楊夢(mèng)琪,趙明宇,張向東,寇趙淅

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450016)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎以腕關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限為主要癥狀,常見(jiàn)于頻繁用手腕的人群,如家庭婦女、木工工作者、程序員等。該病遷延難愈,反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,且近年來(lái)該病發(fā)病率愈來(lái)愈高,并呈低齡化趨勢(shì)[1]。本文總結(jié)近年來(lái)中西醫(yī)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的最新研究進(jìn)展,以期為該病的臨床診療提供借鑒。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)生與橈骨莖突部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)及手腕部的頻繁活動(dòng)有關(guān)。拇指及腕部活動(dòng)時(shí),肌腱滑動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定程度的摩擦力,當(dāng)拇指及腕部尺偏時(shí),拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌形成的折角增大,增加了肌腹和腱鞘的摩擦,久之可發(fā)生腱鞘炎、鞘管壁變厚、肌腱局部變粗,進(jìn)而逐漸形成狹窄癥狀[2]。該病的發(fā)病除了與解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)外,還與職業(yè)因素相關(guān),手腕部長(zhǎng)期快速活動(dòng)造成的慢性勞損也是其主要發(fā)病因素。狹窄的腱鞘及手腕的頻繁活動(dòng)共同造成了肌腱充血、水腫等無(wú)菌性炎性反應(yīng),后期逐漸發(fā)展至纖維結(jié)締組織增生、變厚,使腱鞘內(nèi)空間更為狹窄,活動(dòng)更為受限[3]。

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎屬于中醫(yī)“筋痹”范疇,?素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論?曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！蓖蟛康念l繁活動(dòng)造成筋的勞損,久之筋脈弛縱,而筋主束骨、利機(jī)關(guān),筋脈損傷,骨失約束,造成關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙[4]。腕部長(zhǎng)期摩擦勞損,經(jīng)絡(luò)氣血不暢,經(jīng)脈瘀阻,不通則痛。風(fēng)、寒、濕邪侵襲,客于腕部,久之氣血痹阻,筋脈失養(yǎng),不榮則痛。肝主筋,肝血不足,筋脈失養(yǎng),不榮則痛;脾主運(yùn)化水谷化生血液,散布精微濡養(yǎng)四肢,脾失運(yùn)化,精微不得輸布,四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng),亦發(fā)為該病[2]。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎主要分為瘀滯型和虛寒型[5],瘀滯型多選活血化瘀通絡(luò)藥物治療,如活血止痛湯;虛寒型多選溫性藥物和補(bǔ)益氣血類(lèi)藥物治療。也有學(xué)者從臟腑入手論治,如林遠(yuǎn)志[6]從肝論治,以養(yǎng)血柔肝湯為基礎(chǔ),加黃芪、桂枝、黨參、白術(shù)、茯苓以加強(qiáng)健脾益氣、和血通痹功效,療效顯著;賴(lài)淑華等[7]從脾論治,以益氣養(yǎng)血兼補(bǔ)脾為大法,方用歸脾湯加減(當(dāng)歸、白術(shù)、黨參、遠(yuǎn)志、山茱萸、酸棗仁、木香、大棗等)治療,療效顯著,且隨訪半年患者無(wú)復(fù)發(fā)。肝在體合筋,肝血不足,則筋脈失養(yǎng),脾主四肢,脾氣運(yùn)化失司,則四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng),不榮則痛,因此從臟腑論治,也是診療腱鞘炎的臨床思路之一。中藥外治法操作簡(jiǎn)便,且藥物經(jīng)皮下吸收,避免了胃腸不良反應(yīng)及肝臟首過(guò)效應(yīng),可最大限度地發(fā)揮藥物作用,可作為治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的優(yōu)先方案。針對(duì)該病的治療,外治藥物多選取活血化瘀藥如桃仁、紅花、伸筋草等,溫經(jīng)通絡(luò)藥物如桂枝。周雯睿等[8]采用穴位貼敷聯(lián)合微波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,貼敷藥物為桃紅四物湯加制川烏、制草烏,結(jié)果顯示,治療組疼痛癥狀、腕關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組(單純微波治療)。童燕等[9]采用中藥(自制溫經(jīng)通絡(luò)方)熨藥療法聯(lián)合理筋手法治療哺乳期女性橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者,自制溫經(jīng)通絡(luò)方由當(dāng)歸、羌活、乳香、骨碎補(bǔ)、桂枝等組成,取得較好的療效。楊博成[10]采用透骨草、海桐皮、威靈仙、紅花、雞血藤等藥物組成的舒筋通絡(luò)熏洗劑治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,結(jié)果顯示,患者疼痛和腕關(guān)節(jié)功能改善顯著。

2.2 手法治療 推拿正骨療法具有糾正骨錯(cuò)縫、筋出槽的功效,可使機(jī)體骨正筋柔、病祛痛消。陳功等[11]采用頸腕同治法——頸部整脊手法配合腕部針刀松解治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,療效頗佳。肩肘腕部神經(jīng)支配與C5～T1段脊神經(jīng)密切相關(guān)[12-13],此段脊神經(jīng)的卡壓能導(dǎo)致橈骨莖突處病變,陳功等[11,13]從整體出發(fā),兼顧頸腕部病變,體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的運(yùn)用。彭旭明教授自創(chuàng)彭氏分筋推拿法對(duì)與病灶相關(guān)的經(jīng)筋進(jìn)行左右深度分撥,依次作用于“皮膚”“皮下筋膜”“肌肉”“骨縫”以恢復(fù)其原有位置,通暢氣血[14]。該手法療效顯著,操作簡(jiǎn)便,可教會(huì)患者讓其自行在家鍛煉,便宜在臨床推廣使用[14]。推拿正骨治療是中醫(yī)獨(dú)有的特色療法之一,臨床療效較佳,但其操作靈活變通,目前臨床尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

2.3 針刺治療 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的病機(jī)為筋脈瘀阻,不通則痛,針刺療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪的作用。針刺可促進(jìn)病變部位血液運(yùn)行,消除炎癥水腫[15],且針刺療法經(jīng)濟(jì)便宜,療效顯著,患者接受度較高。王倩玫[16]采用浮針治療早中期橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,于患肌壓痛點(diǎn)進(jìn)針后,在皮下行扇形掃散動(dòng)作,療效顯著。浮針主要作用于皮下淺筋膜層,可促進(jìn)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放、代謝物的排出,較快緩解疼痛[17]。蔡科達(dá)等[18]采用毫火針針刺阿是穴治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,對(duì)照組采用醋酸潑尼松局部封閉治療,結(jié)果表明毫火針的長(zhǎng)期療效較好。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病在外責(zé)之于風(fēng)、寒、濕邪侵襲,在內(nèi)責(zé)之于正氣不足,而毫火針能促進(jìn)氣血運(yùn)行,溫經(jīng)通絡(luò),扶正助陽(yáng),祛邪外出,故療效較佳。針刺療法歷史悠久,具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn),臨床中患者易于接受。

2.4 艾灸治療 “藥之不及,針之不到,必須灸之?！卑木哂袦亟?jīng)通絡(luò)、扶正祛邪的功效?，F(xiàn)代研究也表明,艾灸具有促進(jìn)血液及淋巴循環(huán),解除肌肉痙攣的作用[19]。李茹等[20]采用隔藥餅灸(藥餅由細(xì)辛、延胡索、芥子、生甘遂組成)聯(lián)合圍刺療法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎25例,結(jié)果顯示,該法可明顯改善患者的疼痛癥狀及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。隔藥餅灸兼具中藥滲透和艾灸的溫?zé)崽匦?可共逐風(fēng)寒濕邪,溫通經(jīng)絡(luò)止痛。陳尹劍子等[21]將60例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者隨機(jī)分為兩組,治療組采用肉桂艾絨(肉桂粉和艾絨混合搓成艾炷)施灸于阿是穴治療,對(duì)照組采用曲安奈德封閉治療,治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組療效更好,在有效率及功能改善方面皆優(yōu)于對(duì)照組,然直接灸法因過(guò)于疼痛、灸后留有灸瘡有感染風(fēng)險(xiǎn)、愈合后留有瘢痕等,不易于被患者接受。韓李文[22]采用麥粒灸正反阿是穴治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者40例,對(duì)照組采用普通針刺阿是穴治療,結(jié)果表明麥粒灸療效更為顯著,相較于普通艾灸,麥粒灸具有更好的滲透性。反阿是穴療法又稱(chēng)為肌肉起止點(diǎn)療法[23],依據(jù)阿是穴的位置在病變肌肉找反阿是穴,正反阿是穴能促進(jìn)血液循環(huán)及炎癥物質(zhì)的吸收,治療軟組織損傷性疾病療效較好[24]。

2.5 小針刀療法 小針刀是針灸針與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物,兼具針和刀的特點(diǎn),有疏通經(jīng)絡(luò)、松解肌纖維粘連的作用[25],臨床也常用于治療筋傷疾病。孫煜等[26]在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用鉤形針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,對(duì)照組采用傳統(tǒng)鉤形針刀治療,結(jié)果表明治療組療效更好,安全性更高。傳統(tǒng)小針刀治療依靠的是醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)及患者主觀感受,并不能精準(zhǔn)地直達(dá)病灶,且易造成神經(jīng)、血管、肌腱的損傷,而超聲能清楚地看到肌肉、肌腱、筋膜等組織,能更精準(zhǔn)地指導(dǎo)術(shù)者把握進(jìn)針部位和深度,直觀地觀察治療時(shí)筋膜組織的實(shí)時(shí)變化,從而提升療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生[27],超聲引導(dǎo)下治療是一種新型可廣泛推廣應(yīng)用的技術(shù)。

3 西醫(yī)治療

3.1 沖擊波療法 近年來(lái)體外沖擊波療法由于安全、無(wú)創(chuàng)、有效的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于肌骨系統(tǒng)疾病的治療。徐穎等[28]采用體外沖擊波聯(lián)合威伐光治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者32例,結(jié)果表明其療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用體外沖擊波或威伐光。沖擊波配合威伐光的增氧作用,既能促進(jìn)細(xì)胞的生成,又能幫助代謝產(chǎn)物的吸收,二者聯(lián)合應(yīng)用能更好地減輕橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的炎性反應(yīng),緩解疼痛。劉歡等[29]收集90例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者隨機(jī)分為3組,低能量沖擊波組沖擊波能流密度為0.1 mJ·mm－2,中能量沖擊波組沖擊波能流密度為0.2 mJ·mm－2,局部封閉組采用曲安奈德局部封閉治療,結(jié)果表明,體外沖擊波組療效明顯優(yōu)于封閉組,而低能量組療效優(yōu)于中能量組。體外沖擊波療法具有改善微循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收,緩解疼痛的作用[30],且安全無(wú)創(chuàng),但目前研究尚未確定體外沖擊波治療該病的最佳能量。

3.2 封閉療法 局部封閉注射是治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的有效方法之一,臨床常用的封閉藥物是糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。丁原宏等[31]采用曲安奈德封閉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,對(duì)橈骨莖突局部和前臂橈側(cè)近端壓痛點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行封閉治療,臨床療效頗好。有研究表明,糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物在短期內(nèi)作用顯著,但長(zhǎng)期療效較差[32]。張威[33]采用局部臭氧封閉注射治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,對(duì)照組外用雙氯芬酸鈉乳劑治療,結(jié)果顯示,臭氧組在總有效率、鎮(zhèn)痛效果、腕關(guān)節(jié)功能改善方面皆優(yōu)于對(duì)照組。臭氧具有消炎鎮(zhèn)痛、提高機(jī)體免疫力的作用,且無(wú)明顯毒副作用,臨床操作簡(jiǎn)便,安全性高[34]。封閉療法短期療效顯著,但其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效尚未得到臨床認(rèn)可,有待進(jìn)一步研究。

4 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎遷延難愈,給患者的生活帶來(lái)不便。臨床治療該病方法雖多,但至今仍未形成完備、系統(tǒng)的診療方案。中醫(yī)藥遵循治病求本、整體觀念的原則,采用針灸、中藥內(nèi)服外用、正骨理筋手法等治療該病,臨床療效得到肯定,但這些療法缺少一套完整的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以作為參考。西醫(yī)療法中局部封閉及體外沖擊波療法短期療效確切,但長(zhǎng)期療效并未得到保障。今后要不斷深化、完善中西醫(yī)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床研究,以緩解疼痛為短期目標(biāo),以降低患者復(fù)發(fā)率為長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo),為臨床治療該病提供一套科學(xué)規(guī)范、簡(jiǎn)便效廉、行之有效的診療方案。