馬琦峰，吳君槐，張麗萍

(上海師范大學(xué)哲學(xué)與法政學(xué)院，上海 200234)

2009年4月，中共中央、國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》標志著我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動。2011年5月，上海市出臺了上海醫(yī)改《實施意見》，明確了上海醫(yī)改“四梁八柱”的內(nèi)容，要求合理控制各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的費用支出比例。2019年上海市的衛(wèi)生總費用支出達2532.70億元，自2001年來年均增長率達12.89%，已高于同期GDP年均9.31%的增長率[1]，然而“衛(wèi)生投入回報率”問題仍然充斥于新醫(yī)改中，衛(wèi)生投入績效未獲得明顯提升[2，3]；衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不合理、個人負擔(dān)仍然較重，衛(wèi)生籌資的公平性與可持續(xù)性都面臨著重要挑戰(zhàn)[4，5]。如何調(diào)整衛(wèi)生費用支出結(jié)構(gòu)使其發(fā)揮最大效能，始終是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要議題之一。

新醫(yī)改以來，學(xué)者在衛(wèi)生費用支出上進行了很多研究，結(jié)果表明增加衛(wèi)生費用支出有利于提高社會衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平，但不同類型的衛(wèi)生費用支出效用存在一定的差異[6-8]。也有研究發(fā)現(xiàn)對于經(jīng)濟、福利健康等不同的效用尺度而言，同等衛(wèi)生費用支出的影響也有差異[9]，且衛(wèi)生費用支出的變動對于結(jié)構(gòu)自身也有影響[10]。本文應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)度分析方法(GRA)對上海市衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)和戶籍人口期望壽命之間的關(guān)聯(lián)性進行研究，并按照強弱程度進行排序，以期能夠豐富現(xiàn)有的衛(wèi)生費用結(jié)構(gòu)效用的相關(guān)研究，加深對衛(wèi)生費用結(jié)構(gòu)效用的認識，為優(yōu)化衛(wèi)生費用支出結(jié)構(gòu)、更好地發(fā)揮衛(wèi)生費用對提升人口期望壽命的健康效用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于上海市統(tǒng)計局發(fā)布的《2020年上海統(tǒng)計年鑒》，包括上海市2001年來的衛(wèi)生總費用(來源法與機構(gòu)法)數(shù)據(jù)以及對應(yīng)年份的戶籍人口期望壽命數(shù)據(jù)。需說明的是，衛(wèi)生總費用(機構(gòu)法)數(shù)據(jù)僅顯示各機構(gòu)費用占比而不具有絕對值，故選用上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心所統(tǒng)計的衛(wèi)生總費用(機構(gòu)法)作為費基，通過乘積轉(zhuǎn)化獲取準確的機構(gòu)衛(wèi)生費用支出[11]。

1.2 變量選擇

本文被解釋變量為戶籍人口期望壽命，指在某地區(qū)戶籍人口范圍內(nèi)，在當(dāng)前的各年齡組死亡率保持不變的情況下，該地區(qū)同時期出生的人預(yù)期能繼續(xù)生存的平均年數(shù)[12]，本文將戶籍人口期望壽命作為衡量衛(wèi)生費用健康效用的指標依據(jù)。女性生存優(yōu)勢揭示女性比男性有更長的預(yù)期壽命，為排除人口性別統(tǒng)計特征對分析結(jié)果影響，將戶籍人均預(yù)期壽命變量按照性別進行進一步劃分，得到3組數(shù)據(jù)。

本文解釋變量為衛(wèi)生總費用，按照衛(wèi)生費用核算體系(SNA)可將其劃分為來源法與機構(gòu)法2種，前者以衛(wèi)生服務(wù)過程中的資金運動為核算對象，分成政府、社會與個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出3類，后者以全社會籌集到的衛(wèi)生資金在各類衛(wèi)生機構(gòu)的分配情況，依主體劃分成為醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等6類，共得到9組數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

鄧氏灰色關(guān)聯(lián)度分析可以較好反映出多因素間的關(guān)聯(lián)程度強弱，該方法以序列曲線幾何面積的擬合度作為關(guān)聯(lián)度強弱評判依據(jù)[13]。將比較序列x0與參考序列xi數(shù)據(jù)剔除量綱后，通過測量時點序列距及其極值，可計算出調(diào)整系數(shù)ρ為0.5時的各時點關(guān)聯(lián)系數(shù)ξi(k)，計算分散系數(shù)ξi(k)均值即可獲得整體關(guān)聯(lián)度ri，其反映最終各因素的關(guān)聯(lián)狀況，取值為[0，1]，通?；疑P(guān)聯(lián)度越大，說明因素之間的關(guān)系越密切，通過比較關(guān)聯(lián)度大小進而形成關(guān)聯(lián)序，可反映出多個因素之間的關(guān)聯(lián)程度的強弱，其中關(guān)聯(lián)系數(shù)ξi(k)表達式為：

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生費用支出與戶籍人口期望壽命概況

伴隨著生活水平提高與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進步，近20年戶籍人口預(yù)期壽命呈穩(wěn)定增長態(tài)勢，上海市戶籍人口平均期望壽命的漲幅達到4歲，且于2004年突破80歲大關(guān)。從2001年起，上海市衛(wèi)生費用支出總額呈現(xiàn)持續(xù)增長的態(tài)勢，至2016年上海市衛(wèi)生總費用支出突破2000億元大關(guān)。從費用來源核算角度來看，社會衛(wèi)生支出始終占據(jù)支出的主體且大致穩(wěn)定在50%～60%的支出水平，政府和個人衛(wèi)生支出比重具有較強的波動性，近些年政府支出比重與個人支出比重差大致穩(wěn)定在5%以內(nèi)；從費用結(jié)構(gòu)核算角度來看，醫(yī)院支出比重始終穩(wěn)定在60%以上，占據(jù)著主導(dǎo)地位并呈現(xiàn)總體增長態(tài)勢，在2013-2015年所占比重則突破了70%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、藥品零售機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)支出比重相對穩(wěn)定，但有下降的態(tài)勢，衛(wèi)生行政管理機構(gòu)及其他支出比重的短期波動較大，但兩者所占比例之和始終在10%以內(nèi)。詳見表1-表3。

表1 2001年以來上海市戶籍人口人均期望壽命情況 單位：歲

表2 2001年以來上海市衛(wèi)生費用支出的來源情況 單位：億元

表3 2001年以來上海市衛(wèi)生費用支出的機構(gòu)情況 單位：億元

續(xù)表3

2.2 衛(wèi)生費用支出與戶籍人口期望壽命聯(lián)系

依次以平均、男性及女性戶籍人均預(yù)期壽命作為參考序列，運用Excel 2010軟件，利用VLOOKUP、ABS等組合函數(shù)分別對上述參考序列與比較序列間進行灰度計算，并利用RANK函數(shù)對關(guān)聯(lián)度進行排列形成關(guān)聯(lián)序。由于各參考序列數(shù)據(jù)間數(shù)值差異較小，3次計算后發(fā)現(xiàn)所得出的關(guān)聯(lián)系數(shù)是完全同質(zhì)的(保留至小數(shù)點后4位)，為增加辨識度進而多次調(diào)節(jié)分辨系數(shù)ρ值，分別將其縮小至0.3、0.1水平后發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度的區(qū)分度仍然不明顯，因而可以初步下定結(jié)論，各項衛(wèi)生費用支出對不同性別的戶籍人口期望壽命的無顯著影響，得到兩組關(guān)聯(lián)序見表4。

表4 來源法與機構(gòu)法核算費用的灰色分析關(guān)聯(lián)序

3 討論與建議

2011年5月，上海市上海醫(yī)改《實施意見》出臺，旨在加快上海醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，提高衛(wèi)生資源配置效率。調(diào)整上海市現(xiàn)有衛(wèi)生費用支出結(jié)構(gòu)，不僅可以減少衛(wèi)生資源配置中的無謂損失，同時也會對上海市戶籍人口產(chǎn)生較為顯著的健康效用，衛(wèi)生費用支出對提升戶籍人口期望壽命有著明顯的影響。因此，本文立足于2001年以來上海市戶籍人口期望壽命及衛(wèi)生費用支出統(tǒng)計數(shù)據(jù)，基于灰色關(guān)聯(lián)度分析法對上海市衛(wèi)生費用支出結(jié)構(gòu)對于戶籍人口期望壽命所產(chǎn)生的健康效用問題進行探析。

從來源法的衛(wèi)生費用核算角度看，現(xiàn)有的衛(wèi)生費用來源結(jié)構(gòu)存在不合理問題，社會衛(wèi)生費用支出規(guī)模居高不下。但個人現(xiàn)金衛(wèi)生費用支出的關(guān)聯(lián)度值最高(0.9737)，政府衛(wèi)生支出次之(0.9623)，最后是社會衛(wèi)生支出(0.9520)。對照支出所占比重及絕對值來看，支出較少的個人及政府部分對預(yù)期壽命提高的影響是最大的，即費用的健康效用最大，支出最多的社會部分其產(chǎn)生的健康效用反而是最小的?；陉P(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)的結(jié)果提示，現(xiàn)今的社會衛(wèi)生費用支出資源配置效率較低，浪費問題凸顯，健康效用相對不足，此外政府衛(wèi)生費用支出明顯不足，個人現(xiàn)金支出負擔(dān)仍然較大。這可能與社會衛(wèi)生費用資源的無效配置有關(guān)，配置過程中存在的不透明操作、自發(fā)性行為、高額工作成本均會產(chǎn)生資金的浪費。反之，政府配置的衛(wèi)生資源受到了嚴格的監(jiān)督審計部門及社會群眾的監(jiān)督，操作公開透明且掌握信息較為充分，便于進行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的資源宏觀調(diào)控，進而效用較高；個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出則由于絕大多數(shù)情況下的費用支配權(quán)在個人手里，個人可以進行理性決策，實現(xiàn)更快速、更匹配的資源供需匹配以減少無必要的費用浪費，但衛(wèi)生費用對于個人而言仍是一個較大的負擔(dān)。因此，建議對現(xiàn)有的衛(wèi)生費用來源結(jié)構(gòu)進一步做調(diào)整，在控制縮小社會衛(wèi)生費用規(guī)模的同時實現(xiàn)提質(zhì)增效，加強政府、社會組織及群眾對此類費用支出的內(nèi)外部監(jiān)督，鼓勵各級相關(guān)部門機構(gòu)公示費用流動狀況，提高透明度，加強信息溝通，建立健全全市范圍內(nèi)的衛(wèi)生費用統(tǒng)籌體系；持續(xù)提高政府費用支出占比，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣矟饔靡越档途用窨床【歪t(yī)負擔(dān)，最終形成一個公平的、可持續(xù)的衛(wèi)生費用支出管理機制，改善現(xiàn)存的衛(wèi)生費用浪費的局面。

從機構(gòu)法的衛(wèi)生費用核算角度看，現(xiàn)有的衛(wèi)生費用機構(gòu)支出結(jié)構(gòu)同樣存在不合理的問題。2019年數(shù)據(jù)顯示，上海市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)費用總支出(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院)中，醫(yī)院為1804.36億元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為354.76億元，公共衛(wèi)生機構(gòu)為74.63億元，醫(yī)院的衛(wèi)生費用支出占了總費用的67.82%。但公共衛(wèi)生機構(gòu)費用支出的關(guān)聯(lián)度最高(0.9759)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、藥品零售機構(gòu)、其他費用支出次之，介于0.9700～0.9800，作為衛(wèi)生費用支出主體的醫(yī)院在整個體系中的關(guān)聯(lián)度較低，僅為0.9609。從灰色關(guān)聯(lián)度中所反映出的健康效用來看，基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要遠高于醫(yī)院，這可能是由于基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等)具有就醫(yī)方便等優(yōu)勢，是絕大多數(shù)慢性病、小型疾病治療的最佳選擇場所，較高的治愈率和較低的費用水平產(chǎn)生了較高的健康效用，但基層醫(yī)療機構(gòu)提供藥品種類有限、資質(zhì)不足難以建立信任基礎(chǔ)等也在一定程度上影響患者就近就醫(yī)的意愿，實質(zhì)上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康效用仍有提升空間。另外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面良莠不齊，一些私立醫(yī)院治療及服務(wù)費用高昂，同時我國現(xiàn)有的社會醫(yī)療保險報銷、監(jiān)察制度存在一系列問題，患者的“小病大治”以及醫(yī)生的“大處方”也造成了嚴重的醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象。衛(wèi)生行政管理機構(gòu)則由于主要負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管控(執(zhí)法、監(jiān)管、處理糾紛等)，并不直接從事疾病預(yù)防及治療救治等衛(wèi)生工作，進而使得此類機構(gòu)費用支出產(chǎn)生的健康效用最低。受到患者主觀因素及客觀的就醫(yī)情況影響，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)費用支出內(nèi)部的健康效用兩極分化，作為主體的醫(yī)院費用支出健康效用水平遠低于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。藥品衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)及其他機構(gòu)所支出的衛(wèi)生費用產(chǎn)生的健康效用水平適中，然而受制于現(xiàn)有的衛(wèi)生管理體制，衛(wèi)生行政管理機構(gòu)費用支出的健康效用水平偏低。因此，建議從以下兩個方面入手：一方面，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部縮小費用支出差距，落實分級診療，加強藥品配套政策，積極發(fā)揮社會辦醫(yī)的積極性，提升辦醫(yī)水平、建立信任基礎(chǔ)，吸引居民基層就診。醫(yī)院方面要加強醫(yī)院費用的內(nèi)外部監(jiān)督管控，形成公開透明、有依可循的定價機制?；颊叻矫鎰t要健全完善現(xiàn)有的醫(yī)療保險費用報銷、藥物供給和慢性病防治機制，防止“小病大治”造成的醫(yī)療保險基金的無端空耗；另一方面，在保障現(xiàn)有藥品零售機構(gòu)及其他費用支出所產(chǎn)生的健康效用前提下，維持并進一步增加公共衛(wèi)生機構(gòu)費用支出的比重，逐漸實現(xiàn)將衛(wèi)生行政管理機構(gòu)納入到公共衛(wèi)生機構(gòu)體系之中，形成從下至上的完整的公共衛(wèi)生管理體系，統(tǒng)籌兩類機構(gòu)的衛(wèi)生費用及資源以提高整體的利用率，以實現(xiàn)更高的健康效用。

此外，衛(wèi)生費用支出與人口期望壽命間存在著較為顯著的正相關(guān)關(guān)系，從總體上看，衛(wèi)生費用支出規(guī)模越大其產(chǎn)生的健康效用也越大。因此，為達到更高的社會健康水平，獲得更高的健康效用就要重視衛(wèi)生費用支出在國家社會保障體系及健康保障中的重要性，充分發(fā)揮我國醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系及藥品供應(yīng)體系的作用，深入貫徹落實新醫(yī)改的政策方針，提升國民對于健康保障及公共衛(wèi)生的認知程度，引導(dǎo)其采用正確的方式進行疾病預(yù)防、健康管理及患病就醫(yī)行為，通過對衛(wèi)生費用支出的內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化與外部引導(dǎo)調(diào)整以實現(xiàn)整個社會的健康效用最大化。

最后，上海市乃至全國的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)、衛(wèi)生費用機構(gòu)調(diào)整的過程絕非一蹴而就的，用于衡量現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的尺度也是具有差異性的，本文僅以戶籍人口期望壽命作為反映上海市各類衛(wèi)生費用支出及其結(jié)構(gòu)的健康效用，對于其經(jīng)濟、社會等效用的影響仍需要進行專項的探討。