應(yīng)晨 柏如靜

失禁性皮炎指皮膚或皮下組織長期或反復(fù)暴露與糞便或尿液所發(fā)生的炎癥，臨床表現(xiàn)為紅斑、浸漬、水腫、破損、剝脫、水皰及丘疹。失禁性皮炎是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室患者常多采用鎮(zhèn)靜麻醉類藥物，致使感官直覺能力降低，對外界疼痛刺激敏感性較差，且難以更換體位，局部承受壓力時間長，壓強(qiáng)增大，增加失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險。有報道稱重癥監(jiān)護(hù)室長期臥床患者失禁性皮炎發(fā)病率將近46%[1]。失禁性皮炎不僅增加患者痛苦，降低生活質(zhì)量，影響到患者預(yù)后。長期臥床患者一旦出現(xiàn)失禁性皮炎，對臨床護(hù)理工作量增加50%以上，因此失禁性皮炎護(hù)理工作是臨床護(hù)理工作的主要內(nèi)容之一[2]。國外報道稱持續(xù)性應(yīng)用皮膚護(hù)理管理方案對于失禁性皮炎預(yù)防起到重要作用[3]。目前國內(nèi)關(guān)于結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理應(yīng)用預(yù)防失禁性皮炎研究較少，鑒于此本研究探討結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室長期臥床患者預(yù)防失禁性皮炎效果，以期為長期臥床患者失禁性皮炎護(hù)理工作提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月我院收治長期臥床患者90例作為研究對象，其中男46例，女44例；年齡51～75歲，平均(63.5±10.6)歲；體重指數(shù)(BMI)19～28 kg/m2，平均(23.3±4.1)kg/m2；大便失禁頻率：≤2次11例，3～5次30例，≥6次49例；血清白蛋白2～5 g/dl，平均(2.7±0.7)g/dl；血清紅蛋白8～13 g/ml，平均(10.0±1.8)g/dl；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病7例，呼吸衰竭3例，胃腸道術(shù)后吻合口瘺5例，腦血管瘤8例，腦腫瘤9例，腦外傷22例，重癥胰腺炎12例，腦出血16例，腦梗死4例，重癥肌無力3例，格林巴利綜合征1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者年齡≥18歲，住院時間>24 h；(2)取得患者及家屬同意；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院評估已發(fā)生失禁性皮炎患者；(2)溝通障礙或精神異常者；(3)Braden評分≤16分。將研究對象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組45例和對照組45例，2組患者性別比、年齡、BMI、大便失禁頻率、Braden評分等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 n=45

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護(hù)理，患者入院后評估皮膚及失禁性皮炎程度，便后溫水清洗皮膚，保持皮膚表面清潔干燥；處理已破損的皮膚，對未發(fā)生皮膚破損患者進(jìn)行常規(guī)清水清洗，依據(jù)患者皮膚情況選擇合適輔助用具。采取預(yù)防性皮膚保護(hù)措施，包括改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防和促進(jìn)失禁性皮炎及創(chuàng)面愈合，減少大小便對皮膚刺激；護(hù)理人員適時幫助患者變換體位，減少局部受壓皮膚時間過長，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展，依據(jù)患者病情嚴(yán)重情況，給予皮膚薄膜類敷料或保護(hù)膜。同時開展健康教育，鼓勵患者采取動靜結(jié)合方式，配合失禁性皮炎的治療。

1.2.2 研究組實施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式，依據(jù)患者具體病情制定合理的皮膚護(hù)理方案；采用Braden評分法，通過責(zé)任護(hù)士進(jìn)行初評，責(zé)任組長復(fù)評并確認(rèn)簽字，以保證失禁性皮炎高?；颊咴u分的準(zhǔn)確性。采用布里斯托大便分類法評估大便粘稠度，分為7種類型，1、2型為硬便，3、4型為正常大便，5、6、7型為未成形或液態(tài)糞便；對有發(fā)生失禁性皮炎風(fēng)險的患者病床粘貼“注意皮膚護(hù)理”標(biāo)識牌。實施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理措施包括：(1)皮膚紅疹處不得用力擦拭，盡可能用弱酸性清洗液，應(yīng)用一次性紙巾減少摩擦損傷，避免皮膚再次受損；(2)清洗皮膚后應(yīng)用保濕霜進(jìn)行滋潤皮膚；(3)患者減少應(yīng)用紙尿褲或尿片長時間包裹臀部；(4)對腹瀉影響皮膚范圍內(nèi)應(yīng)用皮膚保護(hù)劑如薄膜敷料對排泄物進(jìn)行隔絕；真菌感染部位采用藥物治療后，繼續(xù)采用護(hù)膚劑保護(hù)局部皮膚；局部皮膚潰爛、滲液應(yīng)用泡沫敷料或水膠體敷料；(5)對皮膚未發(fā)生損傷之前應(yīng)用大便引流器、肛門塞等；(6)若局部皮膚在護(hù)理1周后未明顯改善，需要由?？谱o(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。護(hù)理實施后3個月，對患者護(hù)理效果進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo)[4](1)采用漢化版IAD嚴(yán)重程度評估量表(the incontinence-associated skin damage,IADS)，評估會陰部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外陰生殖器、腹股溝、下腹部或恥骨弓上皮膚、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)13個區(qū)域嚴(yán)重程度。其嚴(yán)重程度分為3個等級，并給予相應(yīng)分值，以所有發(fā)生IAD區(qū)域的總分判斷病情嚴(yán)重程度；(2)比較2組患者失禁性皮炎發(fā)生率，失禁性皮炎分期參照美國失禁性皮炎咨詢委員會制定標(biāo)準(zhǔn)分為4期2個階段，Ⅰ期皮膚完整，骨隆突處有紅斑；Ⅱ期真皮及表皮有缺損，未有壞死組織；Ⅲ期全層組織缺失，皮下脂肪暴露，未見肌肉、肌腱、骨頭暴露；Ⅳ期全層皮膚組織缺失，肌肉、肌腱、骨頭暴露，存在可疑深部組織損傷；與周圍組織比較，損傷部位有疼痛、硬結(jié)、發(fā)熱等，待清除壞死組織后方可確定實際深度。(3)比較2組患者護(hù)理后舒適度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理后IADS評分與皮膚暴露大便頻率比較 護(hù)理后研究組IADS評分、皮膚暴露大便頻率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理后IADS評分與大便失禁頻率比較 n=45

2.2 2組患者護(hù)理后失禁性皮炎發(fā)生率比較 護(hù)理后研究組Ⅰ期、Ⅱ期失禁性皮炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護(hù)理后失禁性皮炎發(fā)生率比較 n=45,例(%)

2.3 2組患者護(hù)理后疼痛評分與滿意度評分比較 研究組護(hù)理后疼痛評分低于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理后疼痛評分與滿意度評分比較 n=45,分,

3 討論

失禁性皮炎的發(fā)生是由多種因素綜合作用的結(jié)果，是長期臥床患者全球性難題[5]。若及時對失禁性皮炎危險因素采取針對性預(yù)防措施，可有效降低失禁性皮炎發(fā)生率。國外報道稱預(yù)防性護(hù)理能夠?qū)κЫ云ぱ卓刂破鸬街匾饔肹6]。近年來隨著臨床工作者對失禁性皮炎護(hù)理管理重視，已成為臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容和醫(yī)院管理的重點，作為評估護(hù)理安全工作的重要指標(biāo)之一[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)臨床工作者對失禁性皮炎的預(yù)防及處理尚有不足之處[8]，亟待提高護(hù)理水平。

失禁性皮炎皮膚護(hù)理的重點是在于預(yù)防，保證各項護(hù)理措施的有效落實[9]。結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式能夠?qū)⑵つw護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，準(zhǔn)確評估失禁性皮炎危險因素，制定有效預(yù)防措施，使護(hù)理人員有計劃、有目的進(jìn)行系統(tǒng)地護(hù)理干預(yù)[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組IADS評分、皮膚暴露大便頻率明顯低于對照組，提示結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式能夠有效降低失禁性皮炎發(fā)生的嚴(yán)重程度，這與陳瑞平報道相一致[11]。結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理模式可制定針對性失禁性皮炎護(hù)理預(yù)防措施，包括皮膚危險因素評估、限制臥床、清潔、潮濕、營養(yǎng)等方面；加強(qiáng)高危失禁性皮炎關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，提高管理督導(dǎo)力度，有利于護(hù)理人員對高危風(fēng)險患者進(jìn)行主動干預(yù)，有效進(jìn)行預(yù)防處理[12]。

通過制定護(hù)理指導(dǎo)卡，讓護(hù)理人員依照具體流程進(jìn)行護(hù)理，規(guī)范護(hù)理人員的失禁性皮炎護(hù)理工作流程，提高護(hù)理人員責(zé)任意識，從而降低長期臥床患者失禁性皮炎發(fā)生的風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果還證實，研究組失禁性皮炎發(fā)生率明顯低于對照組，提示結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式入院后及時啟動體位調(diào)整計劃，并依據(jù)患者對體位的耐受程度，修訂體位調(diào)整計劃，以增強(qiáng)患者對外向壓力耐受性，降低骶尾部失禁性皮炎發(fā)生率，這與國外學(xué)者報道[14]相一致。結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式干預(yù)內(nèi)容著重提高患者的舒適度體驗，從患者主觀感覺出發(fā)，給予患者標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化護(hù)理措施。定期或依據(jù)病情發(fā)生變化時重新評估風(fēng)險因素，通過調(diào)整體位，解決翻身、支撐面的問題，避免壓力性損傷區(qū)域或紅斑區(qū)域壓迫。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式能夠改善患者護(hù)理舒適度，從而提高患者治療依從性。

綜上所述，結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理管理模式能夠降低長期臥床患者失禁性皮炎發(fā)生率，減少皮膚暴露糞便頻率，有效降低患者疼痛程度，提高患者護(hù)理舒適度，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。