劉美華,金宇安

(北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100035)

近年來,由于生活環(huán)境的影響,天時氣候的變化,社會經濟的發(fā)展,工作壓力的加大及飲食結構的改變等,人們攝入大量肥甘厚味,困遏脾胃,致生濕熱。濕熱為病,病因頗多且復雜,臨床常見并多發(fā),病程纏綿且棘手。

金宇安教授,國家級、市級、區(qū)級名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,北京中醫(yī)藥大學兼職教授,出身于中醫(yī)世家,深得其祖父金亞賢先生的家傳,后師從國家級名老中醫(yī)屠金城,為第1批國家級老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作繼承人。金宇安教授從事醫(yī)、教、研、防工作近50載,中醫(yī)理論功底深厚,臨床經驗獨到,不僅擅長脾胃病的辨治,對內科疑難雜病也造詣頗深。余有幸跟師隨診,受益匪淺,現(xiàn)將金宇安教授異病同治濕熱證的驗案報道如下,以饗讀者。

1 病案舉隅

1.1 失眠 患者,女,65歲,2018年2月17日以“失眠3年余就診”。3年前患者因家庭矛盾,大怒后出現(xiàn)失眠,此后每遇情志刺激即誘發(fā)失眠,服用西藥艾司唑侖可緩解,因擔心西藥的不良反應,尋求中醫(yī)治療。刻下癥:失眠多夢,入睡困難,每夜只能睡2～4 h,且多夢易醒,醒后不易入睡,白日精神疲倦,納食不香,脘腹脹滿,伴心慌氣短,下肢沉重,口干舌燥不欲飲,飲水后腹脹,大便干,每日1次,舌紅,苔黃膩,脈細數(shù)。血壓:130/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐,氣陰不足、濕熱上擾證。治法:清熱利濕,益氣養(yǎng)陰。方藥組成:茵陳、茯苓各15 g,藿香、佩蘭、白術、萊菔子、麥芽、稻芽、谷芽各12 g,蒲公英、雞內金各20 g,淡竹葉9 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚兩次飯后溫服。2018年2月23日二診:服藥后,患者心慌、氣短好轉,納食漸增,腹脹好轉,舌脈同前,上方加合歡花9 g,首烏藤30 g,繼服7劑。2018年3月2日三診:患者睡眠較前好轉,但時好時壞,舌紅苔薄,脈細數(shù)?；颊吆衲伾嗵σ讶?說明濕熱之邪漸輕,上方去茵陳、藿香、佩蘭、茯苓,加白芍、枸杞子、牡丹皮、太子參各15 g,北沙參30 g,麥冬12 g,14劑。服藥后患者睡眠安好。

按語:患者為老年女性,肝腎不足,情志不遂,耗氣傷陰,氣陰兩虛,脾氣虛,運化無力,健運失常,胃陰虛,和降失常。飲食停留于胃,納谷不化則納食不佳;水液失運,停留中焦,則飲水后腹脹;水谷精微化生不足,則氣短乏力;心神失養(yǎng),出現(xiàn)心慌失眠;心與胃絡相通,氣機失常擾亂心神則不寐,此乃“胃不和則臥不安”也;水液輸布失常,則口干舌燥;腸道失養(yǎng),則大便干;水濕泛溢,則體倦身重;濕邪蘊久化熱,見舌苔黃膩,脈細數(shù)。故該病不寐是其標,脾虛失運、濕熱內蘊、擾動心神是其本,病在中焦脾胃。急投茵陳、藿香、佩蘭、蒲公英、淡竹葉清熱利濕,醒脾開竅,祛濕熱、暢中焦脾胃氣機調其本;白術、茯苓、雞內金、萊菔子、麥芽、稻芽、谷芽健脾消食、理氣除脹、和胃安神治其標;為防滋陰留邪,待濕熱之邪已祛,再加合歡花、首烏藤安神助眠,白芍、枸杞子、牡丹皮、太子參、北沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰、清心安神。諸藥合用,標本兼治,而獲其效。

1.2 脂肪肝 患者,女,62歲,2017年6月23日以“胸脅脹痛1個月余”就診?；颊咂綍r性情急躁,心情郁悶不舒,1個月前無明顯誘因自覺胸脅部脹滿不舒,時有疼痛,口苦咽干,口黏不渴,小便頻多而黃,大便尚可,每日1次,納食欠佳,自行調節(jié)及間斷自服嗎丁啉效不佳,前來就診。舌淡暗,苔黃膩,舌下脈絡迂曲,脈弦滑數(shù)。血常規(guī)(－),三酰甘油(TG)1.9 mmol/L,總膽固醇(CHO)5.59 mmol/L。腹部B超結果顯示:脂肪肝。西醫(yī)診斷:高脂血癥,脂肪肝。中醫(yī)診斷:脅痛,肝脾兩虛、濕熱夾瘀證。治則:清熱利濕,疏肝理脾,通絡止痛。方藥組成:茵陳、藿香、佩蘭、牡蠣(先煎)、雞內金各20 g,茯苓、白術各15 g,太子參、醋柴胡各10 g,法半夏、延胡索、澤蘭、萊菔子、麥芽、稻芽、谷芽各12 g,川楝子9 g,水紅花子、浙貝母各15 g。10劑,每日1劑,水煎服。囑患者調情志,清淡飲食,適當運動。2017年7月3日二診:患者胸脅脹滿稍減,無口苦,納食好轉,仍口黏不渴,小便頻多不利,舌淡暗,苔白膩,舌下脈絡迂曲好轉。上方去牡蠣、浙貝母,加澤瀉、萆薢各10 g,車前草15 g,繼服10劑。2017年7月13日三診:患者胸脅脹滿明顯減輕,口中黏膩已除,小便次數(shù)減少,納可,舌淡紅,苔薄膩。上方去太子參、藿香、佩蘭、川楝子、延胡索,加郁金10 g,繼服7劑,諸癥悉解。

按語:肝主疏泄,喜條達惡抑郁。該案患者平素性情急躁,心情不舒,肝氣易郁結,肝郁化火,易乘脾侮胃,使脾失健運,水濕內生,濕從熱化,濕熱內蘊。肝經布兩脅,濕熱蘊結于肝膽,則肝膽疏泄失常,脈絡失和,而見脅肋部脹滿疼痛,口苦口黏,胸悶納呆,舌紅苔膩,脈弦滑數(shù)。方中重用茵陳、藿香、佩蘭、半夏化濕清熱,以芳香健脾治其本?！澳居暨_之、火郁發(fā)之、土郁奪之”,選用澤蘭、水紅花子清熱利濕,柴胡、川楝子、延胡索、牡蠣、浙貝母疏肝理氣解郁、軟堅散結、通絡止痛,治其標。茯苓、白術、太子參健脾化濕,佐以消食化積的雞內金、萊菔子、麥芽、稻芽、谷芽消食導滯、調暢氣機,助脾胃運化。中焦氣機暢通,則濕有去路,達事半功倍之效。?用藥法象?云“川楝子入心與小腸,止上下部腹痛”,與雞內金合用,可理氣和肝、止痛散結、健脾消食、行痞除滿;合太子參健脾益氣,以強后天之本,有“見肝之病,當先實脾”之意。辨證加澤瀉、萆薢、車前草健脾滲濕以促下焦氣化,郁金理氣解郁以暢中焦氣機。本方攻補兼施,扶正祛邪,共奏清熱利濕、疏肝健脾、通絡止痛、益氣散結之效,體現(xiàn)了肝病治療中疏肝軟肝、護脾健脾的獨到療法。

1.3 泌尿系感染 患者,女,52歲,因“尿頻、尿急、尿痛2 d”于2018年9月15日就診。患者自訴尿色黃赤,伴腰痛牽及少腹,咽干口燥,大便秘結。患者體胖,喜食厚味,舌紅苔膩,脈滑數(shù)。尿常規(guī):白細胞(＋＋＋),隱血(＋＋＋)。B超檢查(－)。經檢查診斷為膀胱炎。西醫(yī)診斷:泌尿系感染,膀胱炎。中醫(yī)診斷:淋證,濕熱下注、熱傷津液證。治則:清熱利濕,通淋止痛。方藥組成:茵陳、生地黃、北沙參各30 g,藿香、佩蘭、海金沙(包煎)各10 g,滑石(先煎)、六一散各15 g,金錢草、野菊花、萆薢各20 g,龍葵、萹蓄、瞿麥、牛膝各9 g,麥冬12 g。7劑,每日1劑,水煎服,飯前服用。2018年9月21日二診:患者尿頻、尿急好轉,余癥同前。復查尿常規(guī):白細胞(＋),隱血(－)。此為濕熱之邪未清,受阻氣機未解,見腰痛、少腹脹,大便量少且干,上方加大腹皮15 g,厚樸12 g,鹽橘核9 g,熟大黃6 g理氣通腑。7劑,煎服法同前。2018年9月29日三診:患者諸癥皆減輕,尿常規(guī)檢查(－),感腰部酸痛,上方加杜仲、續(xù)斷片各12 g,桑寄生15 g,補腎強腰。繼服7劑而愈。

按語:小便通暢與否與肺、脾、腎有著直接的關系,離不開上焦肺的宣化、中焦脾的運化和下焦腎的氣化,濕熱下注,腎與膀胱氣化不利為其病機。?諸病源候論·小便病諸候?指出“小便不通,有膀胱與腎俱有熱故也”“胖人多痰濕”,該患者平素喜食肥甘厚味,?素問·痹論?又曰“飲食自倍,腸胃乃傷”,故日久脾胃受損。脾胃位于中焦,乃氣血生化之源及水液代謝之中軸,納運失濟,水飲停聚,濕聚日久,濕從熱化,濕熱下注,蘊結于膀胱,下焦氣化不利,不能疏調水道而成淋證,病位在腎與膀胱。下焦積熱至甚,煎熬津液,熱盛傷陰,可見尿急、尿痛、腰痛、咽干口燥、大便秘結,尿色黃、舌紅苔膩、脈滑數(shù)為濕熱內盛之故。濕熱與陰虛夾雜,標本互見,故予以祛邪兼顧扶正,補偏救弊。選用茵陳、藿香、佩蘭清熱利濕,芳香醒脾,健中焦運化治其本;滑石、六一散、金錢草、海金沙、萹蓄、瞿麥、萆薢清熱利濕通淋,促下焦氣化解其標;野菊花、龍葵清熱解毒,治標證之急緩其痛;生地黃、麥冬、北沙參養(yǎng)陰生津,以防燥濕之品傷陰之弊,牛膝引藥下行,直達病所。后患者腹脹便干、腰部酸痛,加大腹皮、厚樸、鹽橘核、熟大黃理氣通腑、暢通上下,杜仲、續(xù)斷、桑寄生補腎強腰、扶正固本,速求其效。

2 體會

2.1 異病同治基于辨病求本 異病同治指不同的疾病在進展演變過程中出現(xiàn)了相同的病機變化或相同的證候表現(xiàn)時,可以采用相同的原則和方法進行治療[1],體現(xiàn)了中醫(yī)學治病求本的辨證思想。?素問·陰陽應象大論?曰“治病必求于本”,?景岳全書·求本論?又云:“萬物皆有本,而治病之法,尤唯求本為首務,唯一而無二也……但應察其因何而起,起病之因,便是病本?！敝尾∏蟊炯醋プ〖膊〉谋举|,這是中醫(yī)學所獨有的不同于一般的對癥治療,也不同于西醫(yī)學“辨病治療”的一種嚴謹?shù)闹嗅t(yī)治療手段和方法”[2]。以上病例雖是異病,但因其病機相同,故而采用同樣的治療方法,而非指同一方[3]。金宇安教授非常重視“治病求本”在臨證中的重要意義,若治病不詳審病因,不遵辨證求本之旨,則易使邪氣內陷,深伏于里,最終釀成大病。王方方等[1]提出“異病同治”以辨主證為要,認為抓主證在“異病同治”中非常重要。金宇安教授臨床辨治濕熱證在清熱化濕治療原則的基礎上,根據上、中、下三焦和臟腑病位的不同、濕熱偏頗及疾病虛實夾雜情況,結合藥物升降浮沉、寒熱溫涼的屬性,給予益氣養(yǎng)陰、疏肝理脾、通淋止痛之藥相伍,在“異病同治”的同時又考慮了疾病的差異性。

2.2 辨證審因,明察濕熱甄病位 金宇安教授認為濕邪致病,有因于內,亦有因于外,濕邪停留不祛,積久化熱而成濕熱,濕熱阻滯,則氣機不暢,濕熱證候可在多種疾病中出現(xiàn),涉及多個臟腑。上述病案若從臟腑辨證,則分別是脾胃濕熱、肝膽濕熱和膀胱濕熱;若從三焦辨證,又屬于上焦?jié)駸?、中焦?jié)駸?、下焦?jié)駸?。研究表?濕邪具有重濁黏滯、易襲下位的特點,臨床濕熱證又以中焦和下焦疾病為常見,說明濕熱與脾胃[4]、肝膽[5]關系密切。?素問·至真要大論?曰“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾主運化,脾在人體水液代謝過程中起推動和調節(jié)作用,同氣相求,濕邪最易困脾,?溫病條辨?曰:“脾主濕土之質,為受濕之區(qū),故中焦?jié)褡C最多?！?脈因證治?指出:“脾土轉輸失職,胃雖受谷,不能運化精微,聚而不散,隧道壅塞,清濁相混,濕郁于熱,熱又生濕?！备涡韵矖l達,主疏泄,調暢人體氣機,有利于脾胃正常運化功能的實現(xiàn),參與水液代謝和濕熱病機的形成,正如?素問·寶命全形論?所言“土得木而達”。?血證論·臟腑病機論?又曰:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所不免?！蹦I主水,主藏精,腎氣化失常,可影響肺、脾、三焦等臟腑的氣化功能,而且可直接導致腎對津液的調控功能發(fā)生障礙或紊亂[6],?素問·水熱穴論?曰:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。”津液生成輸布失常,停蓄而化為濕邪,濕郁日久或與熱合,亦成濕熱;或有素體腎陰虧虛之人,其形瘦而內火易動;或平素胃中積熱火盛者,感受濕邪,易從熱化,而成濕熱之證[7]。肝、脾、腎在機體水液代謝方面各司其職,一旦臟腑功能失調,氣化失司,則變證百出。

2.3 遣方用藥,虛實詳辨甚審慎 濕為陰邪,其性黏膩,熱為陽邪,其性炎熱,濕熱合邪,則兼具兩性,故濕熱之為病,多濕熱膠著、纏綿難愈,成為醫(yī)患的共同難題[8]。濕熱病機復雜多變,相關證型復雜多樣,有濕重于熱者,有熱重于濕者,亦有二者并重者,治療時單純清熱則濕邪難除,單純祛濕則熱邪愈熾[9],因此臨證既要辨別濕、熱輕重變化的不同,又要辨別患者體質的差異,有氣虛、血虛之不同和陰虛陽亢之迥異,既要祛濕,又要清熱,既要祛邪,又要扶正,不可偏廢。又因濕熱病程過久,津液不足無以濡潤,或清熱祛濕之品使用不當,可致濕熱證兼見陰傷,使?jié)駸崂p綿不化。金宇安教授提出“通暢三焦,復脾胃運化”的治療原則,在選用茵陳、藿香、佩蘭芳香化濕、清熱利濕的基礎上,結合臟腑、三焦病變部位,兼顧藥物屬性,審慎甄別,通過藥物的四氣五味、升降浮沉與歸經的特性達到疏暢氣機、扶正祛邪、調和氣血的目的。對于濕熱兼見陰虛者,為救所傷之陰,又防滋膩之品留邪助濕之弊,不宜用滋膩性太強的滋陰藥,以防阻滯氣機。金宇安教授臨證常配伍沙參、麥冬、太子參、白芍等滋而不膩之品,以攻補兼施,常能取得較好臨床療效;選用消導化食之品助中焦脾胃運化,通因通用,補偏救弊,達對癥下藥、標本兼治之效。彭子益?圓運動的古中醫(yī)學?云:“用燥藥祛濕,津傷而濕不祛,用養(yǎng)津藥祛濕,津生則氣降,氣降則濕行也?！?/p>

2.4 養(yǎng)護脾胃,強基固本化其源 脾胃乃后天之本,氣血生化之源,亦是人體氣機升降的中樞。?明醫(yī)雜著·枳術丸論?曰:“人之一身,脾胃為主。胃陽主氣,脾陰主血,胃司受納,脾司運化,一納一運,化生精氣,津液上升,糟粕下降,斯無病矣?！敝薪蛊⑽敢嗍撬哼\化的樞紐和濕熱的病機所在,?素問·經脈別論?言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱?！逼馍迨侨梭w氣血運行、三焦氣機調達的基礎,脾升清功能正常則散精輸布功能正常,反之脾失脾運,則水濕聚于中焦。?溫病條辨?言“濕溫之在中焦,太陰病居多”“內不能運水谷之濕,脾胃困于濕也”。金宇安教授辨治用藥的同時,囑患者注重日常生活調理,平衡膳食,禁食辛辣、肥甘厚味及生冷之品,養(yǎng)成節(jié)律的飲食習慣,養(yǎng)護脾胃,祛除濕熱,確保治療的遠期療效。正如?素問·熱論?所謂:“熱病少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也?！?/p>

3 小結

濕熱病癥狀表現(xiàn)多樣,?濕熱條辨?作為濕熱證的辨治提綱,指出外感濕熱病證即“濕溫”,其與臨床多見的內傷濕熱證在臨床特征方面不盡相同[9]。臨床上對濕熱證需仔細甄別,反復實踐,方能領會中醫(yī)古典之奧秘;治療時,以清熱利濕為總則,而調暢三焦氣機,恢復脾胃運化,祛除濕熱化生之病機乃其治也,王應震云“明得意中趣,方是醫(yī)中杰”,切忌見濕熱即罔投燥濕苦寒之品,首當分辨臟腑定位和濕熱權重,注意虛實病機的轉化,方能切中病機,辨證加減,有的放矢,收桴鼓之效。