李靖 王斌 陳彥飛

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科 廣州 510095

膀胱癌的發(fā)病率居泌尿系惡性腫瘤的首位，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)占初發(fā)膀胱腫瘤的70%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)為首選的治療方案，術(shù)后需常規(guī)行細(xì)胞毒藥物或免疫制劑如卡介苗(BCG)膀胱內(nèi)灌注；但即使采用一線(xiàn)灌注方案的BCG治療，其復(fù)發(fā)率仍近40%[1-2]。膀胱熱灌注化療(hyperthermic intra vesical chemotherapy HIVEC)是在普通細(xì)胞毒藥物膀胱灌注化療基礎(chǔ)上，將化療藥物加熱至設(shè)定溫度，使化療藥物在與膀胱組織細(xì)胞發(fā)生作用時(shí)處于相對(duì)較高的溫度，以提高化療藥物的熱動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和灌注效果[3]。有研究顯示，對(duì)中高危NMIBC患者，采用HIVEC可提高藥物的有效性，減少2 a無(wú)病復(fù)發(fā)率，而且對(duì)BCG治療失敗者仍有一定療效[4]。目前，HIVEC已在國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心常規(guī)開(kāi)展，隨著療效的不斷提高，HIVEC的舒適性與安全性已逐漸成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。我們采用生命質(zhì)量量表，對(duì)本中心實(shí)施HIVEC治療與普通膀胱灌注化療患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較，以期為優(yōu)化臨床決策提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015-03—2020-03于我院行TURBT的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)歐洲泌尿外科指南明確病理診斷為中高危NMIBC患者。(2)無(wú)精神疾病、藥物濫用或認(rèn)知障礙，有自主行為能力。(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并上尿路腫瘤或膀胱原位癌者。(2)年齡<18歲或預(yù)期壽命<30個(gè)月，體力狀況計(jì)分(ECOG評(píng)分)≥2分。(3)合并有不穩(wěn)定膀胱者。所有患者入組前均由醫(yī)師向患者及其家屬充分說(shuō)明病情、治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，最終根據(jù)患者及其家屬意愿分為HIVEC組及普通膀胱灌注化療組(普通灌注組)。2組患者均于TURBT術(shù)后2周內(nèi)行首次治療。HIVEC組：采用BR-TRG-Ⅱ型體腔熱灌注治療儀。藥物為絲裂霉素40～80 mg，溶于500 mL無(wú)菌水，治療溫度(45±0.5)℃，灌注時(shí)間1 h，誘導(dǎo)灌注為1次/周，完成灌注4～6次，維持灌注為繼續(xù)行HIVEC或常規(guī)膀胱灌注化療持續(xù)1 a。普通灌注組：絲裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，溶于50 mL生理鹽水，膀胱內(nèi)保留1 h，常規(guī)行誘導(dǎo)灌注及維持灌注持續(xù)1 a。

1.2調(diào)查方法由主管醫(yī)生將問(wèn)卷發(fā)放給患者，說(shuō)明調(diào)查的目的與內(nèi)容等，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。問(wèn)卷中的一般資料包括：患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)保類(lèi)型及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。生命質(zhì)量量表采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表EORTC QLQ-C30 V3.0(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30 version 3.0)及非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者生命質(zhì)量特異性模塊QLQ-NMIBC 24(24-item non-muscle-invasive bladder cancer module)[5-6]。EORTC QLQ-C30 V3.0由30個(gè)條目組成，分為15個(gè)領(lǐng)域，其中5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心及嘔吐)、1個(gè)總健康狀況，以及6個(gè)單一條目(氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難)。生命質(zhì)量特異模塊QLQ-NMIBC 24包含24個(gè)條目，6個(gè)領(lǐng)域(泌尿癥狀、精神狀態(tài)、未來(lái)看法、腹部脹氣、灌注問(wèn)題、性功能)，全部為癥狀型。為方便比較，對(duì)QLQ-C30 V3.0和 QLQ- NMIBC 24的各項(xiàng)原始得分經(jīng)線(xiàn)性公式轉(zhuǎn)換為0～100分?？偨】禒顩r和功能領(lǐng)域的得分與生命質(zhì)量狀況正相關(guān)，即得分越高表明生命質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域得分與生命質(zhì)量狀況負(fù)相關(guān)，即得分越高表明生命質(zhì)量狀況越差。對(duì)每位患者TURBT術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行膀胱鏡檢查時(shí)分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查以評(píng)定生命質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1基本人口學(xué)特征本研究共納入132例患者，每組66例，均完成至少4次的誘導(dǎo)灌注治療，并按要求完成TURBT術(shù)前及誘導(dǎo)灌注完成后的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)。其中104例(僅3例女性)患者回答了至少1項(xiàng)有關(guān)性功能領(lǐng)域的問(wèn)題。排除女性患者，剩101例患者，占患者總數(shù)的76.5%?；救丝趯W(xué)資料見(jiàn)表1。2組患者在性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類(lèi)別及患者風(fēng)險(xiǎn)組分層[7]方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基本人口學(xué)資料比較(例)

2.2各組患者灌注前與灌注后的組內(nèi)和組間比較2組患者在QLQ-C30 V3.0量表中的社會(huì)功能評(píng)分均明顯降低，而在疼痛領(lǐng)域的評(píng)分明顯升高。在QLQ-NMIBC 24量表中，泌尿癥狀、灌注問(wèn)題在灌注后均明顯增加。而HIVEC組患者在治療后的情緒功能及未來(lái)看法領(lǐng)域得到明顯改善，但在經(jīng)濟(jì)困難領(lǐng)域明顯加重。在TURBT術(shù)前的量表評(píng)分比較中，HIVEC組患者在情緒功能及總健康狀況領(lǐng)域均明顯低于普通灌注組，失眠和未來(lái)焦慮癥狀的評(píng)分均高于普通灌注組。誘導(dǎo)灌注治療后的量表分析中，2組患者在絕大部分領(lǐng)域內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在疼痛、失眠、經(jīng)濟(jì)困難及泌尿系癥狀領(lǐng)域與普通灌注組有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 HIVEC組與普通灌注組QLQ-C30 V3.0生命質(zhì)量評(píng)分比較

表3 2組QLQ-NMIBC 24生命質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

膀胱灌注化療是NMIBC患者TURBT術(shù)后的常規(guī)治療，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)及腫瘤進(jìn)展，其療效已得到歐洲泌尿外科指南的推薦及國(guó)內(nèi)專(zhuān)家組的認(rèn)可[4,8]。隨著“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，個(gè)體健康評(píng)價(jià)不再是單純的病情和生存期觀察，生命質(zhì)量評(píng)價(jià)日益受到重視[9]。上世紀(jì)80年代后，生命質(zhì)量測(cè)評(píng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域并提出了健康相關(guān)生命質(zhì)量概念[10]。歐洲癌癥治療研究組織要求癌癥療效評(píng)價(jià)中必須包含生命質(zhì)量[11]。針對(duì)膀胱癌，該組織開(kāi)發(fā)了2種相關(guān)的生命質(zhì)量評(píng)測(cè)量表，分別為針對(duì)NMIBC患者的QLQ-NMIBC24，以及針對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(MIBC)的QLQ-MIBC3030[12]。目前，對(duì)于TURBT術(shù)后接受膀胱灌注化療患者的生命質(zhì)量的研究仍然缺乏，尤其對(duì)于HIVEC患者的研究更是空白。我們采用生命質(zhì)量核心量表EORTC QLQ-C30 V3.0以及QLQ-NMIBC24對(duì)該部分患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行闡述。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前的一般資料及大部分生命質(zhì)量相關(guān)領(lǐng)域的評(píng)分大體相同；但對(duì)未來(lái)結(jié)果感到緊張或擔(dān)憂(yōu)的患者，以及經(jīng)濟(jì)條件較好的患者更愿意選擇HIVEC治療。2組患者在灌注后，其社會(huì)功能評(píng)分減低，泌尿癥狀、膀胱區(qū)疼痛及灌注問(wèn)題的癥狀領(lǐng)域評(píng)分明顯增加，說(shuō)明膀胱灌注化療會(huì)明顯減低患者的生命質(zhì)量，但患者總的健康狀況評(píng)分無(wú)明顯差異，與有關(guān)研究的結(jié)果相同[13-14]。HIVEC在膀胱區(qū)疼痛、失眠及泌尿癥狀方面較普通灌注組評(píng)分明顯升高，尤其在經(jīng)濟(jì)困難領(lǐng)域內(nèi)，HIVEC組明顯升高，說(shuō)明目前HIVEC治療費(fèi)用較高，給患者造成了不小的經(jīng)濟(jì)壓力，未來(lái)在灌注耗材的改良及化療藥物的選擇方面仍有很大的改進(jìn)空間。由于中國(guó)人群對(duì)性問(wèn)題比較含蓄，并且本研究入組患者大多數(shù)為老年人(年齡≥61歲)，使部分人群尤其女性患者拒絕回應(yīng)相關(guān)領(lǐng)域問(wèn)題，而導(dǎo)致TURBT術(shù)前性功能基線(xiàn)評(píng)分低于國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[6,15]。值得注意的是，HIVEC組患者治療后情緒功能及未來(lái)看法領(lǐng)域得到了明顯改善，可能與患者術(shù)前受陌生的周?chē)h(huán)境與人群影響，同時(shí)對(duì)自身病情、治療方案及預(yù)期療效的了解有限，易產(chǎn)生恐懼、悲觀、焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒有關(guān)[16]。我們?cè)贖IVEC治療過(guò)程中，根據(jù)患者的情況，采取針對(duì)性、個(gè)體化的干預(yù)措施，通過(guò)耐心講解及微信軟件隨訪，給予患者充分的心理與信息支持，降低了因疾病和臨床治療導(dǎo)致的負(fù)性創(chuàng)傷和功能受損。

本研究入組患者均按計(jì)劃完成至少4次誘導(dǎo)灌注，按照CTCAE標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)不良事件的嚴(yán)重程度為1～2級(jí)，給予對(duì)癥治療即可緩解，不需延長(zhǎng)住院時(shí)間，表明HIVEC治療及普通膀胱灌注化療都具有良好的安全性與耐受性。即使少部分患者出現(xiàn)較重的泌尿系癥狀(CTCAE 3級(jí))，可采取減少化療藥物灌注濃度或調(diào)整HIVEC灌注流速以順利完成灌注治療。

綜上所述，在NMIBC患者術(shù)后不同膀胱灌注方式的治療及效果評(píng)估中，患者的生命質(zhì)量不容忽視。應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異予以相應(yīng)的治療。在膀胱誘導(dǎo)灌注期間患者的生命質(zhì)量有所下降，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)溝通，使患者充分了解治療方案及注意事項(xiàng)，減少其治療中的負(fù)面情緒；同時(shí)注意患者的臨床癥狀，予以及時(shí)重點(diǎn)干預(yù)，以提高其生命質(zhì)量。