祝參 劉玉寧 武海英

河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科 鄭州 450000

緊急剖宮產(chǎn)術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥，降低母兒病死率方面具有重要作用，隨著高危妊娠的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥逐漸增加。其中急性結(jié)腸假性梗阻(actue colonic pseu-obstruction，ACPO)多發(fā)生于術(shù)前禁食時(shí)間<6 h的緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，其病理生理機(jī)制尚不清楚。臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，雖僅有結(jié)腸擴(kuò)張而非機(jī)械性腸梗阻，但可延長患者住院時(shí)間及增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；诖耍覀兺ㄟ^對(duì)緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO產(chǎn)婦的資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期剖宮產(chǎn)術(shù)后未發(fā)生ACPO的產(chǎn)婦進(jìn)行比較，以探討緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生ACPO的相關(guān)因素，以期為臨床采取針對(duì)性防治措施，改善患者的預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2018-07—2020-07我院產(chǎn)科收治的33例緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)ACPO患者(ACPO組)的臨床資料。年齡(29.25±3.82)歲，孕周(38.17±2.08)周，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(29.29±4.58)kg/m2。按照與ACPO組5∶1比例選擇同期剖宮產(chǎn)術(shù)后未發(fā)生ACPO者165例作為對(duì)照組。年齡(30.40±4.58)歲，孕周(38.22±1.36)周，BMI(29.34±3.81)kg/m2。2組均采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊呒捌浼覍倬炗喼橥鈺?。

1.2ACPO診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備以下4個(gè)條件：(1)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹，多伴有腹痛和不同程度的惡心、嘔吐，以及肛門停止排氣、排便。(2)體格檢查見腹部隆起，有壓痛、無反跳痛，叩診鼓音、無動(dòng)性濁音。(3)腹部X線檢查示結(jié)腸積氣擴(kuò)張，部分顯示液氣平面。(4)CT、鋇劑灌腸等檢查排除機(jī)械性腸梗阻[1]。

1.3評(píng)估項(xiàng)目術(shù)前及術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白，以及血鉀濃度；術(shù)前胎膜早破時(shí)間，手術(shù)時(shí)間>1 h，術(shù)中出血量>1 000 mL、剝除子宮肌瘤、應(yīng)用護(hù)皮圈比例，術(shù)后體溫>38℃、活動(dòng)時(shí)間>12 h。盆腹部手術(shù)史、便秘史，以及妊娠期糖尿病、高血壓疾病、甲狀腺功能減退。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)Levene檢驗(yàn)(P>0.05)符合方差齊，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料用頻數(shù)與百分比表示，進(jìn)行Pearson Chi-squareχ2檢驗(yàn)；Fisher' s Testχ2檢驗(yàn)，連續(xù)校正Continuity correctionχ2檢驗(yàn)。單變量分析中存在顯著性差異的因素進(jìn)一步納入多變量Logistic回歸分析(向后LR法)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般臨床特征除ACPO組產(chǎn)婦術(shù)后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組、血鉀濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)之外,2組產(chǎn)婦的其他一般臨床特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般臨床特征比較

2.2單因素及Logistic回歸分析結(jié)果便秘史、術(shù)中出血量>1 000 mL、手術(shù)時(shí)間>1 h、術(shù)中剝除子宮肌瘤、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔炎、應(yīng)用切口護(hù)皮圈比例，以及術(shù)后體溫>38 ℃、離床活動(dòng)時(shí)間>12 h等因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。以是否發(fā)生ACPO為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，手術(shù)時(shí)間>1 h、術(shù)中剝除子宮肌瘤、術(shù)后體溫>38℃為緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生急性結(jié)腸假性梗阻的危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

ACPO因在1948年首次被Ogilvie描述[2]，故又稱為Ogilvie綜合征。通常發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦[3]，是無機(jī)械性因素的升結(jié)腸急性擴(kuò)張失去蠕動(dòng)力而導(dǎo)致的腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)運(yùn)障礙[4]。ACPO一般發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，亦可發(fā)生在術(shù)后12 d內(nèi)[5]，其主要癥狀為腹脹、腹痛、嘔吐，甚至發(fā)熱，主要體征是腹肌緊張、腸鳴音減弱[6]。腹部X線平片可顯示結(jié)腸積氣、擴(kuò)張，部分患者可顯示液氣平面[7]。關(guān)于ACPO病理生理學(xué)機(jī)制目前不十分清楚，可能與抑制性交感神經(jīng)效應(yīng)和興奮性副交感神經(jīng)效應(yīng)之間失衡，導(dǎo)致結(jié)腸自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起結(jié)腸腸腔急性和大面積擴(kuò)張有關(guān)。最近的文獻(xiàn)綜述中報(bào)道了72例剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO[4]，指出剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO的發(fā)生與影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的創(chuàng)傷、麻醉或用藥有關(guān)；危險(xiǎn)因素包括分娩時(shí)間長、產(chǎn)婦疲勞、低蛋白血癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛、代謝障礙(甲狀腺功能減退、糖尿病)、電解質(zhì)代謝紊亂(低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥)、前置胎盤[8]，以及酸堿平衡失調(diào)等。由于ACPO發(fā)生率很低，是一種少見的產(chǎn)科并發(fā)癥，加之其臨床表現(xiàn)常被剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口和宮縮疼痛所掩蓋，故往往不能及時(shí)診治導(dǎo)致腸缺血、穿孔和腹膜炎而危及產(chǎn)婦的生命安全[9-11]。故明確ACPO的危險(xiǎn)因素，圍術(shù)期采取針對(duì)性防治措施，對(duì)改善產(chǎn)婦的預(yù)后至關(guān)重要。

相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn)，ACPO易發(fā)生在試產(chǎn)失敗，因胎心或產(chǎn)程異常而行緊急剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。術(shù)前經(jīng)陰道檢查宮口開放及胎頭下降情況；部分患者因?qū)m縮疼痛刺激過度通氣，引起腸道大量積氣；臨產(chǎn)后胎頭壓迫子宮下段導(dǎo)致局部組織水腫；部分產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)子宮切口向闊韌帶方向延裂，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長使腸管長時(shí)間暴露于空氣中等[12]，均與ACPO的發(fā)生密切相關(guān)。有文獻(xiàn)資料顯示[13]，術(shù)中出血量增多是術(shù)后ACPO發(fā)生的危險(xiǎn)因素。當(dāng)丟失血容量被生理鹽水和血制品擴(kuò)容補(bǔ)充時(shí)，電解質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，可能干擾腸蠕動(dòng)，增加ACPO風(fēng)險(xiǎn)。曾有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后體溫>38℃是緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生ACPO的危險(xiǎn)因素[14]。

本研究對(duì)緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示：便秘史、手術(shù)時(shí)間>1 h，以及術(shù)中出血量>1 000 mL、剝除子宮肌瘤、發(fā)現(xiàn)盆腔炎、應(yīng)用切口護(hù)皮圈比例和術(shù)后體溫>38℃、離床活動(dòng)時(shí)間>12 h等因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以是否發(fā)生ACPO為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，手術(shù)時(shí)間>1 h、術(shù)中剝除子宮肌瘤、術(shù)后體溫>38℃為緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生ACPO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其主要原因?yàn)椋?1)手術(shù)時(shí)間延長，可增加對(duì)腸管和腹(盆)腔的干擾，影響術(shù)后腸功能的恢復(fù)。(2)雖然有學(xué)者[15]建議剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)適當(dāng)放寬子宮肌瘤剝除的指征，但由于妊娠期子宮體積增大，剝除子宮肌瘤不但可增加術(shù)中出血量，而且延長了手術(shù)時(shí)間。(3)術(shù)后體溫>38℃，應(yīng)警惕因腹腔內(nèi)感染所致，腹腔內(nèi)感染不但可造成腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，而且可引發(fā)腸壁水腫而影響腸內(nèi)容通過障礙。

對(duì)無腸缺血、穿孔證據(jù)的緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO患者，應(yīng)首選禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持、抗感染等非手術(shù)治療方案；并糾正低蛋白血癥、水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡，以及結(jié)合中醫(yī)、中藥治療等，同時(shí)避免使用阿片類和其他抑制腸蠕動(dòng)的藥物。其成功率為77%～96%，緩解期通常需3～5 d[16-17]。一旦發(fā)現(xiàn)有腸缺血、穿孔的征兆，應(yīng)急診實(shí)施手術(shù)。本研究33例緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO產(chǎn)婦均經(jīng)非手術(shù)治療后3～5 d恢復(fù)排氣、排便，無1例發(fā)生腸穿孔及二次手術(shù)的產(chǎn)婦。

圍術(shù)期積極采取預(yù)防ACPO措施對(duì)加速緊急剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)具有重要意義：(1)術(shù)前加強(qiáng)宣教，臨產(chǎn)后減少過度通氣，采用無痛分娩技術(shù)減少宮縮疼痛。(2)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，減少剖宮產(chǎn)率。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剝除的指征。(3)術(shù)中精細(xì)操作，動(dòng)作輕柔，徹底止血，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少腹(盆)腔暴露時(shí)間和術(shù)中出血量。(4)嚴(yán)格無菌操作，發(fā)現(xiàn)羊水污染，采用絡(luò)合碘紗墊擦拭宮腔及子宮下段，甲硝唑沖洗子宮切口。羊水清亮者，吸凈羊水及血液，清除積血塊，采用少量生理鹽水沖洗子宮切口及子宮后穹隆處。(5)關(guān)腹前將大網(wǎng)膜放置于子宮后方，防止大網(wǎng)膜與子宮切口間發(fā)生粘連。(6)糾正貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥。(7)加強(qiáng)抗感染治療,術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早翻身，離床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間>1 h、術(shù)中剝除子宮肌瘤、術(shù)后體溫>38℃，是緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生ACPO的危險(xiǎn)因素，需采取針對(duì)性措施加以防治。