楊可欽，張 立，張春艷，陳程程，齊 輝，趙 彬*

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；

2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；

3 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院，安徽 合肥 230031

單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）是腦卒中后腦高級功能障礙，患者對來自病灶對側(cè)空間的視、聽、觸等刺激無法及時發(fā)現(xiàn)、反應(yīng)及定向，出現(xiàn)病側(cè)的感覺減弱、運動狀態(tài)減少、社會參與度降低以及生存質(zhì)量低下［1］。其中，右側(cè)腦損傷所引發(fā)的左側(cè)空間忽略最為常見，發(fā)病率超過40%［2］。鏡像療法（mirror therapy，MT）又稱鏡像視覺反饋療法，是指通過放置于兩肢體正中矢狀面間的鏡子來反映健側(cè)肢體的活動，誘導(dǎo)患者產(chǎn)生兩側(cè)肢體同步移動的錯覺，利用這種視錯覺去治療相關(guān)疾病的一種方法。全身振動訓(xùn)練（whole body vibration training，WBVT）是應(yīng)用全身的機(jī)械振動刺激，能夠有效地作用于肌肉、肌腱以及關(guān)節(jié)的本體感受器，使肌肉、肌腱等組織對牽張刺激的敏感性增強(qiáng)，從而對本體感覺的康復(fù)具有積極作用［3］。本課題發(fā)現(xiàn)鏡像療法結(jié)合全身振動訓(xùn)練的方法，對于減輕腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的空間忽略狀態(tài)，提高其認(rèn)知功能、運動功能和生活自理能力，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國腦血管病防治指南（試行版）》［4］，頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18 歲，意識清醒，聽理解正常，配合并同意參與該研究；②書面評測包括二等分線段試驗、刪除試驗、臨摹圖形試驗，3 項中任何1 項為陽性；③坐位平衡Ⅱ級及以上；④發(fā)病時間≤12 周；⑤無視力障礙、無偏盲；⑥知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①臟器功能衰竭或安裝心臟起搏器等；②嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)及肌肉病變；③因聽理解障礙、認(rèn)知功能障礙無法配合訓(xùn)練者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①納入病例發(fā)生不良事件不宜繼續(xù)接受試驗，予以剔除；②因個人原因，無法按方案規(guī)定治療的病例，予以剔除；③嚴(yán)重焦慮、抑郁、躁狂無法配合者，予以剔除。

1.2 一般資料

選取2019年10月—2020年12月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心的腦卒中后單側(cè)空間忽略患者，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號為中醫(yī)大二院倫〔2019〕103 號，納入符合條件的患者90 例，按隨機(jī)分組法分為鏡像組、振動組和結(jié)合組3 組，每組30 例。3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

組別鏡像組振動組結(jié)合組χ2/F值P值例數(shù)30 30 30性別男14 18 14 1.422 0.491女16 12 16年齡/歲63.83±2.67 62.43±3.97 63.22±3.01 1.388 0.251病程/d 35.26±5.13 36.68±3.69 35.75±4.13 0.882 0.443

2 方 法

2.1 治療方法

鏡像組采用鏡像療法專用鏡盒進(jìn)行上肢和手部鏡像訓(xùn)練，每次30 min，1次/d，每周6 d，持續(xù)8周；振動組采用全身振動訓(xùn)練，每次30 min，1次/d，每周6 d，持續(xù)8周；結(jié)合組采用鏡像療法（20 min）＋全身振動訓(xùn)練（10 min）的方式，每周6 d，持續(xù)8周。

2.1.1 鏡像療法 采用鏡像療法專用鏡盒進(jìn)行上肢和手部鏡像訓(xùn)練，患者將患側(cè)手放于鏡子背面，健側(cè)手放于鏡子正面，囑咐患者將鏡中健側(cè)手的影像想象成患側(cè)手的運動，并且雙手做同樣的動作，通過鏡像視覺反饋激活大腦中的鏡像神經(jīng)元［5］。如果患側(cè)手無法做主動運動，治療師可以在鏡子的后面輔助患者。根據(jù)患者功能情況的差異，選擇不同的動作任務(wù)，如修飾、進(jìn)食、系扣子、翻書、持物訓(xùn)練等。

2.1.2 全身振動訓(xùn)練 應(yīng)用德國SVG 公司生產(chǎn)的Wellengang 全身振動治療儀，振動頻率為30 Hz，振動幅度為3 mm。治療前將器械的使用方法及注意事項向患者及家屬詳細(xì)講解，站位或坐位均可，患者腳尖向前，雙足距與肩同寬，雙手扶住儀器扶手或振動帶［6］。注意在全身振動訓(xùn)練時將患側(cè)手用顏色醒目的綁帶固定住，囑咐患者注視忽略側(cè)肢體，以此增加患者對于忽略側(cè)肢體的視覺反饋和感覺輸入。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 空間忽略程度 分別于治療前和治療8周時采用凱瑟琳-波哥量表（Catherine Bogor scale，CBS）［7］，測評患者存在空間忽略的嚴(yán)重程度。量表包括10個測評空間忽略的項目，按照行為表現(xiàn)分為0～3 分。①0分為無空間忽略；②1分為輕度空間忽略，患者常常表現(xiàn)為先注意到右側(cè)空間再向左側(cè)空間轉(zhuǎn)移，在轉(zhuǎn)移過程中有猶豫和停頓；③2 分為中度空間忽略，患者表現(xiàn)為注意力長時間停留在右側(cè)，但經(jīng)過提醒，可以向左側(cè)轉(zhuǎn)移；④3 分為重度空間忽略，患者表現(xiàn)為對左側(cè)空間完全忽略。計算這10項總分，總分為0 分時，患者無偏側(cè)忽略；1～10 分，輕度忽略；11～20 分，中度忽略；21～30 分，重度忽略。得分越高，說明空間忽略行為越嚴(yán)重。

2.2.2 認(rèn)知功能 分別于治療前和治療8 周時，采用簡易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental status exami?nation，MMSE）測評患者認(rèn)知功能。該項目共分為30個項目，滿分為30分。①27～30分：認(rèn)知功能正常；②21 分≤MMSE＜27 分：輕度認(rèn)知障礙；③10～20分：中度認(rèn)知障礙；④MMSE≤9 分：重度認(rèn)知障礙。同等文化水平情況下，評分越高表示認(rèn)知功能越好。

2.2.3 上肢運動功能 分別于治療前和治療8 周時，采用Fugl-Meyer 評定量表（Fugl-Meyer assess?ment scale，F(xiàn)MA）測評患者的上肢運動功能。量表共17個檢查項，其中上肢10項，每項分為3個等級，上肢最高得分為66 分，得分越高，表明上肢運動功能越好。

2.2.4 生活自理能力 分別于治療前和治療8周時，采用Barthel 指數(shù)量表（Barthel index，BI 指數(shù)）測評患者的生活自理能力。量表共分為10個項目，滿分為100分。①≥60分：生活基本自理；②41～59分：中度功能障礙，生活需要幫助；③21～40分：重度功能障礙，生活依賴明顯；④≤20 分：生活完全依賴。得分越高，說明生活自理能力越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對于連續(xù)資料，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，如果各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；否則考慮非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗。對于分類資料，無序結(jié)局采用χ2檢驗，有序資料采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組治療前后空間忽略程度比較

治療前3 組的CBS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后3組CBS評分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組間兩兩進(jìn)行比較，結(jié)合組優(yōu)于鏡像組和振動組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），振動組與鏡像組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組治療前后CBS評分比較（±s）分Table 2 Comparison of CBS scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表2 3組治療前后CBS評分比較（±s）分Table 2 Comparison of CBS scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與結(jié)合組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment, 1) P<0.05; com?pared with the combination group,2)P<0.05.

組別鏡像組振動組結(jié)合組F值P值例數(shù)30 30 30治療前22.67±5.31 22.55±5.01 23.43±3.25 0.321 0.726治療后19.93±4.751）2）19.87±3.951）2）16.57±5.611）4.778 0.011 t值2.106 2.301 5.795 P值0.031 0.025 0.000

3.2 3組治療前后認(rèn)知功能比較

治療前3 組的MMSE 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組MMSE 評分較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3 組間兩兩進(jìn)行比較，結(jié)合組更優(yōu)于鏡像組和振動組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；振動組與鏡像組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組治療前后MMSE評分比較（±s）分Table 3 Comparison of MMSE scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表3 3組治療前后MMSE評分比較（±s）分Table 3 Comparison of MMSE scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與結(jié)合組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment, 1) P<0.05; com?pared with the combination group,2)P<0.05.

組別鏡像組振動組結(jié)合組F值P值例數(shù)30 30 30治療前11.57±3.25 11.66±2.32 10.83±2.35 0.870 0.422治療后13.64±2.581）2）13.73±3.131）2）16.09±2.811）7.134 0.001 t值2.732 2.910 7.864 P值0.008 0.009 0.000

3.3 3組治療前后上肢運動功能比較

治療前3 組的FMA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后3 組FMA 評分較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3 組間兩兩進(jìn)行比較，結(jié)合組更優(yōu)于鏡像組和振動組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；振動組與鏡像組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組治療前后FMA評分比較（±s）分Table 4 Comparison of FMA scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表4 3組治療前后FMA評分比較（±s）分Table 4 Comparison of FMA scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與結(jié)合組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment, 1) P<0.05; com?pared with the combination group,2)P<0.05.

組別鏡像組振動組結(jié)合組F值P值例數(shù)30 30 30治療前27.33±3.02 27.66±4.32 28.89±5.53 1.042 0.357治療后30.46±5.431）2）32.18±9.131）2）36.28±8.931）3.969 0.024 t值2.759 2.451 3.853 P值0.007 0.017 0.000

3.4 3組治療前后生活自理能力比較

治療前，3組的BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組BI 評分較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3 組間兩兩進(jìn)行比較，結(jié)合組更優(yōu)于鏡像組和振動組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；振動組與鏡像組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3組治療前后BI評分比較（±s）分Table 5 Comparison of BI scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表5 3組治療前后BI評分比較（±s）分Table 5 Comparison of BI scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與結(jié)合組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment, 1) P<0.05; com?pared with the combination group,2)P<0.05.

組別鏡像組振動組結(jié)合組F值P值例數(shù)30 30 30治療前46.00±8.34 46.88±8.15 47.47±7.04 0.265 0.768治療后53.50±12.611）2）55.11±13.251）2）63.12±14.271）4.440 0.016 t值2.712 2.898 5.387 P值0.008 0.005 0.000

4 討 論

USN 的發(fā)病機(jī)制目前尚不統(tǒng)一，主要集中在注意力障礙損傷學(xué)說、半球側(cè)化學(xué)說、空間工作注意障礙學(xué)說、知覺障礙學(xué)說等［8］。大多數(shù)學(xué)者以注意力障礙損傷學(xué)說來解釋USN，認(rèn)為忽略是皮質(zhì)感覺加工通路損傷引起的注意覺醒缺陷，因空間注意網(wǎng)絡(luò)受損導(dǎo)致與相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系中斷或功能異常。由于存在右側(cè)大腦優(yōu)勢半球的注意網(wǎng)絡(luò)半球側(cè)化現(xiàn)象，學(xué)者還認(rèn)為單側(cè)忽略的恢復(fù)可能依賴于半球間網(wǎng)絡(luò)連接的重新建立［9］。目前，USN 的治療主要有鏡像療法、VR 技術(shù)、NIBS、棱鏡適應(yīng)技術(shù)、作業(yè)治療、傳統(tǒng)康復(fù)等方面［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，在治療8 周后，3 組的CBS 評分均較治療前明顯降低，MMSE、FMA 及BI 評分較治療前明顯提高，且結(jié)合組優(yōu)于鏡像組和振動組。提示通過鏡像療法結(jié)合全身振動訓(xùn)練對于改善USN 患者的空間忽略程度，提高認(rèn)知功能、生活自理能力和上肢運動功能，效果顯著。其機(jī)制可能是：①鏡像療法激活了鏡像神經(jīng)元，提高了大腦中某些與注意力和認(rèn)知控制相關(guān)的皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的活性，這些皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的激活，使患者對于患側(cè)肢體的注意力和空間的自我認(rèn)知水平得到提高［12］，以促進(jìn)患側(cè)肢體功能的恢復(fù)［13］。BUCCINO 等［14］通過功能磁共振成像技術(shù)研究提出，人類在模仿學(xué)習(xí)的過程中包括鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在內(nèi)的一些腦區(qū)的興奮性會顯著增高。WANG 等［15］證實，激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)可有效地改善偏側(cè)空間忽略患者的臨床癥狀。侯紅等［16］的隨機(jī)對照研究也顯示，鏡像療法在短期內(nèi)能明顯改善腦卒中后單側(cè)空間忽略狀態(tài)。②鏡像療法可能通過視覺反饋模式下的雙側(cè)肢體運動，促進(jìn)了偏癱同側(cè)運動神經(jīng)元路徑的募集，這些神經(jīng)元路徑很多起源于健側(cè)大腦半球，促進(jìn)了偏癱側(cè)軀體功能的康復(fù)。黃冬枚等［17］證明了鏡像療法對腦卒中患者患側(cè)上肢運動能力和生活自理能力有明顯效果。姚淑珍等［18］也證實，鏡像療法結(jié)合肌電生物反饋療可改善腦卒中患者狀態(tài)，提高肢體功能。③全身振動訓(xùn)練通過低頻振動刺激加快血流速度，増加體內(nèi)激素分泌，改善本體感覺功能，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)運動區(qū)的興奮性，為信息的有效輸入和腦神經(jīng)的加工整合提供基礎(chǔ)，促進(jìn)腦神經(jīng)的重建，增加腦卒中患者感覺輸入［19］。KO 等［20］在試驗中也證實，全身振動訓(xùn)練對患者的位置覺、平衡和步態(tài)調(diào)整有積極的影響。④全身振動訓(xùn)練不僅激活了與運動相關(guān)的Al?pha神經(jīng)元，反射性沖動則傳導(dǎo)至相關(guān)的肌肉群，引起肌肉的收縮，也可以增加拮抗肌肌肉力量，從而降低肌張力，提高運動控制能力［21］。LIEBERMAN等［22］發(fā)現(xiàn)，利用振動原理能有效增加受試者運動學(xué)習(xí)的正確率，同時改善中樞神經(jīng)對運動控制的能力，提高腦卒中患者完成動作的質(zhì)量。彭康龍等［23］認(rèn)為，全身振動療法在提高平衡能力、本體感覺以及生活質(zhì)量上均有顯著的效果。⑤二者結(jié)合，不僅可以增加外界對于本體感覺的輸入，加強(qiáng)大腦對于外界事物的接受、反應(yīng)、反饋，有利于改善單側(cè)空間忽略狀態(tài)［24］，更可增強(qiáng)軀體感覺神經(jīng)元與皮質(zhì)運動神經(jīng)元之間的突觸聯(lián)系，從而增加運動功能，提高生活自理能力［25］。

綜上所述，鏡像療法結(jié)合全身振動訓(xùn)練可以改善USN 患者的空間忽略程度，提高其認(rèn)知功能、上肢運動功能和生活自理能力，值得臨床推廣應(yīng)用。但也存在一定局限：①USN 患者因空間忽略和認(rèn)知能力的程度不同，對于訓(xùn)練的接受和掌握的情況也不同，在此次研究中并沒有深入研究，以后的研究可以在治療方式、方法、時間上更加細(xì)化；②本研究主要體現(xiàn)改善單側(cè)忽略的癥狀上，而對其作用機(jī)制尚未深入研究，這也是以后研究的方向。