周謀望

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191；

2 國(guó)家康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心，北京 100191

1 背 景

2015—2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)連續(xù)6年編制了年度《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）。2016 年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)委托北京大學(xué)第三醫(yī)院成立國(guó)家康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控中心（籌）。2017年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局在對(duì)前一年國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心工作評(píng)估的基礎(chǔ)上，委托北京大學(xué)第三醫(yī)院承擔(dān)國(guó)家級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控中心工作［1］。

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的相關(guān)文件和臨床指南，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐需求，國(guó)家級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控中心2016 年在廣泛征求全國(guó)各省相關(guān)專家意見(jiàn)基礎(chǔ)上形成了第一版《報(bào)告》指標(biāo)及調(diào)查表，對(duì)2015年我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)查。全國(guó)共有168 家醫(yī)院參與調(diào)查，其中三級(jí)綜合醫(yī)院161 家，三級(jí)康復(fù)?？漆t(yī)院7 家。2016 年的《報(bào)告》首次對(duì)外公布了中國(guó)康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，彌補(bǔ)了我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域數(shù)據(jù)的空白。2017 年起，《報(bào)告》數(shù)據(jù)調(diào)查經(jīng)由國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)（National Clinical Improvement System，NCIS）進(jìn)行，調(diào)查范圍逐年擴(kuò)大。每年的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制調(diào)查指標(biāo)均在前一年調(diào)查報(bào)告的基礎(chǔ)上修訂，經(jīng)全國(guó)省級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控中心討論、國(guó)家康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制專家委員會(huì)討論通過(guò)，上報(bào)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院評(píng)價(jià)處批準(zhǔn)后由國(guó)家級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量中心在全國(guó)執(zhí)行，現(xiàn)有指標(biāo)共16 個(gè)大項(xiàng)149 個(gè)分項(xiàng)。2019 年《報(bào)告》全文登載于《中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》［2］，受到廣泛關(guān)注。

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)文件《醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于開(kāi)展〈2021 年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告〉數(shù)據(jù)調(diào)查工作的函》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)質(zhì)量便函〔2021〕170 號(hào)）要求，2021 年度調(diào)查范圍包括各轄區(qū)內(nèi)全部二級(jí)以上綜合醫(yī)院、轄區(qū)內(nèi)全部二級(jí)以上康復(fù)專科醫(yī)院、轄區(qū)內(nèi)全部國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心哨點(diǎn)醫(yī)院，鼓勵(lì)中醫(yī)院開(kāi)展數(shù)據(jù)填報(bào)工作。

2 指標(biāo)構(gòu)成

NCIS指標(biāo)由質(zhì)量控制指標(biāo)和資源消耗指標(biāo)2類指標(biāo)構(gòu)成。其中質(zhì)量控制指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)和結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)［3］。具體情況參見(jiàn)表1。

表1 國(guó)家康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)及分項(xiàng)Table 1 Indicators and sub-items of medical quality management and control of national rehabilitation medicine specialty

結(jié)構(gòu)指標(biāo)是資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)，即與康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的人力、設(shè)備、建筑面積等。在《2020 年度康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制情況調(diào)查表》（簡(jiǎn)稱《調(diào)查表》）中，指標(biāo)七床位數(shù)指標(biāo)、指標(biāo)八醫(yī)師指標(biāo)、指標(biāo)九治療師指標(biāo)、指標(biāo)十護(hù)士指標(biāo)、指標(biāo)十一治療面積指標(biāo)、指標(biāo)十二設(shè)備指標(biāo)、指標(biāo)十六康復(fù)專科醫(yī)院科室設(shè)置等指標(biāo)屬于結(jié)構(gòu)指標(biāo)。

過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)是康復(fù)醫(yī)療管理過(guò)程中形成的評(píng)定與操作項(xiàng)目、服務(wù)程序和服務(wù)能力等的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在《調(diào)查表》中，指標(biāo)四6類住院患者重點(diǎn)病種、指標(biāo)五12個(gè)重點(diǎn)住院操作項(xiàng)目、指標(biāo)六康復(fù)護(hù)理指標(biāo)、指標(biāo)十三門(mén)診服務(wù)量指標(biāo)、指標(biāo)十四早期康復(fù)介入率等指標(biāo)屬于過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)。

結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)是患者的最終結(jié)果，包括安全管理與重大事件等。在《調(diào)查表》中，指標(biāo)一出院去向、指標(biāo)二出院重返、指標(biāo)三并發(fā)癥、指標(biāo)十四不良事件和ADL改善率等指標(biāo)屬于結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)。

資源消耗指標(biāo)指患者住院費(fèi)用、藥費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)用等指標(biāo)?！墩{(diào)查表》中，指標(biāo)十五患者負(fù)擔(dān)屬于資源消耗指標(biāo)。

3 指標(biāo)解讀

3.1 早期康復(fù)介入率

在疾病早期規(guī)范開(kāi)展康復(fù)診療，可以有效避免或減輕患者功能障礙，提高生活自理能力和生活質(zhì)量，降低家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。早期康復(fù)服務(wù)能力的提升對(duì)于滿足廣大人民群眾的健康需求具有重要意義，早期康復(fù)服務(wù)能力的提升也是我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的核心指標(biāo)及發(fā)展方向［4］?！秶?guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，近3年來(lái)我國(guó)綜合醫(yī)院住院患者早期康復(fù)介入率逐年提高，但仍處于較低水平。依據(jù)《四肢骨折等9 個(gè)常見(jiàn)病種（手術(shù)）早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25 號(hào)），我們將“提升早期康復(fù)介入率”作為今年重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，重點(diǎn)是骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科病房住院患者重點(diǎn)病種的早期康復(fù)介入率。

重點(diǎn)病種的早期康復(fù)介入率界定如下：腦卒中患者早期康復(fù)介入率是統(tǒng)計(jì)計(jì)算各醫(yī)院在相關(guān)科室（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科及介入血管科等）住院治療的腦卒中患者的早期康復(fù)介入情況。腦卒中早期康復(fù)介入首次診療時(shí)間是患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀穩(wěn)定后48 h 內(nèi)。脊髓損傷患者早期康復(fù)介入率是統(tǒng)計(jì)計(jì)算各醫(yī)院在相關(guān)科室（骨科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等）住院治療的脊髓損傷患者的早期康復(fù)介入情況。脊髓損傷早期康復(fù)介入首次診療時(shí)間是臨床?？铺幹猛瓿珊?8 h 內(nèi)。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)介入率是統(tǒng)計(jì)計(jì)算各醫(yī)院在骨科住院治療的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的早期康復(fù)介入情況。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)介入首次診療時(shí)間是關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h內(nèi)。

有多種途徑確認(rèn)進(jìn)行早期康復(fù)介入和首診時(shí)間，例如會(huì)診記錄、治療記錄、計(jì)費(fèi)系統(tǒng)及病案首頁(yè)收費(fèi)項(xiàng)中是否包涵康復(fù)費(fèi)用和物理治療費(fèi)用等。目前?？漆t(yī)院調(diào)查表中尚未納入早期康復(fù)介入相關(guān)指標(biāo)。

3.2 ADL改善率

ADL改善率可以反映康復(fù)治療后患者功能改善情況，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理的重要結(jié)果指標(biāo)［5］。ADL 評(píng)定包括但不限于Barthel指數(shù)、改良Barthel指數(shù)等。若為正向評(píng)定，出院評(píng)定比入院評(píng)定分?jǐn)?shù)或分級(jí)高即認(rèn)為ADL改善率。部分省市區(qū)改良Barthel指數(shù)計(jì)入首頁(yè)，則該指標(biāo)為首頁(yè)自動(dòng)提取指標(biāo)。若不計(jì)入首頁(yè)，可從評(píng)定記錄等中獲取，即為醫(yī)療相關(guān)記錄提取指標(biāo)。若無(wú)相關(guān)記錄，則為病歷人工讀取指標(biāo)。調(diào)查和數(shù)據(jù)采集方式詳見(jiàn)后述。

3.3 并發(fā)癥

并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)的是康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房住院期間的新發(fā)并發(fā)癥，是從住院病歷首頁(yè)出院診斷中搜索提取，首先條件是符合在“入院病情”欄中選擇“3.情況不明”或“4.無(wú)”者，再?gòu)摹俺鲈涸\斷”欄中的編碼搜索提取。每份病歷只提取1次。并發(fā)癥共提取了以下6 類：呼吸道并發(fā)癥、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、壓瘡、肩手綜合征。每類并發(fā)癥均有詳細(xì)的ICD-10 編碼范圍界定，例如呼吸道并發(fā)癥包括：肺炎J18.9；墜積性肺炎J18.2；肺部感染J98.4。

3.4 結(jié)構(gòu)指標(biāo)

包括指標(biāo)七床位數(shù)指標(biāo)、指標(biāo)八醫(yī)師指標(biāo)、指標(biāo)九治療師指標(biāo)、指標(biāo)十護(hù)士指標(biāo)、指標(biāo)十一治療面積指標(biāo)、指標(biāo)十二設(shè)備指標(biāo)、指標(biāo)十六康復(fù)?？漆t(yī)院科室設(shè)置指標(biāo)等。指標(biāo)設(shè)置依據(jù)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31 號(hào)）、《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕17號(hào)）等文件。數(shù)據(jù)采集方式為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門(mén)人工填報(bào)。目前各機(jī)構(gòu)歷年數(shù)據(jù)變化不大，完整率及準(zhǔn)確率較高。

3.5 過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)

包括指標(biāo)四6類住院患者重點(diǎn)病種、指標(biāo)五12個(gè)重點(diǎn)住院操作項(xiàng)目、指標(biāo)六康復(fù)護(hù)理指標(biāo)、指標(biāo)十三門(mén)診服務(wù)量指標(biāo)、指標(biāo)十四早期康復(fù)介入率等指標(biāo)。

重點(diǎn)病種包含骨折及運(yùn)動(dòng)損傷術(shù)后、脊髓損傷、腦卒中、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、腦外傷、脊柱關(guān)節(jié)退行性疾病共6類。其中脊柱關(guān)節(jié)退行性疾病包括以下病種：頸椎病、腰椎間盤(pán)疾病、髖/膝骨性關(guān)節(jié)炎。6 類重點(diǎn)病種ICD-10 編碼范圍界定在調(diào)查表中有詳細(xì)敘述，以“腦卒中”為例，其ICD-10 編碼范圍界定包括蛛網(wǎng)膜下出血I60、腦內(nèi)出血I61、其他非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血I62、腦梗死I63、腦血管病后遺癥I69。質(zhì)控調(diào)查表包括重點(diǎn)病種收治人數(shù)、平均住院日和脊髓損傷登記項(xiàng)目［6］。

住院操作項(xiàng)目包括12 項(xiàng)針對(duì)重點(diǎn)病種及失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙、神經(jīng)源性膀胱、痙攣等功能障礙的重點(diǎn)評(píng)定和治療，經(jīng)過(guò)計(jì)算得出各項(xiàng)評(píng)定率和治療率。例如神經(jīng)源性膀胱，填報(bào)指標(biāo)包括神經(jīng)源性膀胱人數(shù)、記錄排尿日志的人數(shù)、進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查的人數(shù)、進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的人數(shù)等。經(jīng)過(guò)計(jì)算得出脊髓損傷患者中排尿日志記錄率、尿流動(dòng)力學(xué)檢查率和間歇性導(dǎo)尿率。

康復(fù)護(hù)理指標(biāo)包括脊髓損傷患者接受間歇性導(dǎo)尿教育人數(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者接受體位指導(dǎo)人數(shù)、腦卒中后肩痛患者接受預(yù)防健康教育人數(shù)、腦卒中后吞咽障礙患者接受營(yíng)養(yǎng)篩查人數(shù)、腦卒中后吞咽障礙患者接受進(jìn)食指導(dǎo)人數(shù)，經(jīng)過(guò)計(jì)算得出相應(yīng)宣教率。

4 調(diào)查形式和數(shù)據(jù)采集方式

NCIS 調(diào)查采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的形式，各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登錄www.ncis.cn 網(wǎng)站，按照要求注冊(cè)并填報(bào)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)報(bào)告質(zhì)量、準(zhǔn)確性和完整度將作為醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、重點(diǎn)?？圃O(shè)置等工作的參考依據(jù)。

NCIS 指標(biāo)中，數(shù)據(jù)采集形式分以下4 種：首頁(yè)自動(dòng)提取、醫(yī)療相關(guān)記錄提取、病歷人工讀取和相關(guān)部門(mén)提供。具體情況參見(jiàn)表1。

在《調(diào)查表》中，出院去向、出院重返、并發(fā)癥、重點(diǎn)病種等指標(biāo)屬于首頁(yè)自動(dòng)提取指標(biāo)，共29個(gè)分項(xiàng)，占149項(xiàng)分項(xiàng)指標(biāo)的19.5%。

在《調(diào)查表》中，重點(diǎn)操作、康復(fù)護(hù)理、早期康復(fù)介入率、ADL 改善率、不良事件等指標(biāo)屬于醫(yī)療相關(guān)記錄提取指標(biāo)，相關(guān)記錄包括但不限于評(píng)定記錄、治療記錄、護(hù)理記錄、會(huì)診記錄、不良事件記錄、計(jì)費(fèi)記錄等，共60項(xiàng)，占40.3%。

在《調(diào)查表》中，指標(biāo)四中脊髓損傷登記部分屬于病歷人工讀取指標(biāo)［7］，共23項(xiàng)，占15.4%。

在《調(diào)查表》中，床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)、建筑面積、設(shè)備數(shù)、平均住院日、門(mén)診量、患者負(fù)擔(dān)、科室設(shè)置等指標(biāo)由相關(guān)部門(mén)提供，相關(guān)部門(mén)包括但不限于醫(yī)務(wù)、經(jīng)營(yíng)、人力、工程、財(cái)務(wù)等部門(mén)，共37 項(xiàng)，占24.8%。

國(guó)家康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心幾年來(lái)的工作發(fā)現(xiàn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科是否建立信息化系統(tǒng)是決定質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)提取準(zhǔn)確、便捷與否的重要因素。根據(jù)上述醫(yī)療相關(guān)記錄提取指標(biāo)，科室信息化系統(tǒng)可以將評(píng)定、治療、會(huì)診、不良事件等進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)療質(zhì)量和安全信息就可以進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋，并且可以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，極大提升管理和服務(wù)效率［8］?？祻?fù)醫(yī)療和質(zhì)控信息化系統(tǒng)正由“信息化”向“智能化”轉(zhuǎn)變，信息化管理將結(jié)合人工智能自然語(yǔ)言分析等新興技術(shù)，可以簡(jiǎn)化和精確化質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的提取過(guò)程，不斷提升康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控的效率［9］。