畢如云

下肢靜脈曲張是血管外科較為常見的慢性靜脈疾病(chronic venous disease，CVD)，下肢靜脈曲張?jiān)诼殬I(yè)人群中的發(fā)病率約為9%[1]。對(duì)于嚴(yán)重的下肢靜脈曲張患者，傳統(tǒng)結(jié)扎和剝脫術(shù)及腔內(nèi)激光消融術(shù)等手術(shù)治療方法均已良好的療效[2]。然而由于術(shù)中造成的血管損傷、術(shù)后因創(chuàng)傷刺激誘發(fā)的凝血功能異常、患者臥床時(shí)間過久等因素，下肢靜脈曲張患者術(shù)后可發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)這一嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。DVT在延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的同時(shí)，血栓脫落形成的下肢靜脈功能不全可導(dǎo)致患者肢體功能受限，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)肺栓塞危及患者生命[4]，因此對(duì)下肢靜脈曲張術(shù)后患者形成的預(yù)防尤為重要。當(dāng)前，對(duì)DVT形成的物理治療已成臨床研究熱點(diǎn)，Kropp等[5]報(bào)道，踝泵運(yùn)動(dòng)可降低下肢靜脈血液淤積，加速下肢靜脈血液回流。胡建利等[6]亦報(bào)道，踝泵運(yùn)動(dòng)可降低老年術(shù)后患者下肢DVT的發(fā)生。此外，李天華等[7]報(bào)道體位不同，患者股總靜脈血流速度同樣存在差異，而在臨床實(shí)際護(hù)理過程中，選擇調(diào)整床位角度、墊高患者下肢等操作時(shí)，往往存在角度不達(dá)標(biāo)、舒適度及柔軟度不夠等缺點(diǎn)。鑒于此，本研究針對(duì)下肢靜脈曲張術(shù)后患者構(gòu)建體位干預(yù)結(jié)合踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的護(hù)理干預(yù)措施，觀察該措施對(duì)患者DVT形成的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以下肢靜脈曲張患者DVT發(fā)生率為觀察指標(biāo)，參考周靜[8]報(bào)道，確定樣本含量，最終選取2019年1月至2020年12月于我院血管外科治療的100例單側(cè)下肢靜脈曲張手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表將其分為對(duì)照組和研究組，每組50例。本項(xiàng)研究符合赫爾辛基宣言，入組患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，CEAP靜脈分級(jí)系統(tǒng)(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP)為C3-C6的擬手術(shù)患者[9]；(2)首次進(jìn)行下肢靜脈曲張手術(shù)；(3)術(shù)前彩超或靜脈造影證實(shí)無DVT、髂靜脈壓迫綜合征等病變；(4)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有硬化劑治療是或下肢手術(shù)史者；(2)既往有DVT病史或血栓類疾病史者；(3)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染等疾病者；(4)臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：術(shù)后給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理措施，包括鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)，患者臥床時(shí)下肢抬高，囑患者注意保護(hù)手術(shù)肢體避免因外傷導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血，使用彈力繃帶，穿著寬松衣物避免使用過緊腰帶，進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，觀察患者肢體有無腫脹及疼痛情況等。

1.3.2 研究組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)研究組患者采用體位干預(yù)結(jié)合踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的護(hù)理干預(yù)措施，具體方法如下：①由血管外科工作年限>3年，護(hù)師以上職稱的7名護(hù)士，1名血管外科主治醫(yī)師，1名血管外科護(hù)士長(zhǎng)組成干預(yù)小組；②參考陳敬芳等[10,11]報(bào)道，結(jié)合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》制訂干預(yù)措施初稿，并經(jīng)我院護(hù)理部2名專家，血管外科1名專家論證，形成干預(yù)措施；③干預(yù)措施：a術(shù)后患者取平臥位，制作專用軟墊供患者在臥床期間使用，軟墊符合患者患肢生理曲線特點(diǎn)，與患者患肢接觸面采用泡沫敷料鋪墊，同時(shí)專用軟墊能夠調(diào)整患者患肢高于水平面(20±5)cm，患肢角度與水平面呈(30±5)°；b定時(shí)觀察患肢與軟墊接觸面皮膚情況、患肢與軟墊接觸部位收壓情況，避免患者在使用軟墊期間發(fā)生壓力性損傷；c在患者使用軟墊期間，護(hù)理人員觀察與其相關(guān)的疼痛或不適，對(duì)患者出現(xiàn)的焦慮、急躁等負(fù)性情緒及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)；d踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：以患者踝關(guān)節(jié)為中心，通過相關(guān)肌肉群的收縮及舒張促進(jìn)下肢靜脈血流，運(yùn)動(dòng)時(shí)患者取平臥位，患肢抬高至水平面(15±5)°，腳尖上勾行足背伸保持5 d，每次進(jìn)行5 min；腳下伸展行跖屈保持5 d，每次進(jìn)行5 min；隨后踝關(guān)節(jié)進(jìn)行環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，頻率保持為30次/min，持續(xù)時(shí)間約為5 min；踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)由足背伸、跖屈、踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)組成；每組踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)每天進(jìn)行5次；e護(hù)理人員在構(gòu)建踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)多次進(jìn)行模擬試驗(yàn)，以保障患者在運(yùn)動(dòng)過程中的舒適性及安全性；f干預(yù)前護(hù)理人員通過制作短視頻，當(dāng)面示范等方式對(duì)患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，確?；颊吣軌蜻M(jìn)行規(guī)范化的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；g制訂應(yīng)急預(yù)案，保障患者安全，患者在干預(yù)過程中病情出現(xiàn)異常，按照預(yù)案進(jìn)行處置，確有必要時(shí)經(jīng)醫(yī)師及研究者同意，終止干預(yù)；h干預(yù)時(shí)間自患者術(shù)后24 h至患者出院前24 h止。

1.4 觀察指標(biāo) (1)收集患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、CEAP分級(jí)、住院時(shí)間在內(nèi)的一般臨床資料。(2)比較2組患者術(shù)后第1天(干預(yù)前)，術(shù)后第7天(干預(yù)后)，凝血酶原時(shí)間(PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)，D-二聚體(D-D)；(3)通過彩色多普勒超聲檢查測(cè)定患者干預(yù)前后下肢股靜脈血流平均速度、血流量；(4)干預(yù)前后患者取仰臥位，使用卷尺測(cè)量患者大腿周徑(距患者髕骨上端15 cm處)，小腿周徑(距患者髕骨下端15 cm處)，計(jì)算腫脹指數(shù)=(患者患肢與健肢周徑之差/健肢周徑)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 2組患者年齡、性別比、BMI、CEAP分級(jí)、住院時(shí)間在內(nèi)的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=50

2.2 2組患者干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較 干預(yù)前2組患者凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患者PT、aPTT高于對(duì)照組患者，研究組患者D-D低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 干預(yù)前2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患者血流平均速度(32.57±3.24)cm/s、血流量(1.91±0.17)L/min高于對(duì)照組患者[(24.51±2.92)cm/s,(1.41±0.13)L/min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組患者干預(yù)前后下肢周徑、腫脹指數(shù)指標(biāo)比較 干預(yù)前2組患者大腿周徑、小腿周徑、腫脹指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患者大腿周徑(41.71±1.76)cm、小腿周徑(24.35±1.32)cm、腫脹指數(shù)(4.24±0.33)%低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 下肢周徑、腫脹指數(shù)指標(biāo)比較

3 討論

手術(shù)是治療下肢靜脈曲張的公認(rèn)有效方法，但受血管損傷、疼痛、術(shù)后高凝狀態(tài)、術(shù)后臥床等因素影響，術(shù)后患者下肢形成DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。導(dǎo)管溶栓、藥物治療是目前預(yù)防、治療DVT形成的有效手段，然而上述治療方法存在導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加、誘發(fā)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、藥物治療后復(fù)發(fā)DVT等局限性[13]，預(yù)防DVT形成的物理療法已成為臨床研究的熱點(diǎn)[14]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者實(shí)施干預(yù)后凝血功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組患者，其原因可能為：(1)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)通過小腿肌肉及脛骨肌肉的規(guī)律性運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液流動(dòng)，患者術(shù)后下肢血液淤滯狀態(tài)得到緩解[15]；(2)考慮到患者安全性及運(yùn)動(dòng)時(shí)的舒適性，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)取平臥位，提高了患者依從性；(3)Li等[16]報(bào)道患者下肢疲勞程度，與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率呈正相關(guān)，本研究參照胡建利等[17]報(bào)道，調(diào)整踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率及運(yùn)動(dòng)方式病通過短視頻的方式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，患者易于接受。

DVT的形成與下肢靜脈回流情況密切相關(guān)，Toya等[18]研究發(fā)現(xiàn)抬高床尾角度可有效促進(jìn)臥床患者下肢靜脈血液流速。本研究亦發(fā)現(xiàn)研究組患者血流平均速度、血流量均高于單純改變病床角度的對(duì)照組患者，其原因可能為：(1)使用泡沫軟墊與單純改變病床角度抬高患者下肢相比，抬高角度易于操作，患者下肢可長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位，患者股總靜脈血液流量增加、心輸出量增加，促進(jìn)患者下肢靜脈回流[19]；(2)下肢靜脈曲張術(shù)后患者，圍術(shù)期內(nèi)由于長(zhǎng)期臥床，下肢肌肉收縮力量減弱，單純進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)盡管可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，由于疼痛、術(shù)后恢復(fù)等原因患者并不能主動(dòng)配合踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，通過體位干預(yù)可輔助促進(jìn)患者下肢靜脈血流[20]；(3)體位干預(yù)避免了患者睡眠時(shí)因迷走神經(jīng)興奮、血管擴(kuò)張、心輸出量減弱造成的下肢血液淤積[21]。

本項(xiàng)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，研究組患者腿周徑、小腿周徑、腫脹指數(shù)低于對(duì)照組患者，提示體位干預(yù)結(jié)合踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢靜脈曲張術(shù)后患者DVT形成具有一定的預(yù)防作用。其原因可能為：(1)足背伸、跖屈、踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)能夠改變患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，加速下肢靜脈血液回流，避免患者術(shù)后下肢血液淤滯狀態(tài)，下肢腫脹程度得以改善；(2)專用墊枕與抬高床位角度相比，患者體位易于固定，平臥時(shí)下肢角度控制在(30±5)°，促進(jìn)靜息狀態(tài)時(shí)的靜脈回流，使用泡沫敷料等措施保障了患者干預(yù)時(shí)的舒適度，可加快其下肢腫脹消退；(3)護(hù)理人員在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，通過搖高床頭改變患者體位，由于病床的軟硬程度不規(guī)范，往往造成患肢移位，而專用軟墊降低了患者的不適感，避免了患者因疼痛、不適對(duì)體位干預(yù)結(jié)合踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生對(duì)抗情緒，提高患者對(duì)護(hù)理干預(yù)措施的依從程度，下肢腫脹程度得以改善。

綜上所述，體位干預(yù)結(jié)合踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可改善下肢靜脈曲張術(shù)后患者凝血狀態(tài)，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，緩解其下肢腫脹程度，可防范患者因藥物治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。然而本項(xiàng)研究為單中心研究，對(duì)于體位干預(yù)的角度、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的頻率及時(shí)間，仍需進(jìn)一步的多中心、大樣本研究提供臨床證據(jù)。