董雙雙，顏虹杰，董 青，蔡增林

1 南京醫(yī)科大學康達學院第一附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222000；

2 南京醫(yī)科大學附屬蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是最常見的運動障礙性神經(jīng)疾病，也是繼阿爾茨海默病之后排名第2 位的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，隨著人口老齡化發(fā)展，PD 發(fā)病率也隨之增加。全世界每10 萬人患病率大約為400～1 900 例［1］。PD 的病理改變主要是黑質(zhì)紋狀體多巴胺能通路的退化，其主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙［2］。目前有關(guān)PD 的具體病因尚不清楚，可能是人口老齡化、環(huán)境污染風險和基因遺傳等多層次因素相互作用的綜合結(jié)果［3］。PD 目前無法治愈，臨床干預的主要手段是藥物治療，然而，盡管采用了最佳藥物治療方案，PD 患者仍然存在步態(tài)和平衡障礙，并且經(jīng)常導致跌倒并引起潛在的嚴重并發(fā)癥［4］。在過去的20年中，許多高質(zhì)量的臨床試驗研究了運動和物理治療在PD患者治療中的作用［5］。

中國有許多優(yōu)秀的傳統(tǒng)健康運動，如太極拳、氣功和八段錦等。過去數(shù)十年的研究顯示，太極拳和氣功可以改善PD 的一系列癥狀［6］。作為中國傳統(tǒng)的健身方法之一，八段錦起源于宋代，已流傳800多年。八段錦共有8 組動作，每組動作重復6 遍。整套動作連綿不斷，柔和緩慢，是一項涉及身體關(guān)節(jié)、韌帶的全身性鍛煉方法［7］。

目前針對PD 的各種治療方案都存在著一定的局限性，首先藥物本身存在著一定毒副作用和耐藥性的問題，手術(shù)、針灸治療存在著技術(shù)水平參差不齊及長期費用問題［4］；其次，雖然康復治療可以改善PD患者部分癥狀，但較常見的各種有氧運動如戶外跑步、體操等康復項目，由于其需要運動量較大，鍛煉身體過程中往往需要消耗人們大量體力，故依從性差。所以我們考慮是否存在其他經(jīng)濟實用的訓練方法呢？針對上述問題，展開本次研究，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ①根據(jù)2013 年歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟PD 診斷指南，確定原發(fā)性PD 的診斷［8］；②患者Hoehn-Yahr（HY）分級為1～3 級，能獨立行走［9］；③有預防跌倒、提高步態(tài)及平衡能力意愿的患者，能接受從治療前1周到治療開始以及訓練期間不調(diào)整用藥，如必要時調(diào)整藥物，按退出治療處理；④認知能力正常，無明顯聽覺、視覺障礙。

1.1.2 排除標準 ①包括骨折、腫瘤、腦血管病、藥物和腦積水等所繼發(fā)的各種帕金森氏綜合征；②曾發(fā)生影響步行或平衡功能的骨關(guān)節(jié)疾病或腦血管疾病等；③頭顱影像學檢查篩查存在急性腦血管病；④心力衰竭、冠心病、嚴重高血壓和其他嚴重醫(yī)學疾??；⑤其他情況不能配合的人員。

1.2 一般資料

通過2017年1月—2018年9月在南京醫(yī)科大學康達學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、住院及對外招募，嚴格按照制定的納入標準和排除標準，篩選63 例PD 患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組32 例和治療組31 例。患者一般信息資料的統(tǒng)計包括性別、年齡、教育程度、平均受教育年限、職業(yè)成就、婚姻狀況、家族史、煙酒史（吸煙指數(shù)）、民族、病程時間、HY 分級等。在研究開始前簽署知情同意書。本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-IPR-17011875），研究方案和同意文件由本院倫理委員會進行審核過并批準（批準號：KY201706220011）。治療組在治療期間脫落4例，其中1例因病情調(diào)整藥量后退出，2例自動退出，1 例失聯(lián)；對照組在治療期間脫落2 例，其中1例自動退出，1 例失聯(lián)。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對照組治療組例數(shù)30 27性別男16 13女14 14年齡/歲63.07±12.78 65.37±7.47身高/cm 164.67±7.94 164.00±7.82體質(zhì)量/kg 66.12±10.98 66.46±11.74病程/年6.67±2.24 6.63±2.27用藥史/年5.27±2.07 5.37±2.19 HY分級/級1.82±0.53 1.85±0.59

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 維持既往的藥物治療方案，包括多巴絲肼、吡貝地爾、金剛烷胺、普拉克索等，治療前1周至治療開始、治療期間不調(diào)整藥物。

2.1.2 治療組 在維持既往藥物治療方案的基礎上，給予八段錦訓練。按照2003年國家體育總局頒布的“健身氣功八段錦”訓練標準進行訓練，動作包括握拳預備式、兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消、收勢，共10個訓練動作。在正式訓練之前，由專業(yè)教練集中講授訓練方法，包括演示講解每個動作的規(guī)范做法及注意事項，確保患者熟練掌握每個訓練動作。訓練開始后，受試者集中在專業(yè)教練的指導下練習八段錦，每天8：00 開始，每次約30 min，每天1 次，共3 周。練習時先開始進行5 min 的身體關(guān)節(jié)度和活動度的拉伸，運氣3 min 后開始繼續(xù)訓練八段錦，每遍12 min，共連續(xù)練習2遍，再進行3 min的身體拍打以及放松等運動。

2.2 質(zhì)量監(jiān)控

①在研究項目實施之前，參與該項目的所有研究人員都將進行深入的培訓。②根據(jù)診斷、納入和排除標準，嚴格地篩選所有受試者。③由教練統(tǒng)一訓練標準，引導參與者練習，及時糾正錯誤行為；研究人員監(jiān)督確保出勤率及訓練時間。④數(shù)據(jù)管理質(zhì)量控制。

2.3 應急預案

研究中如遇到以下問題則中止或退出：①不按治療干預規(guī)定進行訓練者；②本項研究期間因突發(fā)疾病原因?qū)е聼o法按時繼續(xù)參加本項訓練者；③主動提出建議退出本項研究者。

2.4 指標測試

2.4.1 實驗儀器 便攜式步態(tài)分析儀IDEEA（美國MiniSun 公司）以及Balance-check?平衡儀（德國Dr.Wolff公司）。

2.4.2 步態(tài)指標 IDEEA 步態(tài)分析儀器是專門研究步行運動規(guī)律的一種儀器［10-11］。步態(tài)分析儀主要包括1 個主機和2 個腳機，腳機和主機通過傳感線與電極直接相連。胸部電極和兩側(cè)大腿電極分別放置于胸骨上凹正下方2 cm 和大腿正前方中點處，緊貼皮膚放置。左腳和右腳感應電極面向地面，距離肱骨頭2 cm，位于第4 和第5 脛骨之間。用膠貼固定牢固后，通過USB 接口將主機連接電腦，輸入被試者信息數(shù)據(jù)，開始數(shù)據(jù)采集。數(shù)據(jù)采集結(jié)束后斷開電腦連接，囑被試者在測試的平地通道上，以自然的速度直線行走10 m 來回，適當休息后重新上述行走過程，第1次是為了能夠讓每位患者適應，第2 次則是供數(shù)據(jù)采集者使用。測試結(jié)束后連接電腦，上傳步態(tài)數(shù)據(jù)，根據(jù)軟件分析輸出步態(tài)指標。該研究共納入15 個步態(tài)指標，包括單腿支撐時間、雙腿支撐時間、單/雙腿支撐時間比、擺動強度、擺動時間、步幅持續(xù)時間、周期時間、抬腿強度、蹬地強度、跖屈強度、起步角度、速度、步頻、步長、步幅。見圖1。

2.4.3 平衡指標 Balance-check?平衡能力檢測和康復系統(tǒng)是一套帶有生物反饋功能的訓練和平衡檢測系統(tǒng)［12］。我們使用平衡測試模式，每次測試1 min，難度級別為5（中等難度）。測試時受試者將兩足放于平衡儀踏板上的兩足印處，第1 次測試時受試者雙手置于儀器扶手，第2次測試時雙手放開扶手，保持身體不從踏板上滑下，并注視電腦所示圖中的紅球，電腦所示圖分為中心區(qū)域、4、3、2、1共5個區(qū)（分值由內(nèi)向外依次遞減），保持身體平衡情況下盡量使紅球停留在中心區(qū)域內(nèi)，每次共測試2 次，第1 次為適應性測試，第2 次測試為是數(shù)據(jù)采集。本試驗所選的測試指標有平衡得分、平衡等級2個。其中，得分根據(jù)紅球在中心區(qū)域、4、3、2、1共5個區(qū)域中所停留的時間來計算，是反映動態(tài)平衡能力強弱的敏感指標，分值越大，說明測試者的動態(tài)平衡能力越好。等級是對得分大小進行的等級描述，將動態(tài)平衡能力的強弱分為6個等級（1.0～1.5、1.6～2.5、2.6～3.5、3.6～4.5、4.6～5.5、5.6～6.0），是評價動態(tài)平衡的最直觀指標，數(shù)值越小，測試者的動態(tài)平衡能力越好。見圖1。

圖1 八段錦訓練、平衡儀測試、步態(tài)儀測試Figure 1 Baduanjin training,balance test and gait test

2.4.4 測試時間及條件 對2組治療前后測試指標，參與者在每天的同一時間進行治療前后的測試，且測試安排在藥物開啟狀態(tài)下（最后1次服用抗PD 藥物后1 h）進行。

2.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)資料完全服從正態(tài)分布用（±s）表示。組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（IQR）表示，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以（n，%）表示，用χ2檢驗或連續(xù)矯正比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后步態(tài)指標比較

見表2。

表2 2組治療前后步態(tài)指標比較［（±s），M（IQR）］Table 2 Comparison of gait data between two groups before and after treatment［（±s），M（IQR）］

表2 2組治療前后步態(tài)指標比較［（±s），M（IQR）］Table 2 Comparison of gait data between two groups before and after treatment［（±s），M（IQR）］

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

組別對照組治療組例數(shù)30 27單腿支撐時間/ms治療前465.74±75.50 452.55±100.80單/雙腿支撐時間比治療前201.92±52.38 223.77±80.81周期時間/s治療前1.57±0.59 1.48±0.43治療后484.44±47.46 461.94±103.82治療后134.72（114.63，155.25）159.49（116.80，161.70）組別對照組治療組例數(shù)30 27治療后191.32±51.91 186.63±59.67治療后532.90（422.20，625.95）574.19（393.80，668.80）組別對照組治療組例數(shù)30 27治療后1.56±0.38 1.30±0.321）2）雙腿支撐時間/ms治療前144.09（121.78，151.90）178.33（119.10，199.70）擺動時間/ms治療前683.80（460.73，652.50）647.22（415.00，732.90）步幅持續(xù)時間/ms治療前788.79±327.25 747.35±239.38治療后765.05±158.93 645.90±156.651）2）組別對照組治療組例數(shù)30 27抬腿強度/G治療前0.87±0.27 0.79±0.36跖屈強度/G治療前2.50±0.74 2.14±0.87步頻/（steps/min）治療前87.41±26.42 93.74±19.69治療后0.90±0.27 0.88±0.25治療后0.48±0.18 0.46±0.12治療后0.96±0.27 0.89±0.21治療后2.53±0.64 2.30±0.58組別對照組治療組治療后19.32±10.12 20.88±9.87治療后45.67±7.81 41.31±9.53例數(shù)30 27組別對照組治療組例數(shù)30 27擺動強度/G治療前0.51±0.16 0.47±0.18起步角度/°治療前20.72±9.50 20.67±7.59步長/m治療前0.49±0.10 0.45±0.05治療后0.90±0.14 0.84±0.14治療后95.26±33.12 97.70±15.32治療后0.48±0.07 0.46±0.08蹬地強度/G治療前0.97±0.31 0.83±0.31速度/（m/min）治療前53.18±48.93 40.29±11.97步幅/m治療前0.83±0.23 0.77±0.14

3.2 2組治療前后平衡指標比較

見表3。

表3 2組治療前后平衡指標比較［M（IQR）］Table 3 Comparison of balance data between two groups before and after treatment［M（IQR）］

4 討 論

PD近年來患病率越來越高，可導致步態(tài)和平衡能力惡化、跌倒和受傷、跌倒恐懼［13-14］。雖然不會明顯減少患者生存期，但日?；顒幽芰乐厥芟蓿抑職埪矢?、病程長，對患者的生存質(zhì)量影響很大。因此，PD 患者受到越來越多的關(guān)注［14］。目前PD 無法治愈，藥物治療仍是臨床干預的主要手段［4］，作用機制包括補充多巴胺、加強多巴胺受體功能和阻止多巴胺的降解等。但是，不管應用何種藥物治療，只能改善運動癥狀，無法阻止病情的逐步發(fā)展，更不能治愈。

平衡和協(xié)調(diào)功能障礙、姿勢不穩(wěn)定性是PD 患者的常見特征，治療較為棘手，在疾病進展的中期成為臨床關(guān)注點［15］。多達68%的PD 患者每年會出現(xiàn)跌倒發(fā)作，約50%的患者反復跌倒［16］，這可能引起意外傷害、跌倒恐懼，導致患者不愿意活動，并降低生活質(zhì)量，這反過來增加了護理者的壓力［16］。姿勢不穩(wěn)定性的機制可能涉及幾個神經(jīng)子系統(tǒng)水平的功能障礙，部分研究已經(jīng)闡明了PD 姿勢異?？赡芘c多巴胺系統(tǒng)的功能障礙并無關(guān)聯(lián)［16］。因此，多巴胺能藥物可能對姿勢不穩(wěn)定性及平衡和協(xié)調(diào)功能障礙的改善效果有限，故藥物治療通常難以改善平衡和協(xié)調(diào)功能障礙［17］。步態(tài)缺陷是PD 的常見癥狀和衰弱特征。PD 的步態(tài)障礙包括速度和步幅減小，以及步幅和步幅之間變化的增大，在后期可以出現(xiàn)慌張步態(tài)和凍結(jié)步態(tài)［17］。通過藥理學治療誘導的多巴胺能刺激已經(jīng)顯示通過改善生物力學參數(shù)（例如步長和步行速度）對PD 中的步態(tài)障礙有效［18］。除了藥物或手術(shù)治療外，最直接有效的治療方法是平衡功能訓練和協(xié)調(diào)功能的訓練。一項Meta分析肯定了物理治療對PD 患者平衡功能障礙和姿勢不穩(wěn)定的有效性［19］。

八段錦作為傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生功法，由八套動作組成，以人體自身形體活動、呼吸吐納和心理調(diào)節(jié)為基本原則，養(yǎng)身、養(yǎng)心內(nèi)外兼具，在臨床上應用于多種疾病的輔助治療及康復。越來越多的研究表明，有規(guī)律的八段錦運動可以改善老年人的身心狀況，如改善血脂代謝［20］、降低血壓［21］、減少抑郁和焦慮［22］和促進運動功能恢復［23］，對記憶力、注意力、總體認知功能和執(zhí)行功能也具有改善作用［24］。

本研究應用步態(tài)分析儀和平衡儀作為評估PD患者平衡及步態(tài)的指標，通過隨機對照試驗設計，其結(jié)果顯示八段錦訓練能顯著改善PD 患者的步態(tài)及平衡能力。首先，八段錦訓練時需要凝神靜氣，在意念和調(diào)息基礎上進行練習［25］，動作節(jié)奏柔和緩慢，強調(diào)有意識地控制身體，可以刺激、興奮和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，增強海馬神經(jīng)，提高突觸可塑性，延緩腦細胞萎縮，從而改善認知功能［26］。其次，從現(xiàn)代康復醫(yī)學角度分析，八段錦通過腰脊活動來帶動四肢，重心不斷轉(zhuǎn)換，力求達到身體平衡，可改善訓練者姿勢的穩(wěn)定性包括前后方向、側(cè)方、多方向穩(wěn)定性以及運動協(xié)調(diào)性。八段錦訓練時進行拉伸、旋轉(zhuǎn)，增加軀干、下肢協(xié)調(diào)能力及肌肉力量的動作，且在訓練中下肢微屈、半屈動作較多，肌肉負重較大，因此能夠改善肌肉運動控制能力以及關(guān)節(jié)靈活性［27］，從而提高訓練者的步態(tài)和平衡控制能力。在八段錦的動作中，“雙手托天理三焦、調(diào)理脾胃須單舉”可以調(diào)理脾胃，刺激背部穴位和經(jīng)絡［28］，可以訓練站立平衡能力；“左右開弓似射雕”能夠訓練老年人的側(cè)方穩(wěn)定性；“五勞七傷向后瞧”要求整個脊柱參與旋轉(zhuǎn)，能夠訓練老年人的前后穩(wěn)定性；“搖頭擺尾去心火”通過延長呼氣并俯身以消除交感神經(jīng)興奮［29］，能夠訓練老年人的多方穩(wěn)定性；“雙手攀足固腎腰”通過腰部的前俯后仰節(jié)律動作，可直接鍛煉腰腹部核心肌群肌力及穩(wěn)定性；“攢拳怒目增氣力”能夠顯著增加下肢肌力，從而提高步態(tài)穩(wěn)定性；“背后七顛百病消”通過腳跟的有節(jié)奏的彈性運動鍛煉了各個椎骨和韌帶，提高腰椎穩(wěn)定性［29-30］。整套動作注重多方肌肉的訓練，可增強核心力量和軀干的平衡性［27］。

那么，輕、中度PD 患者練習八段錦是否必要呢？PD 是一種老年人常見的慢性進行性運動障礙性疾病，藥物是目前主要的治療手段，康復訓練可作為輔助性訓練方法，但需要長時間、維持性甚至終生性的。雖然多種運動或更常見的有氧運動，如跑步、體操和其他項目有助于PD 患者的康復，但是由于在訓練過程中大量運動和體力消耗，可能導致患者運動時的依從性變差。目前針對PD 患者的康復治療方法有物理治療包括牽拉訓練、姿勢訓練、肌力訓練、平衡訓練等，還包括非常規(guī)的康復訓練方法，如運動想象療法、行為觀察療法、虛擬現(xiàn)實、康復機器人等，以及中國武術(shù)治療如太極拳訓練，這些方法對PD 患者的運動功能有一定的改善作用［5］。常規(guī)的物理治療以及康復機器人等訓練方式，一般需借助特定的儀器，在特定的場合進行訓練，且需要專業(yè)人員陪同，訓練成本較高。運動想象療法、行為觀察療法、虛擬現(xiàn)實等具有一定的前景，但需要患者有較高的認知功能和專注力，且目前研究尚不充分。太極拳訓練招式繁多，動作復雜，對身體柔韌性、平衡性等要求較高。因此，重要的是找到一種易于學習、低成本和有效的干預措施，以改善PD 患者的癥狀。八段錦有一系列實用優(yōu)點，首先這是低成本的運動，并不需要器械，這在任何地點、任何時間都可以進行，無場地、時間和器材的限制，健身效果明顯，而且也極易學習，可作為有效性、可行性的家庭康復治療手段和方法。

本研究分別選用IDEEA 步態(tài)分析儀、Balancecheck?平衡儀作為評估步態(tài)和平衡能力的工具。IDEEA 步態(tài)分析系統(tǒng)是一種研究步行規(guī)律的檢查儀器，其目的是通過生物力學和運動學的變化來顯示步態(tài)異常的影響因素［10-11］，包括15 個步態(tài)指標，全面測試患者的步態(tài)能力，有利于臨床診斷和療效評估。Balance-check?平衡儀具有生物反饋作用，能有效地對患者雙側(cè)和單側(cè)下肢進行動態(tài)、靜態(tài)平衡能力的定量測試，將測試結(jié)果與正常參考數(shù)據(jù)進行比較，評估神經(jīng)肌肉控制能力以及預測老年人的摔倒風險，該系統(tǒng)所配置的軟件具有診斷檢測和康復訓練2個模塊，既可以測試患者的平衡數(shù)據(jù)，又可作為平衡訓練的工具［12］。本研究使用特定儀器進行步態(tài)及平衡的測試，使步態(tài)和平衡能力可以得到定量評估，與常規(guī)的步態(tài)、平衡評估量表相比更客觀、更全面，具有科學性和可用性。

本研究結(jié)果顯示，八段錦對PD 患者步態(tài)和平衡功能具有改善作用，本試驗研究成果具有一定的臨床應用和推廣價值。