李 玲，王 穎，黃麗紅

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是多種病因引起胰酶激活，胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的綜合炎癥反應(yīng)，AP的病因包括膽道結(jié)石、炎癥、膽道蛔蟲病及先天性膽總管囊腫等膽道活動(dòng)性疾病，以膽道結(jié)石最為常見[1-2]。膽道因素引起的AP稱為急性膽源性胰腺炎(Acute Biliary Pancreatitis，ABP),近年來，肥胖和膽結(jié)石的發(fā)病率有所增加，其導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)病率也在全球增加。統(tǒng)計(jì)表明，西方國家ABP發(fā)病率約為42%，拉丁美洲甚至高達(dá)68%，而中國約為48.9%[3-5]，因此，對(duì)于AP，尤其ABP早診斷、早治療，不僅能夠提高臨床治愈率，還能夠減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥及死亡率，通過分析和比較各種診斷及治療方法，也可以為臨床ABP患者的提供更合適的個(gè)體化診療，減少醫(yī)療資源的濫用。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上的ABP一般診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)上腹疼痛;(2)血清脂肪酶或/和淀粉酶的含量至少高于正常上限3倍;(3)腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、膽汁淤積和膽管擴(kuò)張，其中膽道結(jié)石是指超過3 mm的高振幅移動(dòng)回聲伴聲后陰影，可能存在于膽囊或膽總管內(nèi)，膽汁淤積癥是指血清膽紅素超過2.3 mg/dL(40 μmol/L)，膽總管擴(kuò)張是指≤75歲的患者膽總管直徑>8 mm或>75歲的患者膽總管直徑>10 mm。臨床符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，即可診斷為ABP。

1.2 ABP的分型臨床上可將ABP分為輕度和重度，輕度ABP是指患者具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變，無器官功能障礙和局部并發(fā)癥，Ranson評(píng)分<3，APACHE-II評(píng)分<8；Balthazar分級(jí)為A、B、C。重度ABP是指患者具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有以下情況之一：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分>3；APACHEII評(píng)分>8；Balthazar分級(jí)為D、E。

2 診斷方法

ABP的診斷方法很多，除了常規(guī)生化及腹部影像學(xué)檢查(B超、CT)外，還包括超聲內(nèi)鏡(EUS)、磁共振胰膽管成像(ERCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(MRCP)等，其中臨床上最常見、最有優(yōu)勢的檢查是EUS，它是胰腺和膽道首選的影像學(xué)檢查[6]。

2.1 EUS和MRCPEUS的主要用于評(píng)估胰膽管系統(tǒng)中可能誘發(fā)或引起AP的解剖異常，如膽囊或膽管中的隱匿性結(jié)石/淤泥、未被識(shí)別的胰腺或壺腹腫瘤以及胰管異常(胰臟分裂和胰膽管異常)或慢性胰腺炎，它是評(píng)估ABP患者的有用工具，具有很高的診斷準(zhǔn)確性，基于EUS的管理策略似乎與ABP低復(fù)發(fā)率有關(guān)[7]。EUS和MRCP目前在檢測導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石和識(shí)別持續(xù)梗阻患者方面是很準(zhǔn)確的[8-9]，MRCP檢測膽總管結(jié)石的敏感性和特異性分別為92%和97%，EUS檢測的敏感性和特異性分別為89%和94%[8-9]。 但在診斷結(jié)石時(shí)，MRCP的敏感性下降到65%左右，而EUS的敏感性不隨石頭的大小而變化[9]。這一點(diǎn)尤為重要，因?yàn)樾〗Y(jié)石是引起膽源性胰腺炎的常見原因。EUS在檢測<5 mm的導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石時(shí)比MRCP更準(zhǔn)確，但MRCP是一種侵入性較小的方法，對(duì)操作者的依賴性較小，一般來說MRCP或EUS尚無明顯優(yōu)勢[10]。

2.2 EUS和ERCPEUS在診斷方面優(yōu)于ERCP，因?yàn)檠芯勘砻?，膽管結(jié)石小于5 mm的患者發(fā)生ABP的風(fēng)險(xiǎn)增加了四倍，EUS是一種微創(chuàng)方式，與ERCP相比，不受膽道直徑的影響，而ERCP無法檢測到直徑<3 mm的結(jié)石，這是因?yàn)槠錂z測性受到許多因素的影響，例如操作員失誤、造影劑濃度、X射線質(zhì)量以及結(jié)石大小和密度[11]。

2.3 管腔內(nèi)超聲(IDUS)根據(jù)EUS探頭的不同可分為常規(guī)超聲內(nèi)鏡(EUS)和導(dǎo)管內(nèi)超聲(IDUS)，IDUS在綜合EUS常規(guī)功能的基礎(chǔ)上還能進(jìn)行諸如膽、胰管等小管道的超聲探查。隨著內(nèi)窺鏡成像技術(shù)的發(fā)展，諸如EUS和IDUS之類的可變診斷工具可用于評(píng)估可疑ABP患者。一些研究表明，當(dāng)懷疑膽總管結(jié)石癥但膽管造影結(jié)果正常時(shí)，IDUS可能會(huì)起作用。我們先前已經(jīng)證實(shí)IDUS可以在特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者中發(fā)現(xiàn)小膽管(BD)結(jié)石、污泥或其他情況，IDUS還可以通過識(shí)別BD結(jié)石來證明需要進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)，或者可以通過確定沒有結(jié)石，避免不必要的程序[12]。在IDUS期間，石頭被定義為具有明顯聲影的回聲材料，相反，污泥則被定義為無聲影的回聲物質(zhì)，氣泡被定義為具有強(qiáng)烈回響的高回聲缺陷，這意味著，對(duì)于懷疑ABP的患者，IDUS比常規(guī)ERCP更能有效地發(fā)現(xiàn)膽道病因，例如小BD結(jié)石或淤泥。

3 治療

研究表明，膽石癥是AP的最常見原因，占病例的35%～60%，嚴(yán)重的ABP急性發(fā)作中恢復(fù)后的患者可以綜合選擇多種治療方案，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、ERCP和十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)等，或無需明確治療。

3.1 EST和ERCPEST和ERCP可以清除梗阻性膽結(jié)石以改善病程，防治胰腺復(fù)發(fā)，膽源性胰腺炎發(fā)作后，可選擇性地進(jìn)行EST和ERCP清除膽道結(jié)石[13]，但尚無證據(jù)證實(shí)ERCP是無膽管炎的ABP患者治療的最佳方式[10]。AGA研究所認(rèn)為對(duì)于高度懷疑持續(xù)性膽總管結(jié)石的患者應(yīng)進(jìn)行ERCP[14]，IAP/APA工作組也聲稱ERCP應(yīng)在膽總管梗阻時(shí)使用[10]，此外，美國胃腸病學(xué)會(huì)的指南也指出，對(duì)于大多數(shù)沒有持續(xù)性膽道梗阻的化驗(yàn)或臨床證據(jù)的ABP患者，不需要進(jìn)行ERCP[15]，因?yàn)榇蠖鄶?shù)此類患者的結(jié)石會(huì)自發(fā)進(jìn)入十二指腸，此時(shí)進(jìn)行ERCP會(huì)增加潛在的并發(fā)癥，另外EST也存在很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如出血和腹膜后穿孔，因此需要準(zhǔn)確預(yù)測膽總管結(jié)石以避免不必要的干預(yù)[16]。預(yù)計(jì)患有嚴(yán)重膽源性胰腺炎而無膽管炎或懷疑持續(xù)膽總管結(jié)石的患者是否進(jìn)行ERCP合并括約肌切開術(shù)目前仍有爭議[17]，有研究表明，與保守治療相比，十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的急診ERCP并未降低主要并發(fā)癥或死亡率的復(fù)合終點(diǎn)[18]。

3.2 LCLC是ABP的最終治療方法，輕度AB發(fā)作后進(jìn)行LC的時(shí)間目前存在爭議的，而對(duì)于重癥胰腺炎，目前的指南建議將膽囊切除術(shù)推遲至炎癥過程解決之后，通常晚于急性胰腺炎發(fā)作后6周。接受LC的患者發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性ABP的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著降低，范圍在1%～5.1%不等[19-21]。目前提出早期和延遲LC兩種方式來治療ABP,并有證據(jù)證實(shí)對(duì)于急性膽囊炎伴輕度胰腺炎，在同一住院期間早期LC的效果要優(yōu)于延遲LC[22]。間歇性LC是預(yù)防復(fù)發(fā)性ABP發(fā)作的最佳方法，并提供了最佳的長期預(yù)后[23]。

3.3 膽道支架置入術(shù)一般來說，膽總管結(jié)石的膽道內(nèi)支架術(shù)屬于臨時(shí)措施，旨在膽管發(fā)生結(jié)石阻塞的情況下恢復(fù)膽汁流動(dòng)，直至患者病情穩(wěn)定，然后再進(jìn)行明確的內(nèi)鏡治療或手術(shù)，但對(duì)于某些有明確內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)的老年ABP患者，尤其是膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎的患者，膽道支架置入術(shù)是緩解膽道梗阻的唯一途徑[24]。我們發(fā)現(xiàn)長期膽道炎并發(fā)膽總管結(jié)石的膽道支架置入術(shù)是有效、可行和安全的，并且不會(huì)增加長期并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 并發(fā)癥治療-干預(yù)治療ABP患者全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、敗血癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)、多器官功能衰竭(MOF)和腹腔間隔室綜合征(ACS)；局部并發(fā)癥包括急性胰周積液(APFC)、急性胰腺壞死性積液(ANC)、胰周壞死(WON)和胰腺假性囊腫。對(duì)于有敗血癥/器官衰竭且證實(shí)或懷疑壞死感染的患者，應(yīng)立即開始干預(yù)[15]，如果引流治療不能在72 h內(nèi)使患者穩(wěn)定，則應(yīng)進(jìn)行微創(chuàng)壞死性切除，如果失敗，還應(yīng)進(jìn)行開放性手術(shù)[25]。對(duì)于沒有敗血癥和器官功能衰竭的感染性壞死患者，可以將干預(yù)推遲到分界點(diǎn)[15]。

4 小結(jié)和展望

應(yīng)該根據(jù)ABP病因、輕重程度不同綜合選擇其診斷方法和治療方式，近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡超聲及ERCP等技術(shù)逐漸普及于臨床，可以同時(shí)作為診斷和治療的雙重選擇，從ABP的治療來講，一般在保守治療的基礎(chǔ)上首選EST和ERCP,合并并發(fā)癥者需要視病情嚴(yán)重程度在合適的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行LC，對(duì)于不能耐受的結(jié)石老年患者可選擇支架植入術(shù)，可能在未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中會(huì)有更多新技術(shù)的研發(fā)，但在任何時(shí)候都要針對(duì)患者本身綜合選擇創(chuàng)傷小、安全性高、治療效果好的診斷和治療方式。