潤多脂,煎劑可滋胃腸津液,其燥而能潤,既可健脾,又能潤腸;茯苓利水祛濕以運(yùn)脾;黃芪補(bǔ)氣,可促進(jìn)脾氣運(yùn)化;桂枝溫陽以固護(hù)脾胃之陽;神曲保胃;麥冬、天花粉滋陰以防久積化熱而傷陰。

3.2 祛邪而不傷正 枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方不同于普通祛積通便方,普通祛積通便之方常含多種峻下利便之藥,損傷正氣。枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方中大黃祛積通便,一則茯苓、澤瀉利小便制約大黃峻下之性;二則白術(shù)性溫,可中和大黃苦寒之性,且白術(shù)可健脾祛濕;三則神曲健脾和胃,兼可解表,調(diào)和諸藥。通觀全方,枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方處處體現(xiàn)祛邪而不傷正的思想。

3.3 辨證分期加減 小兒功能性便秘初期治療以消食化積為主,可單用枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方治療[11],以祛積消食、清熱養(yǎng)陰。積食化熱傷津期以枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方加瓜蔞、枇杷葉、生地黃治療。脾胃共傷期以通補(bǔ)氣血、疏肝健脾為治療原則,加柴胡、郁金等。脾胃共傷期患兒舌質(zhì)淡而舌體瘦,舌光無苔,若便秘難解,加扁豆、焦山楂、檳榔、萊菔子、陳皮、玉竹治療,若腹脹而軟則為虛脹,去焦山楂、檳榔[12]。

4 病案舉隅

患兒,男,7歲,2020年11月8日初診。家長代訴:不思飲食,腹脹痛兩周有余?？滔掳Y:噯氣反酸,納差,晨起可聞及口氣,患兒有睡前加餐習(xí)慣,夜睡眠不安,時磨牙,偶咳嗽,有時哭鬧叫喊,大便每周兩次或3～4日一行,形如羊糞,色黑,質(zhì)硬,量少。既往體健。查體:心肺(－),面黃無華,舌質(zhì)紅,苔黃膩,風(fēng)關(guān)略青,上腹壓痛(＋)。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿淀粉酶增高,消化酶異常增高,胃鏡檢測淺表性非萎縮性胃炎、消化功能紊亂。西醫(yī)診斷:小兒消化不良;功能性便秘。中醫(yī)診斷:食積(脾胃積滯證)。給予枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方原方治療。組成:大黃、麩炒枳實(shí)、生石膏(先煎)、神曲、黃芪、桂枝、麥冬各10 g,澤瀉4 g,茯苓、天花粉各12 g,白術(shù)8 g,甜菊葉1 g。兩劑,每日1劑,水煎,每2～3 h服70～80 m L。若服藥后大便兩次,當(dāng)日不服藥,大便超過3次則停服此藥。2020年11月12日復(fù)診:患兒服藥當(dāng)日大便兩次,隔日大便3次,食欲恢復(fù),無咳嗽,夜間睡眠安穩(wěn)平和,舌質(zhì)微紅,淡白苔,停藥后大便每日1次。給予保和丸鞏固療效,早、中、晚各服1次。1個月后隨訪,患兒大便通暢,食欲正常,夜臥安穩(wěn),口氣消失。

按語:患兒以腹脹腹痛、不思飲食兩周為主訴,屬于中醫(yī)“食積”范疇。小兒臟腑嬌嫩,脾胃后天之本尚在形成階段,因睡前加餐,長時間脾胃夜間運(yùn)化不利,食積于脾胃腸道,內(nèi)生邪熱,陰虛內(nèi)熱,導(dǎo)致腹痛脹、食欲不振。結(jié)合舌象,可知患兒體內(nèi)食積化熱,治以祛積通里健脾為法。方中,大黃攻積泄熱,使積滯濕熱從大便而下;枳實(shí)行氣化滯,既助大黃攻積之力,又解氣滯之腹?jié)M痞痛;神曲性溫,歸脾胃經(jīng),可消食健脾;茯苓、澤瀉甘淡滲濕,使?jié)駸釓男”惴窒?白術(shù)味甘苦性溫,健脾燥濕,且可防大黃、枳實(shí)攻積傷正;石膏清郁熱;黃芪補(bǔ)氣健脾、升舉陽氣;麥冬、天花粉潤燥而助痰排出;少量桂枝調(diào)和營衛(wèi);甜菊葉改善湯劑苦味,易于小兒服用。諸藥合用,使積去食消,濕化熱清,對于濕熱食積證較重者尤為適宜。此方用于濕熱食滯之泄瀉、下痢,亦屬“通因通用”之法。

5 小結(jié)

飲食積滯為小兒常見疾病,近年來隨著人們生活條件的改善,小兒常因食用過多高蛋白、高脂肪之品,影響脾胃氣機(jī),使其升降失職,形成食積,氣道阻滯,腸腑傳化不利,濁物不去,形成便秘外候。枳實(shí)導(dǎo)滯散治療濕熱食積的常用方,臨床上可用于治療便秘、瀉痢、頑固性呃逆等。筆者在該方基礎(chǔ)上隨癥加減,自擬枳實(shí)導(dǎo)滯兒科方實(shí)踐于臨床,獲效明顯。在藥物治療的基礎(chǔ)上,家長應(yīng)幫助小兒形成良好的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣,如晚飯減量或以素食為主、睡前不加餐、飲食適量,空閑時多運(yùn)動,以保證小兒的正常生長發(fā)育,防止小兒積食再次發(fā)生。