燕鐵斌

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510120

下肢運動能力受限是腦卒中后最常見的功能障礙，且常為首發(fā)癥狀［1］，嚴重影響患者的行走功能及日?；顒拥淖岳砟芰?。因此，腦卒中后恢復行走功能是患者及其家屬最迫切的需求，也是康復治療的首要目標［2］。國內(nèi)外神經(jīng)康復領域?qū)＜覀円恢敝铝τ谔剿魅绾渭铀倌X卒中后偏癱下肢行走功能恢復的有效方法，其中包括20世紀占據(jù)腦卒中后肢體康復主流技術(shù)的神經(jīng)發(fā)育療法（如Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)等），到21 世紀逐漸成為核心技術(shù)的智能化設備的使用，如基于正常行走模式的功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）助行儀和機器人輔助行走訓練儀（robotic-assistive walking trainer，RAWT）［3-5］。上述智能化助行設備的引入，無疑為加快恢復腦卒中后偏癱下肢行走功能帶來了新的曙光，也開辟了新的研究領域。

總體來看，國內(nèi)外促進腦卒中后偏癱下肢行走功能恢復的基本策略是優(yōu)化康復策略及方案，開展中樞和外周器官的多靶點治療，利用正常行走動作形成過程中的模式化學習、無錯法學習的重復展現(xiàn)，提高及改善患者對行走功能的控制能力［6-8］。

1 基于正常行走模式理論，優(yōu)化助行康復治療方案

經(jīng)過幾十年來的腦卒中康復臨床實踐，業(yè)內(nèi)已達共識，基于神經(jīng)發(fā)育原理（neurodevelopment）的治療技術(shù)如Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)等，雖然可以提高腦卒中患者的行走能力，但由于技術(shù)產(chǎn)生的歷史原因，其治療的時間窗主要是針對恢復期的患者［9-10］；而基于運動控制理論（motor control），特別是以正常行走模式為導向的康復策略，因其強調(diào)早期的“無錯法學習”行走動作并全程介入，逐漸在腦卒中患者的行走康復領域占據(jù)了主導地位［11-12］。其中以改善行走模式為核心的各種高科技治療方法，如多通道功能性電刺激助行儀、臥位踏車儀、踏步電動起立床、機器人輔助行走訓練等，均展現(xiàn)出優(yōu)于傳統(tǒng)行走訓練的價值和效果［5，11-12］。

基于正常行走模式的干預策略，突破了過去康復治療的局限性，從以糾正腦卒中患者錯誤行走模式的“糾錯治療”，轉(zhuǎn)為重現(xiàn)患者正常行走模式的“無錯法學習”［6］。此干預策略的理論依據(jù)是正常的行走是一種學習過程——模式化過程［13-14］；其核心是無論下肢處于腦卒中發(fā)病后的早期（軟癱期），還是處于恢復期或慢性期（痙攣期）；無論患者是否具備行走能力還是出現(xiàn)異常的行走模式，“無錯法學習”始終以基本的治療策略應對，即通過基于正常行走模式的行走動作再學習、重復訓練、強化訓練，達到恢復或改善行走功能的目的［7-8，12］。

2 基于腦可塑性理論，探索腦-下肢協(xié)同治療

20世紀90年代前，受傳統(tǒng)的腦細胞受損或死亡后不可以修復的觀念制約，腦病的治療及其康復發(fā)展緩慢。隨后“腦的十年”的研究成果，更新了人類對腦的認識，其突出貢獻就是神經(jīng)科學家們發(fā)現(xiàn)了腦細胞損傷后雖然自身不可以再生，但具有巨大的功能重塑的再生能力［15-16］，包括豐富的人體內(nèi)外環(huán)境及積極有效的干預，如直接作用于腦部的非侵入刺激技術(shù)（noninvasive brain stimulation，NIBS）以及直接作用于偏癱下肢的FES，這些研究結(jié)果為加快腦卒中后偏癱下肢的行走功能恢復奠定了科學基礎［16-19］。

腦-肢體協(xié)同治療又稱為“腦-肢體協(xié)同調(diào)控技術(shù)”，是近年來國內(nèi)學者基于20 世紀90 年代以來國內(nèi)外的研究成果而提出來的一種腦病康復治療技術(shù)的優(yōu)化組合方案，其核心是將經(jīng)臨床應用及其循證醫(yī)學證明對腦卒中后肢體功能障礙有效的康復治療技術(shù)進行合理組合，在時間上同時或分別有序地作用于靶器官（腦、偏癱肢體），形成多器官靶點協(xié)同治療，旨在提高腦卒中患者的康復療效［20-22］。對這方面的應用研究國內(nèi)外近年來也屢見報告［17，22-24］，相關(guān)的經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）結(jié)合下肢FES 的臨床隨機對照研究，也是在這一方面的一種積極探索，為國內(nèi)進一步開展這方面的應用研究提供了借鑒。

“腦-肢體協(xié)同治療”模式是不同技術(shù)的整合，整合的先決條件是這些技術(shù)均經(jīng)臨床驗證安全、有效。其核心要素涉及3 個方面：①作用的靶器官明確（腦、肢體）；②強調(diào)治療的時間順序（同步治療、非同步治療）；③體現(xiàn)了干預手段的多樣性（如完全采用現(xiàn)代康復技術(shù)的腦-肢體協(xié)同治療，完全采用中醫(yī)康復技術(shù)的腦-肢體協(xié)同治療，以及中西醫(yī)康復技術(shù)結(jié)合的腦-肢體協(xié)同治療）［22］?？芍^多種組合，為腦卒中的康復治療技術(shù)開拓了新領域。有關(guān)腦-肢體協(xié)同治療的基本概念介紹可以參閱文獻［20-22］，本文針對腦卒中后下肢行走功能的“腦-肢體協(xié)同治療技術(shù)”略作展開。①腦-下肢同步協(xié)同治療：指治療時腦卒中患者同時接受腦和下肢的干預治療。如腦卒中患者在接受頭部針刺治療的同時，接受基于正常行走模式的下肢FES治療；或者患者在接受tDCS治療的同時，接受下肢的FES 或機器人輔助行走訓練等。②腦-下肢非同步協(xié)同治療：根據(jù)治療時作用于靶器官的前后順序又可以細分為順序和反序2 種模式。腦-下肢非同步順序協(xié)同治療是指腦卒中患者先接受腦部的治療（如頭針、tDCS 等），然后在前一個治療的有效時間內(nèi)再接受針對下肢行走功能的治療（如FES、行走踏車、機器人等）。腦-下肢非同步反序協(xié)同治療是與前述的非同步順序協(xié)同治療相反，指腦卒中患者先接受針對改善下肢行走功能的治療，然后在有效的治療時間內(nèi)，再接受針對腦部的治療。

3 展望：功能導向的腦卒中后下肢康復策略

如前所述，腦卒中后對患者下肢最大的影響是行走能力受限，因此，未來腦卒中后下肢康復的策略應以高效改善或恢復行走功能為核心和導向?；謴突颊甙l(fā)病前已經(jīng)存在的行走能力，是一個動作重新學習和掌握的過程［13-14］。正常行走是一種整體的模式運動，而非單一關(guān)節(jié)、單一肌群的控制。因此，早期介入以行走為核心的“無錯法學習”的康復策略應該貫徹腦卒中下肢康復的全過程［6］，而基于正常行走模式的FES、功能踏車、機器人輔助訓練等治療方式正是體現(xiàn)這種模式化的有效手段。此外，“無錯法學習”是基于外周的正確行走模式向中樞輸入，以確保中樞在輸入的正確行走模式的基礎上加以整合，確保輸出的行走模式正確。因此，無論采取什么技術(shù)與手段，正確地輸入（基于正常行走模式）是加速腦卒中后恢復行走功能的關(guān)鍵［6，25］。