曹曉婧，戴力輝，王 燕，李思琦，李雅姣

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

隨著生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增多且趨于多樣化。為滿(mǎn)足居民的基本醫(yī)療需求，國(guó)家實(shí)施了一系列政策以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)中發(fā)揮的作用。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，并提出以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系[1]。2017年4月，進(jìn)一步提出應(yīng)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力[2]。在這一系列政策的支持下，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展較為迅速，服務(wù)能力得到提升，就醫(yī)秩序在一定程度上有所改善，但與預(yù)期目標(biāo)仍有一些差距，根據(jù)最新的調(diào)查數(shù)據(jù)可知，雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次增加，但其占比卻在持續(xù)下降，已從2016年的55.06%下降到了2019年的51.96%[3]。多數(shù)學(xué)者研究顯示[4-7]，三級(jí)醫(yī)院人滿(mǎn)為患的局面依然存在，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未發(fā)揮其應(yīng)有的作用。這一系列問(wèn)題持續(xù)得不到解決，除了與供給方面即衛(wèi)生資源配分布不均衡、醫(yī)療質(zhì)量存在差異等因素有關(guān)，需方行為對(duì)此產(chǎn)生的影響也不容忽視。由于患者受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響仍較為深刻，其習(xí)慣于去大醫(yī)院就醫(yī)的行為會(huì)直接影響到就醫(yī)秩序以及衛(wèi)生資源的利用效率[8]。因此，必須從供需兩個(gè)角度同時(shí)著手采取相應(yīng)措施，才能更有效地解決衛(wèi)生領(lǐng)域存在的的相關(guān)問(wèn)題。本文基于相關(guān)經(jīng)濟(jì)理論模型，對(duì)影響居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素以及這些因素是如何影響居民的選擇行為進(jìn)行研究，以最大限度滿(mǎn)足群眾的基本醫(yī)療需求。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于由北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施的“中國(guó)家庭追蹤調(diào)查”(CFPS)的調(diào)查結(jié)果，本文主要選取2018年的個(gè)人自答問(wèn)卷和家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)卷進(jìn)行分析，剔除存在缺失值的樣本，共篩選出6759個(gè)有效樣本。

1.2 研究方法

在離散選擇問(wèn)題中，通常可供選擇的方案有多個(gè)，多數(shù)學(xué)者往往會(huì)采用多項(xiàng)Logit模型對(duì)此類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行分析，然而，在應(yīng)用多項(xiàng)Logit模型時(shí)須滿(mǎn)足IIA(無(wú)關(guān)方案的獨(dú)立性)假設(shè)。對(duì)于IIA假設(shè)，常用的檢驗(yàn)方法之一為Hausman檢驗(yàn)[9]。

在對(duì)本文分析數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)之后，結(jié)果顯示拒絕IIA假設(shè)，所以本文將采用混合Logit模型對(duì)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為進(jìn)行分析預(yù)測(cè)。該模型允許參數(shù)在個(gè)體之間隨機(jī)變動(dòng)，充分考慮了不同個(gè)體的偏好差異。個(gè)體i選擇j類(lèi)方案的概率為：

式中參數(shù)β為隨機(jī)參數(shù)，并且服從某種分布，即β～f(βθ)，例如正態(tài)分布、均勻分布等。θ為未知分布函數(shù)的參數(shù)，比如正態(tài)分布的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差[10]。

1.3 變量選取

本文將居民患病后的就醫(yī)地點(diǎn)選擇作為因變量，在CFPS數(shù)據(jù)庫(kù)中，有詢(xún)問(wèn)被調(diào)查者“您若找醫(yī)生看病，一般去哪兒”，有5種類(lèi)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供選擇。分別為綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室、診所，以此分析患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇情況及其影響因素。

基于研究目的以及指標(biāo)的可獲得性，本文主要選取以下5個(gè)類(lèi)別的變量對(duì)患者就醫(yī)地點(diǎn)選擇的影響進(jìn)行分析：

①社會(huì)人口學(xué)指標(biāo)。主要包括居民的性別、年齡、婚姻、學(xué)歷4個(gè)變量。

②居民支付能力。主要使用醫(yī)療保險(xiǎn)和人均家庭純收入2個(gè)變量考察不同經(jīng)濟(jì)狀況下的居民就診機(jī)構(gòu)選擇的差異。醫(yī)療保險(xiǎn)變量主要考察的是有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民選擇行為的影響。另外，在這里需要對(duì)人均家庭純收入取對(duì)數(shù)，以避免出現(xiàn)系數(shù)偏低的情況[11]。一般來(lái)說(shuō)，家庭收入水平較高的居民在患病后會(huì)選擇更高級(jí)別的、醫(yī)療質(zhì)量更好的機(jī)構(gòu)就診。

③居民健康狀況。將居民的自我健康評(píng)定作為衡量居民健康狀況的指標(biāo)，由調(diào)查問(wèn)卷中的“健康狀況”指標(biāo)獲得。自認(rèn)為健康狀況差的居民可能會(huì)選擇較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

④醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。由于調(diào)查中無(wú)法直接獲得不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格，而問(wèn)卷中能夠反映該屬性的變量為居民的醫(yī)療花費(fèi)。因此，本文采用居民就診于各機(jī)構(gòu)的醫(yī)療花費(fèi)的中位數(shù)來(lái)表示該機(jī)構(gòu)的價(jià)格。

⑤醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由于患者在進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇時(shí)更多受自身主觀認(rèn)知的影響，所以本文選用患者對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀測(cè)評(píng)值來(lái)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。在調(diào)查表中選取“居民對(duì)看病點(diǎn)條件的滿(mǎn)意度”及“看病點(diǎn)醫(yī)療水平”兩個(gè)指標(biāo)對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析。變量選取和定義見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 樣本的基本情況

在樣本人群中，農(nóng)村居民在患病時(shí)選擇到診所就醫(yī)的人數(shù)最多(占29.89%)，其次為綜合醫(yī)院，選擇專(zhuān)科醫(yī)院就診的人數(shù)最少(僅占4.9%)；從年齡上看，青年人最多(占77.7%)，老年人最少(占10.22%)；有76.76%的居民已婚，未婚及離異/喪偶者分別占18.46%、4.78%；在學(xué)歷上，大多數(shù)居民的文化程度為小學(xué)及以下，占45.14%，本科及以上學(xué)歷的居民較少，僅有3.28%；在醫(yī)保方面，參保人數(shù)較多，僅有8.55%的居民沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，見(jiàn)表2。

表2 樣本的基本情況

2.2 居民就醫(yī)選擇的影響因素分析

以診所作為對(duì)照組，患者就診機(jī)構(gòu)選擇的混合Logit回歸分析結(jié)果顯示：顯著影響居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的變量包括：年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、醫(yī)保的擁有情況、人均家庭純收入、居民健康狀況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、看病點(diǎn)醫(yī)療水平。見(jiàn)表3。

表3 居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的混合Logit回歸分析結(jié)果(對(duì)照組=診所)

2.2.1 社會(huì)人口學(xué)指標(biāo)

從回歸結(jié)果來(lái)看，居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇與年齡、婚姻狀況、學(xué)歷有關(guān)，與性別無(wú)關(guān)。與診所相比，年齡越大的人更傾向于選擇到綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。見(jiàn)表4。

表4 居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇中自變量對(duì)選項(xiàng)選擇的邊際效應(yīng)

根據(jù)表4中年齡變量的邊際效應(yīng)結(jié)果得出，隨著年齡的增長(zhǎng)，居民選擇到綜合醫(yī)院就醫(yī)的概率增加10.21%，選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的概率均有所下降；與未婚居民相比，已婚的居民更傾向于選擇到專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診；學(xué)歷變量在“綜合醫(yī)院”“專(zhuān)科醫(yī)院”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”上顯著，文化程度越高的人越傾向于選擇到大醫(yī)院、私人診所就診，且由表4得出，隨著學(xué)歷的提升，居民選擇到綜合醫(yī)院就診的概率提高11.5%。

2.2.2 居民的支付能力

是否參保以及人均家庭純收入均會(huì)對(duì)居民選擇產(chǎn)生顯著影響。參與醫(yī)療保險(xiǎn)的居民更傾向于選擇綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而非診所作為就診機(jī)構(gòu)。根據(jù)表4，與未參保的居民相比，已參保的居民選擇到綜合醫(yī)院就診的概率增加5.38%，而其選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的概率降低2.12%。

從人均家庭純收入來(lái)看，家庭收入水平較高的居民往往更傾向于選擇到綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院等大醫(yī)院就診，同樣，他們也傾向于到私人診所就診。且隨著家庭收入水平的提高，居民選擇到綜合醫(yī)院就診的概率提高19.55%。

2.2.3 居民的健康狀況

自評(píng)健康狀況對(duì)居民就診機(jī)構(gòu)的選擇影響顯著。自評(píng)健康狀況越差的人越傾向于選擇綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院作為自己的就診機(jī)構(gòu)。且據(jù)表4，隨著自身健康狀況的改善，居民選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)的概率下降，從而轉(zhuǎn)向選擇專(zhuān)科醫(yī)院。

2.2.4 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格同樣會(huì)對(duì)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇產(chǎn)生顯著影響，在同等的情況下，人們更傾向于選擇到價(jià)格較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升，會(huì)使患者選擇綜合醫(yī)院就診的概率降低80.13%，選擇到診所的概率提升10.29%。

2.2.5 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

看病點(diǎn)醫(yī)療水平對(duì)居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響顯著。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)隨著醫(yī)療水平的提升，相較于診所，患者更傾向于到綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院就診。與公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，患者去診所就診的意愿更高。根據(jù)表4得出，醫(yī)療水平的提高使得居民選擇到綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的概率增加。

3 討論

3.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)引導(dǎo)居民合理就醫(yī)產(chǎn)生的效果不明顯

由于醫(yī)療保險(xiǎn)可以有效地降低居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此出于節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的目的，有醫(yī)保的居民更傾向于選擇可以進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非診所。然而經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，與未參保居民相比，已參保的居民選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)的概率增加，選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率降低，這就表明各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間較小的報(bào)銷(xiāo)差距仍不能有效地引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[12]。

3.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與質(zhì)量均是影響患者選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的重要因素

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格會(huì)對(duì)患者就醫(yī)行為產(chǎn)生顯著影響。在其他條件不變的情況下，人們會(huì)更偏向選擇到價(jià)格水平較低的機(jī)構(gòu)就診，這表明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增加能夠有效提高居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率。此外，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同樣對(duì)患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇影響顯著，在同等條件下，患者往往更傾向于去醫(yī)療水平更高的機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3.3 診所在我國(guó)基層衛(wèi)生領(lǐng)域中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用

當(dāng)前，我國(guó)的診所在相關(guān)國(guó)家政策的扶持下逐步發(fā)展起來(lái)。研究顯示，診所相較于公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)更具便捷性、及時(shí)性、私密性的特征，且部分高端診所醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，能夠吸引高收入人群就診。隨著醫(yī)療質(zhì)量的提高，居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇將會(huì)逐漸轉(zhuǎn)向診所。診所屬于私營(yíng)性質(zhì)，開(kāi)業(yè)醫(yī)生可以從診療服務(wù)中直接獲得經(jīng)濟(jì)利益，其行為與診所的發(fā)展具有較強(qiáng)的相關(guān)性，因此，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生相比，診所醫(yī)生可能會(huì)更加專(zhuān)注于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及居民的滿(mǎn)意度[13]。這更有利于滿(mǎn)足居民醫(yī)療需求，從而提高群眾的健康可及性。

3.4 居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇還受多種因素的影響

研究表明，年齡越大、文化程度越高的居民越傾向于到大醫(yī)院就診。一般來(lái)說(shuō)，老年人患有慢性病的比例較高，就診次數(shù)較多，所以基于對(duì)就醫(yī)成本的考慮，他們會(huì)更傾向于選擇可以報(bào)銷(xiāo)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。且受傳統(tǒng)觀念的影響，年齡越大、學(xué)歷越高的居民對(duì)大醫(yī)院的信賴(lài)程度更高。此外，健康狀況較好、收入水平較低的居民更傾向于到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這是由于身體狀況差的人對(duì)自身的健康狀況更加敏感，為追求更高的健康水平，他們通常會(huì)選擇醫(yī)療水平更高的大醫(yī)院進(jìn)行治療，而收入水平低的人支付能力較差，他們往往選擇到價(jià)格水平較低的基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

4 建議

4.1 進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策，制定合理的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例

當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)建立覆蓋全民的基本醫(yī)保制度，然而面對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，應(yīng)進(jìn)一步提高醫(yī)療保障的公平性，縮小地區(qū)差距，充分發(fā)揮醫(yī)保的再分配功能，以提高低收入患者的支付能力。同時(shí)，積極發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，適當(dāng)提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷(xiāo)差距，使其能夠?qū)颊哚t(yī)療行為進(jìn)行合理引導(dǎo)[14]。

4.2 完善衛(wèi)生費(fèi)用政策，加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是影響患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的重要因素，因此，政府應(yīng)制定合理的衛(wèi)生費(fèi)用政策，滿(mǎn)足居民的醫(yī)療需求，以合理規(guī)范和引導(dǎo)居民的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為。此外，為改善居民的就醫(yī)選擇行為，需進(jìn)一步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力以及醫(yī)務(wù)人員的診療水平[15]，縮小與大醫(yī)院差距，合理配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，以提高農(nóng)村居民對(duì)基層機(jī)構(gòu)的信任程度，吸引患者就近就醫(yī)，從而有效緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力，改善就醫(yī)秩序，這是促使農(nóng)村居民改變就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的根本路徑。

4.3 充分發(fā)揮診所的特色優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)對(duì)診所的監(jiān)管力度

診所的發(fā)展對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)可及性的提升具有較好的促進(jìn)作用，因此，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)私人診所的支持力度，協(xié)調(diào)好診所與其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，充分發(fā)揮診所的特色優(yōu)勢(shì)[13]。此外，在促進(jìn)診所發(fā)展的同時(shí)，需對(duì)其加強(qiáng)監(jiān)管，進(jìn)一步提高診所服務(wù)的質(zhì)量和效率，最終達(dá)到維護(hù)居民健康權(quán)益、提升居民健康水平的目的。

4.4 加強(qiáng)基層宣傳力度，轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同特征患者的就醫(yī)偏好因人制宜，從而為其制定更加個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)[16]。同時(shí)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基層首診的宣傳力度，打破患者的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，定期對(duì)患者進(jìn)行上門(mén)診療、健康檢查等服務(wù)，讓患者切身體會(huì)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的便利性以及機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的提高，從而提升患者在基層就醫(yī)的積極性，有效改善就醫(yī)秩序。