杜新芝 宋文菊 郭上瑋

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人民的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)較前發(fā)生巨大改變，各種因素作用下，糖尿病患病率增加迅速。2021年4月19日，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》最新發(fā)表的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：按照世界衛(wèi)生組織(WHO標(biāo)準(zhǔn))，我國糖尿病患病率11.2%，知曉率36.5%，治療率32.2%，控制率49.2%[1]。在這數(shù)十年來，我國已成為世界上糖尿病患者數(shù)量最多的國家。糖尿病不僅嚴(yán)重?fù)p害人體的新陳代謝，還導(dǎo)致多種并發(fā)癥[2]。 糖尿病足作為糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，給家庭和社會造成嚴(yán)重影響。糖尿病足的病因是周圍神經(jīng)病變引起的足軟組織的破壞和變形以及骨關(guān)節(jié)炎[3]。周圍神經(jīng)病變和組織缺血作為發(fā)病的始動因素，感染常隨之發(fā)生。據(jù)歐洲一項(xiàng)大型對列研究顯示:糖尿病足約半數(shù)源于神經(jīng)缺血性或缺血性病變[4]，且糖尿病足患者膝以下小血管更容易受累，直接影響足部血供，導(dǎo)致缺血性壞疽發(fā)生[5]。如何改善下肢血液供應(yīng)是治療糖尿病足特別是缺血性糖尿病足的重點(diǎn)。隨著介入技術(shù)發(fā)展，膝下動脈球囊擴(kuò)張術(shù)已成為糖尿病缺血性下肢病變的首選治療。與之相伴隨的中醫(yī)藥研究顯示，痰熱清對治療糖尿病中的感染、炎癥等合并的癥狀具有一定積極作用[6]。本研究就痰熱清聯(lián)合下肢動脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)治療糖尿病足的臨床效果進(jìn)行深入的分析和探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019年12月在衡水市第四人民醫(yī)院接受治療的226例糖尿病足患者為研究對象，其中男108例，女118例。隨機(jī)分為2組，其中參照組，男58例，女55例；平均年齡(53.32±4.28)歲；糖尿病足病程3個月～2年；觀察組，男50例，女63例；平均年齡(52.79±4.12)歲；糖尿病足病程2個月～2年。參照組的糖尿病足患者單純接受下肢動脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)治療，并結(jié)合常規(guī)護(hù)理，觀察組的糖尿病足患者在參照組的糖尿病足患者接受下肢動脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合痰熱清治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過臨床診斷確定患有2型糖尿病患者；②癥狀符合關(guān)于糖尿病足制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③糖尿病足潰瘍程度按照Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)分級為1～4級者[7]；④年齡40～80歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①肝，腎等器官功能障礙和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者；②糖尿病重癥患者；③具有出血傾向患者；④ 3個月內(nèi)接受痰熱清注射液治療或?qū)Ρ驹囼?yàn)中使用的藥物過敏；⑤具有精神方面障礙或疾病患者。

1.3 治療方法 2組患者均接受常規(guī)護(hù)理，下肢動脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)：糖尿病足患者采用Seldinger方法進(jìn)行數(shù)字血管造影，然后在患者的另一側(cè)逆行穿刺股動脈，并引導(dǎo)至受數(shù)字減影血管造影術(shù)影響的下肢動脈，插入(4F或6F)導(dǎo)管鞘以供應(yīng)受影響的患者血管，區(qū)域和附帶血液。成功進(jìn)行血管造影后，通過導(dǎo)管鞘的側(cè)壁注射肝素以使整個血管肝素化，然后移除血管造影導(dǎo)管并更換球囊導(dǎo)管。膝關(guān)節(jié)下方的小動脈用擴(kuò)張直徑為3～5 mm的球囊，擴(kuò)張壓力為8～12 kPa。 每個擴(kuò)展時間為30 s，每部位擴(kuò)張2～3次。擴(kuò)張后，進(jìn)行血管造影并觀察下肢的血管，注意血管內(nèi)膜的任何損傷或解剖。手術(shù)完成后，拉出導(dǎo)管護(hù)套并局部使用封堵器。擠壓并用紗布包扎穿刺點(diǎn)。痰熱清注射液：主要成分是黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹。將20 ml 痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:Z20030054,規(guī)格10 ml/支)溶于250 ml 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行靜脈滴注，1次/d。 連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對2組糖尿病足患者的治療效果進(jìn)行觀察監(jiān)測：①治愈：患有糖尿病足的患者的所有腳均已愈合，患者腳部的血液循環(huán)通暢，并且患者的足部不會感到不適。②顯效：糖尿病足患者的腳明顯得到了治愈，患者足部的血液循環(huán)得到了明顯改善，并且減輕了腳部疼痛。③有效：糖尿病足患者的足部開始痊愈。④無效：糖尿病足患者的癥狀沒有明顯改善(包括患者癥狀的惡化)。(2)在治療結(jié)束后比較2組糖尿病足患者的總有效率：(治愈+顯效+有效)/患者總數(shù)×100%。(3)統(tǒng)計(jì)2組患者開始接受治療后到患者完全愈合的時間，然后對2組患者的治愈時間進(jìn)行比較。(4)在2組糖尿病足患者接受治療疾病完全痊愈后，1年內(nèi)糖尿病足再次復(fù)發(fā)的人數(shù)進(jìn)行比較。(5)在對2組糖尿病足患者進(jìn)行治療后，計(jì)算2組患者在治療期間和治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組基礎(chǔ)資料比較

2.1.1 2組年齡:參照組患者年齡47～75歲，平均年齡(53.32±4.28)歲，觀察組患者年齡45～77歲，平均年齡(52.79±4.12)歲。觀察組和參照組的糖尿病足患者年齡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組糖尿病足患者的年齡分布 n=113,例

2.1.2 2組性別比較:參照組男58例，女55例；觀察組男50例，女63例。2組患者的性別組成差異較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組糖尿病足患者的性別構(gòu)成 n=113,例

2.1.3 2組BMI比較:參照組患者的平均BMI為23.47 kg/m2，觀察組患者的平均BMI為22.16 kg/m2。2組患者的BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者的BMI分布 n=113,例

2.2 2組病史資料比較

2.2.1 2組吸煙史比較:參照組患者有71例不吸煙或吸煙時長<1年，觀察組患者有68例不吸煙或<1年，2組患者的吸煙史差異較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者的吸煙史情況 n=113,例

2.2.2 2組酗酒史比較:參照組患者有56例不酗酒，觀察組患者有62例不酗酒，2組患者的酗酒史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者的吸煙史數(shù)據(jù) n=113,例

2.2.3 2組糖尿病足病程比較:參照組的病程為3月～2年；觀察組患者的病程為2月～2年，2組患者的病程比較接近，2組患者的糖尿病足病程差異較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者的糖尿病足病程 n=113,例

2.3 2組療效比較 參照組患者的治愈人數(shù)為17例，總有效率為53.08%；觀察組患者的治愈人數(shù)為45例，總有效率為86.72%，參照組患者的總有效率明顯低于觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者的療效數(shù)據(jù) n=113,例(%)

2.4 2組治愈時間比較 觀察組患者創(chuàng)面完全恢復(fù)所需要的時間為(25.83±3.21)d，參照組患者創(chuàng)面完全恢復(fù)所需要的時間為(38.42±4.63)d，觀察組所需時間明顯短于參照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表8。

表8 2組患者的創(chuàng)面完全恢復(fù)所需時間 n=113,例

2.5 2組治療結(jié)束后復(fù)發(fā)率比較 在2組糖尿病足患者接受治療疾病完全痊愈后，進(jìn)行為期1年的隨訪調(diào)查。觀察組患者有6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.31%；參照組患者有34例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率30.09%；觀察組的復(fù)發(fā)

率明顯低于參照組的復(fù)發(fā)率，2組患者的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表9。

表9 2組患者的糖尿病足復(fù)發(fā)率對比分析 n=113,例

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 在治療過程中，2組患者均未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)，2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表10。

表10 2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率 n=113,例

3 討論

糖尿病足也稱為糖尿病性壞疽，是糖尿病患者所有的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一種[8]。糖尿病足由于其復(fù)雜的神經(jīng)病變和各種周圍血管疾病，下肢感染，潰瘍或深層組織破壞而變得痛苦。由慢性糖尿病和局部神經(jīng)營養(yǎng)性疾病引起的慢性炎癥或潰瘍可導(dǎo)致血管微循環(huán)調(diào)節(jié)受損，并促進(jìn)該區(qū)域微粒的血栓形成[9]。這種惡性循環(huán)使患者的病情進(jìn)一步惡化。研究表明，糖尿病足患者的血管疾病位于膝關(guān)節(jié)以下，包括脛骨的前，后總動脈及其分支以及與下肢相關(guān)的雙側(cè)分支的動脈[10]。狹窄或完全阻塞的動脈會導(dǎo)致腿部和皮膚缺血，潰瘍廣泛涉及并且分為階段[11]。本研究的主要目的是研究下肢動脈球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合痰熱清在高危糖尿病足治療中的臨床療效和安全性，為臨床治療提供指征和參考，并為糖尿病足的治療提供理論依據(jù)。糖尿病高危足是指糖尿病患者足部并發(fā)嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變和(或)周圍血管病變，或同時伴有足部畸形或終末期腎病，存在發(fā)生糖尿病足潰瘍的危險，但尚未破潰形成糖尿病足潰瘍或既往糖尿病足已經(jīng)愈合的患者[12]。與非糖尿病患者的動脈粥樣硬化相比，血管疾病在糖尿病患者中更為常見。糖尿病下肢缺血的預(yù)后很差。 如果不能在早期及時進(jìn)行有效治療，則不可避免地會發(fā)生潰瘍和截肢。因此，應(yīng)特別注意其早期治療。治療糖尿病足的關(guān)鍵是恢復(fù)下肢和雙腿的血液流動。

糖尿病足無法治愈，臨床治療的主要原則是積極控制感染并恢復(fù)下肢的血流[13,14]。盡管傳統(tǒng)的保守療法可以暫時緩解患者的癥狀，但它們無法消除動脈的狹窄或閉塞，使得長期的臨床結(jié)果難以實(shí)現(xiàn)[15]。另外，患者多有廣泛的動脈硬化，在下肢和腿中具有狹窄的動脈閉塞，并且沒有供應(yīng)血液的副動脈。所有上述因素增加了血管外科手術(shù)移植的風(fēng)險并增加了治療成本[16]。但是，手術(shù)效果差，大多數(shù)患者仍需要截肢。介入療法的原理是球囊擴(kuò)張以人為形成動脈血流通道。由于介入裝置的限制，傳統(tǒng)的介入療法僅限于中動脈疾病的治療。干預(yù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和設(shè)備的不斷發(fā)展逐漸促進(jìn)了下肢動脈球囊血管成形術(shù)在糖尿病足治療中的益處，如微創(chuàng)，高重復(fù)性，低風(fēng)險和低患者負(fù)擔(dān)。特別是小直徑，高順應(yīng)性的用于下肢動脈閉塞的特殊球囊。結(jié)合長支架，對膝關(guān)節(jié)以下中小動脈進(jìn)行介入治療已成為現(xiàn)實(shí)。膝部下動脈球囊擴(kuò)張后，它可以迅速恢復(fù)遠(yuǎn)端組織的血流，減輕局部缺血引起的靜息疼痛，并促進(jìn)局部缺血性潰瘍的愈合[17]。從而改善患者的癥狀和生活，提高質(zhì)量，減少切割時間，有效地降低了截肢率。但是，由于踝關(guān)節(jié)的糖尿病性血管疾病，嚴(yán)重的病變，鈣化和膝蓋以下血管彌漫性多結(jié)節(jié)性分裂，盡管血運(yùn)重建成功，但大多數(shù)患者仍存在肢體損傷的情況[18]。然而大量的臨床實(shí)踐也顯示，單純使用下肢腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)雖然對糖尿病足的治療起到立竿見影的效果，但是這種治療方式費(fèi)用較高，且球囊擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，機(jī)體自我修復(fù)的過程中引起內(nèi)膜增生，血管活性物質(zhì)及血流動力學(xué)改變引起血管壁重塑，大大增加不良事件發(fā)生率，影響最終治療效果[19]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組足部潰瘍的治療效果和治愈率明顯優(yōu)于參照組，治療后的再復(fù)發(fā)率指標(biāo)觀察組也顯著低于參照組。表明采用痰熱清聯(lián)合下肢動脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)治療方法可取得更為滿意的效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。分析原因隨著中醫(yī)中藥發(fā)展，中醫(yī)療法在各種干預(yù)治療中均取得了良好的臨床效果。糖尿病足在祖國醫(yī)學(xué)中理論中屬“脫疽”、“脫疽”、“脈痹”等病范疇。在病情急性期治療以驅(qū)邪為主。痰熱清以黃芩為君藥，具有清熱燥濕，瀉火解毒之功效，為加強(qiáng)本方清熱解毒之功效，選用熊膽粉、山羊角為臣，藥理實(shí)驗(yàn)證明熊膽具有解痙、解毒、抑菌、抗炎等作用[20]。山羊角的藥性與羚羊角相近，可加強(qiáng)清熱、解毒之功。金銀花藥理研究表明，具有廣譜抗菌，改善菌群失調(diào)，清熱抗炎作用。連翹清熱解毒、消腫生肌，抗炎止血。以上成分能有效清除糖尿病足潰瘍創(chuàng)口細(xì)菌，提高患者免疫功能，改善四肢微循環(huán)[21]。

根據(jù)我院案例觀察，單純球囊擴(kuò)張術(shù)就目前來看一旦再次閉塞,治療難度就會相應(yīng)增加，中西醫(yī)結(jié)合在治療周圍血管病方面顯著彌補(bǔ)了這個不足，特別是中醫(yī)中藥的治療，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)幾率低，效果更持久。