薛晶晶，孔慧敏，廖美新，薛允蓮，肖靈君*

1 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510120；

2 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣東 廣州 510080

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高復發(fā)率的特點，并有逐年遞增的趨勢［1-2］。腦卒中后患者的下肢運動功能尤其是行走能力喪失是最常見的運動障礙之一，直接影響患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。因此，腦卒中康復的主要目標之一在于重建行走能力，以提高患者的日常生活質(zhì)量［3-5］?；谛凶吣Ｊ降墓δ苄噪姶碳ぃ╢unctional electrical stimula?tion，F(xiàn)ES）是按照一定的順序，應用一定強度的脈沖電流刺激腦卒中后受損的神經(jīng)肌肉組織，誘發(fā)肌肉收縮，產(chǎn)生特定的功能性動作，從而促進運動恢復［6-7］。大量研究表明，F(xiàn)ES 有利于加強肌肉力量、提高步行能力［8-11］。目前臨床上此類FES 治療的常規(guī)治療時間一般為20～30 min/次，但按照“無錯法”運動再學習的原則，增加治療時間和重復次數(shù)有助于提高治療效果［8-11］。本研究的目的是探討使用基于正常行走模式的智能化、多通道FES 的治療時間對腦卒中患者下肢康復的療效、療效保持時間的影響，為步行模式FES的臨床應用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇條件

1.1.1 納入標準 ①符合1995 年全國第四屆腦血管病學術會議擬定的《各類腦血管病診斷要點》［12］中的相關診斷標準，并經(jīng)顱腦CT 或MRI證實；②年齡25～80 歲；③初次發(fā)病，生命體征穩(wěn)定，無進展性病征；④單側肢體偏癱，在無輔助下能夠行走50 m；⑤愿意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①進展型或再發(fā)腦卒中；②有感覺障礙；③有認知功能障礙（AMT總得分＜7［13］）；④雙側肢體均存在功能缺失；⑤有影響行走功能的其他疾患；⑥有電刺激治療的禁忌證（如心臟起搏器、局部金屬內(nèi)固定等）；⑦合并嚴重心、肝、腎等疾?。虎嘟诎l(fā)生癲癇或有癲癇發(fā)作史。

1.2 一般資料

于2018 年4—12 月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院招募符合納入標準的腦卒中患者，共篩選腦卒中患者54 例，33 例不符合入選標準，3 例拒絕簽署知情同書，最終入組18 例。以年齡、性別、病因、病程作為分層依據(jù)，采用Minimize 隨機分組軟件將患者隨機分為60 min步行模式FES組（60 min組）、30 min步行模式FES 組（30 min 組），每組9 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會批準，審批號：〔2017〕快審第（23）號。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別60 min組30 min組P值例數(shù)性別患側左側右側99男77女22 76 23 0.71年齡/歲51.71±18.89 53.73±9.19 0.89身高/cm 167.93±6.13 168.08±6.94 1.00體質(zhì)量/kg 65.08±23.84 63.93±12.98 0.27 0.71病程/月2.07±2.13 1.92±3.11 0.87

2 方 法

2.1 治療方法

2 組的常規(guī)物理治療是依據(jù)評估結果，基于神經(jīng)發(fā)育療法、運動控制原理制定的個體化治療方案，30 min/次，1 次/d，5 d/周。在常規(guī)物理治療基礎上，2組分別給予相應的基于步行模式FES治療。

2.1.1 電刺激設備 采用P2-9632型多功能電療綜合治療儀-易善行（廣州市凡科醫(yī)療設備有限公司）進行步行模式FES治療。

2.1.2 電刺激部位 選擇治療儀的定位模式，使用其自帶的定位筆分別刺激患側股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、腓腸肌的肌腹，肌肉收縮最明顯的部位為該肌肉的運動點。治療時2對6 cm×9 cm 的電極分別并置于股四頭肌、腘繩肌運動點上，2 對4 cm×4 cm的電極分別并置于脛前肌、腓腸肌的運動點上。

2.1.3 刺激參數(shù) 雙向?qū)ΨQ方波，脈寬200 μs，頻率30 Hz，強度為刺激肌肉有明顯的肌肉收縮。

2.1.4 60 min組電刺激治療 接受基于正常步行模式的智能化、多通道FES治療60 min，包括電刺激輔助步行30 min＋臥位電刺激30 min。治療時患者先在電刺激輔助下行走30 min（為防止疲勞，每行走8 min，休息2 min），然后在臥位下電刺激30 min。電刺激輔助步行時，以足底觸發(fā)開關啟動刺激，并按照人體行走時肌肉正常收縮的順序進行周期性刺激。臥位下電刺激（臥床模式）時，患者取健側臥位，2 個懸吊帶分別置于患側膝關節(jié)近端、踝關節(jié)近端，使患側髖、膝、踝關節(jié)處于同一高度，踝關節(jié)中立位。在該體位下，患者在電刺激輔助下可以進行基于正常步行動作的髖、膝、踝關節(jié)的活動。治療每天1次，5次/周，共計15次。

2.1.5 30 min組電刺激治療 接受基于正常步行模式的智能化、多通道FES 輔助步行30 min＋臥位安慰刺激30 min。治療方法與60 min 組相同，但安慰刺激時，治療儀僅指示燈亮，無電流輸出。每天1次，5次/周，共計15次。

2.2 觀察指標

分別在治療前、治療7 次后、治療15 次后、治療結束1 個月后，由專門的治療師對患者進行改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）、徒手肌力檢查（manual muscle test，MMT）、Fugl-Meyer 下肢評定（Fugl-Meyer assessment-lower extremity，F(xiàn)MALE）、Berg平衡評定（Berg balance scale，BBS）、10 m步行測試（10 meter walk test，10MWT）步速以及改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評估，以判斷患側下肢運動功能、平衡功能、日常生活活動能力的變化。所有評估在到達時間節(jié)點的1天內(nèi)由專人完成，患者分組對評估者設盲。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0 軟件數(shù)據(jù)分析。計量資料服從正態(tài)分布用（±s）表示，計數(shù)資料用率表示；正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用兩因素重復測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，60 min 組在治療前、治療7 次后、治療15 次后和隨訪時MAS［F（2，18）＝1.255，P＝0.031＜0.05］、MMT［F（2，18）＝3.212，P＝0.011＜0.05］、FMA-LE［F（2，18）＝1.238，P＝0.015＜0.05］、BBS［F（2，18）＝2.230，P＝0.026＜0.05］、MBI［F（2，18）＝4.176，P＝0.005＜0.05］和10MWT 步速［F（2，18）＝3.742，P＝0.009＜0.05］的評估差異均有統(tǒng)計學意義；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，MAS、MMT、FMA-LE、BBS、MBI在治療7 次后、治療15 次后和隨訪時比治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），10MWT 步速在治療7次后和治療15 次后較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他各時間點間的組內(nèi)對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2 和表3。30 min 組在治療前、治療7 次后、治療15 次后和隨訪時MAS［F（2，18）＝0.727，P＝0.042＜0.05］、MMT［F（2，18）＝1.743，P＝0.031＜0.05］、FMA-LE［F（2，18）＝0.314，P＝0.009＜0.05］、BBS［F（2，18）＝1.027，P＝0.015＜0.05］、MBI［F（2，18）＝2.350，P＝0.025＜0.05］和10MWT步速［F（2，18）＝1.019，P＝0.037＜0.05］的評估差異均有統(tǒng)計學意義；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，MAS、MMT、FMA-LE、10MWT、BBS 在治療7 次后、治療15 次后和隨訪時比治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），MBI在治療7次后和治療15次后較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），10MWT 步速在治療15 次后較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他各時間點間的組內(nèi)對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2和表3。

組間比較發(fā)現(xiàn)，治療前2 組患者MAS、MMT、FMA-LE、BBS、MBI 和10MWT步速得分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療7次后，60 min組的MAS、10MWT步速改善更加明顯（P＜0.05）；治療15 次后，MAS、FMA-LE、MBI 的組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨訪時，MAS、MBI 的組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2和表3。

表2 2組基本運動功能比較（±s）分Table 2 Comparison of basic motor function between two groups（±s）Scores

表2 2組基本運動功能比較（±s）分Table 2 Comparison of basic motor function between two groups（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與30 min組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the 30 min-stimulation group,2)P<0.05.

FMA-LE 22.18±4.32 23.71±3.971）25.79±4.151）2）25.21±3.871）22.28±3.61 22.89±4.261）24.01±4.641）25.03±3.971）組別例數(shù)60 min組9 30 min組9時間治療前治療7次后治療15次后隨訪治療前治療7次后治療15次后隨訪MAS 10.42±1.81 8.91±1.361）2）8.03±2.601）2）7.98±1.231）2）10.41±4.93 9.83±4.061）9.58±4.481）9.01±4.061）MMT 50.33±15.12 55.87±13.381）61.32±11.511）59.81±12.631）51.32±7.48 55.33±9.141）60.81±12.101）61.01±10.521）

表3 2組平衡、生活自理能力和步速比較（±s）Table 3 Comparison of balance，self-care ability and walking speed between two groups（±s）

表3 2組平衡、生活自理能力和步速比較（±s）Table 3 Comparison of balance，self-care ability and walking speed between two groups（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與30 min組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the 30 min-stimulation group,2)P<0.05.

10MWT步速/（m/s）0.51±0.35 0.69±0.601）2）0.73±0.481）0.62±0.46 0.51±0.29 0.62±0.30 0.73±0.371）0.61±0.35組別例數(shù)60 min組9 30 min組9時間治療前治療7次后治療15次后隨訪治療前治療7次后治療15次后隨訪BBS/分43.36±6.88 46.42±5.031）49.71±3.541）48.78±3.801）45.83±5.92 48.57±3.071）50.13±2.231）49.76±3.371）MBI/分72.61±13.87 79.67±12.771）88.32±6.501）2）89.03±10.541）2）70.48±13.17 74.42±11.051）77.51±10.921）74.88±12.34

4 討 論

4.1 恢復行走功能是腦卒中患者的第一需求

步行是腦卒中患者能否恢復日常生活活動能力、回歸社會、最終全面康復的關鍵因素［14-16］。尋求改善下肢運動功能和步行功能的有效治療手段已經(jīng)成為康復領域的關注熱點。FES作為改善腦卒中患者下肢運動功能和步行的實用治療技術，其臨床應用正進一步關注于強化肌肉力量、提高自主運動控制能力、促進中樞神經(jīng)重塑等方面［17-19］。

隨著科技發(fā)展，F(xiàn)ES 已經(jīng)能夠協(xié)助肢體完成行走的功能性活動［20］。本研究所采用的多通道FES具有4 個輸出通道，工作時按照人體正常的行走模式分別刺激股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、小腿三頭肌，使下肢產(chǎn)生行走樣動作。步行模式FES 更加強調(diào)正常步行模式的輸入，能夠誘導患側下肢產(chǎn)生重復、具有任務導向性、接近于正常模式的步行動作，是一種“無錯法”的運動再學習過程。

4.2 步行模式FES治療方案的確定

“運動再學習”療法認為中樞神經(jīng)損傷后運動功能恢復是一種再學習過程，為了最大限度地發(fā)揮“運動再學習”的優(yōu)勢，患者需要進行有針對性的、足夠重復次數(shù)的功能性活動，使重組中的大腦皮質(zhì)通過反復體驗來學習和儲存正確的運動模式［21-23］。既往關于強制性使用（constraint induced movement therapy，CIMT）的研究也發(fā)現(xiàn)，CIMT 療法總體是有效的，但療效并不優(yōu)于同等劑量的其他療法，這提示影響療效的關鍵因素或許是治療時間和重復次數(shù)［24-25］。臨床上，F(xiàn)ES的治療時間多采用20～30 min/次，也有少量研究采用60 min/次的治療時間［26-27］，且FES 治療后患者步行速度增加，步態(tài)協(xié)調(diào)性改善。基于“無錯法”的運動再學習理念，推測延長步行模式FES的治療時間及增加步行動作的重復次數(shù)有助于提高治療效果，延長療效保持時間。

近年來，李春鎮(zhèn)等［28］發(fā)現(xiàn)急性期腦卒中患者FES輔助下行走10 min后開始出現(xiàn)疲勞，刺激15 min時步態(tài)參數(shù)與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義。因此，為了增加步行模式的重復次數(shù)，同時避免肌肉疲勞，本研究在電刺激輔助步行時每行走8 min，休息2 min。

4.3 步行模式FES 改善腦卒中患者行走功能的療效

研究結果表明，2 組受試者均在治療7 次后、治療15 次后評估時肌張力、肌力、平衡功能、自理能力，均得到顯著改善，說明步行模式FES能夠有效降低腦卒中患者的肌張力，提高肌力、平衡功能和生活自理能力。FERRANTE等［29］對2名輕度步態(tài)障礙的患者進行了為期4 周的個性化多通道FES 治療，治療后患者的肌肉協(xié)調(diào)性和動態(tài)平衡取得顯著的改善。其可能機制是智能化、多通道FES通過反復、特定的刺激激活患側下肢癱瘓肌肉，同時將刺激信號傳入中樞，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑［30-32］。陳丹鳳等［33］通過核磁共振彌散張力成像也證實了多通道FES可以促進腦卒中早期患者的腦功能重組。

在隨訪中發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，2 組受試者肌力、肌張力、平衡功能均有顯著改善；60 min 組生活自理能力仍有顯著改善，而30 min 組生活自理能力差異無統(tǒng)計學意義。但與治療15次后評估相比，隨訪時2組受試者的所有評估指標均有所下降。這提示步行模式FES對腦卒中患者運動功能的改善可保持到治療后1個月，但效果會逐漸減弱。因此，腦卒中患者出院后需通過居家康復訓練、電刺激治療維持治療效果，進一步提高運動和步行功能。

4.4 步行模式FES 改善腦卒中后行走功能的可能機制

“強制性使用”理念強調(diào)高強度、多次重復的功能性活動有利于大腦相應功能區(qū)域的重組，促進腦卒中患者肢體運動，特別是功能性活動的恢復［34-35］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療時間從30 min 增加到60 min 時，患者肌張力、運動功能和生活自理能力的改善效果顯著提高。此外，60 min 組患者在治療7 次后和治療15次后步速均有顯著改善，而30 min組僅在治療15 次后步速較治療前有顯著改善。因此，延長治療時間能夠提高功能性電刺激的療效，加快治療效率。其可能原因為延長治療時間從而增加了步行動作的重復次數(shù)，“重復動作記憶”的正確輸入和輸出能夠提高患者的運動學習能力，使大腦形成模式化記憶，重建正常行走模式。燕鐵斌教授在動物實驗中也證實FES治療促進下肢功能恢復的可能機制是促進腦梗死半影區(qū)突觸素、膠質(zhì)纖維酸性蛋白的表達，改善突觸的可塑性，促進內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的增殖、遷移、分化，參與神經(jīng)再生［36-38］。

基于正常行走模式的智能化多通道FES注重整體、模式化的引導，重點關注腦卒中患者患側下肢的運動控制，通過運用正常運動模式改善下肢運動功能，恢復步行能力。本研究從多項反映腦卒中患者下肢運動功能的臨床評估出發(fā)，觀察智能化、多通道FES 的療效，并探討治療時間和療效的關系。除此之外，本研究還觀察治療結束1 個月后隨訪跟蹤的結果，關注電刺激的長期治療效果。然而，本研究也存在一定的局限性，如各組的樣本量較少，長期隨訪跟蹤的周期較短等，這些問題都有待進一步深入研究。

5 小 結

在常規(guī)治療的基礎上，使用基于步行模式的智能化、多通道FES 能夠高效地改善腦卒中患者的肌張力、肌力、平衡功能、步行功能和自理能力，且延長治療時間能夠加快患者的恢復，延長療效的保持時間。臨床上可依此有針對性地制定腦卒中患者的FES治療方案，以達到患者康復結局的最優(yōu)化。