張佳寧，張岱康，趙立群

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250011）

1 病 案

王某，男，65歲，2021年3月19日初診。3年前因食用海鮮后出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)治療后出現(xiàn)排便困難，日漸加重，后于某院予杜密克、開(kāi)塞露等治療，癥狀緩解，但停藥后癥狀依舊，后曾就診于多家醫(yī)院，先后服用中成藥、西藥、數(shù)劑中藥（具體處方不詳）以及針灸治療，均前期有效，后期未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?；颊呒韧悄虿〔∈?，平素喜嗜肥甘厚味，易唇燥口干，須飲水緩解，但飲水多時(shí)胃脘及小腹有撐脹感，晨起口苦明顯，現(xiàn)癥見(jiàn)便秘，排便困難，需努力掙扎，便質(zhì)先干燥如糞球，后如糊狀，色黃味臭，肛門(mén)有黏膩、灼熱感，時(shí)心煩，四肢欠溫，下肢尤甚，納食一般，眠差，夜間易因腹部脹痛而醒，登廁后稍緩解，小便量少伴有灼熱感，舌絳、苔黃厚潤(rùn)，脈弦滑。西醫(yī)診斷為頑固性功能性便秘。中醫(yī)診斷為便秘，辨證為陰虛水結(jié)、濕熱阻滯、升降失司，治法為養(yǎng)陰利水、清熱化濕、調(diào)暢氣機(jī)，用豬苓湯合四逆散加減治療。藥用豬苓12g、茯苓15g、澤瀉10g、滑石10g、阿膠10g、柴胡10g、黃芩6g、白芍10g、炒枳實(shí)10g、黃柏6g、姜厚樸6g。免煎顆粒，水沖服，5劑，日1劑，分早晚2次服用。2021年3月24日二診，癥狀改善，小便灼熱感消失，排便較前改善，便質(zhì)初段仍干燥，后段漸成型，色黃味減，矢氣增多，夜間腹痛減輕，晨起口苦及唇燥口干緩解，肛門(mén)黏膩、灼熱感減輕，四肢漸溫，但飲水多時(shí)胃脘及小腹仍有撐脹感，舌紅、苔白厚，脈滑，加蠶砂10g、生薏苡仁10g、麻子仁15g，繼服7劑，服法同前。2021年3月30日三診，排便時(shí)順暢，無(wú)須努力掙扎，肛門(mén)無(wú)黏膩、灼熱感，晨起口苦消失，唇燥口干及飲水多時(shí)后胃脘、小腹撐脹感明顯減輕，四肢溫度正常，夜間腹痛未發(fā)作，無(wú)心煩，睡眠佳，舌紅、苔厚，脈滑，上方去黃芩、厚樸，加炒白術(shù)10g、炒山楂10g，繼服7劑，服法同前，囑患者調(diào)暢情志，注意飲食，勿食寒涼、油膩之品。1個(gè)月后隨訪大便正常，精神狀態(tài)良好，無(wú)其他不適。

2 體 會(huì)

頑固性功能性便秘是指常規(guī)治療長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月以上而治療無(wú)效的功能性便秘，臨床上主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、持續(xù)性排便困難或排便不暢，伴有不盡感，該病具有病程周期長(zhǎng)、易反復(fù)等特點(diǎn)［1-2］。用瀉劑、促胃腸動(dòng)力藥甚至手術(shù)等治療，療效往往不佳且副作用較大［3］。

本病屬中醫(yī)“便秘”、“脾約”范疇?！端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁，……大便難?！北忝囟嗯c脾胃運(yùn)化失司、濕邪困阻有關(guān)。本案患者因飲食不慎導(dǎo)致腹瀉，經(jīng)治療后而又出現(xiàn)排便困難，可能與治療不當(dāng)，邪氣閉阻有關(guān)。患者平素易嗜肥甘，再結(jié)合患者糖尿病病史，故易口唇干燥，須飲水緩解，此皆因濕濁化熱傷陰所致，而飲水多時(shí)則胃脘及小腹撐脹感，乃脾虛不運(yùn)、水飲內(nèi)停?；颊叱科鹂诳?，心煩、眠差，大便色黃味臭、黏膩不爽，小便量少灼熱等癥，乃濕熱之邪彌漫三焦。其中濕與熱合，難解難分，阻滯氣機(jī)，故夜間腹部脹痛，登廁后緩解；熱擾心神，故心煩、眠差；熱傷津液，加之濕邪阻滯氣機(jī)，津液布散失常，故唇燥口干，大便干如糞球，而四肢不溫，下肢尤甚，乃濕熱阻滯，氣機(jī)升降失常，陽(yáng)氣郁遏，不得溫通；同時(shí)結(jié)合舌脈，舌絳主陰虛，苔黃厚潤(rùn)為痰濁化熱、水濕內(nèi)停，脈滑主痰濕、食積，弦主氣機(jī)郁滯，四診合參，故辨證為陰虛水結(jié)，濕熱阻滯，升降失司，采用豬苓湯合四逆散加減以養(yǎng)陰利水、清熱化濕、調(diào)暢氣機(jī)。

《傷寒論》載：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”豬苓湯具有滋陰利水，清利濕熱的功效，可以治療“陰虛水結(jié)”之小便不利等病癥［4］。四逆散是《傷寒論》中治療厥證的方劑之一，其原文記載“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a利下重者，四逆散主之”。可以和解少陽(yáng)樞機(jī)、調(diào)暢三焦氣機(jī)［4］。方中豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕，阿膠滋陰養(yǎng)血，相互配伍以利水而不傷陰，滋陰而不助濕；柴胡辛苦微寒，入少陽(yáng)經(jīng)，具有疏肝解郁、和解少陽(yáng)、透邪外出的作用，《本經(jīng)》載：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”可見(jiàn)柴胡可以治療胃腸氣滯、飲食積聚等疾病，具有通腑、消痰、散血的“推陳致新”作用［5］。黃芩與黃柏皆苦寒之品，苦以燥濕，寒以清熱，滑石甘淡寒，能夠利尿通淋，三者共清下焦?jié)駸?。《別錄》言：“枳實(shí)，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿(mǎn)......止溏泄”，枳實(shí)苦辛酸、微寒，具有行氣散痞、化痰消積之效；厚樸，苦辛溫，辛能行氣，苦能下氣，與枳實(shí)共用以行氣除脹，又與芩柏并用，共奏“辛開(kāi)苦降”以調(diào)氣機(jī)、除濕熱之功；白芍酸寒與柴胡相配，一辛一酸，一散一斂，以疏肝柔肝，同時(shí)助阿膠滋陰養(yǎng)血，利濕而不傷陰。二診大便仍干燥如糞球，胃脘及小腹仍有撐脹感，乃熱漸清，水濕難化，氣機(jī)阻滯、津液不布，濕易致燥所致［6］，故加蠶砂、薏苡仁、麻子仁，其中蠶砂與薏苡仁取自蠶矢湯，二者配伍以化濕降濁；麻子仁與枳實(shí)、厚樸、白芍寓有“麻子仁丸”之義，以潤(rùn)腸瀉熱、行氣通便。三診諸癥皆減，故去黃芩、厚樸以防苦燥傷陰，唯舌紅苔厚，加之患者平素易嗜肥甘厚膩，加炒白術(shù)、炒山楂以健脾消食，調(diào)理脾胃。

根據(jù)臨床癥狀與舌脈，四診合參，確立病機(jī)與治法，并依據(jù)病情變化，圓機(jī)活法，故取得滿(mǎn)意療效。