何愛群，王 楊，聶天翠，應(yīng)其興，葉思媚，宋秋爽，徐 慧，何茂莉

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440

研究顯示，50%～85%的急性腦卒中患者和50%的慢性腦卒中患者存在上肢功能障礙［1］，對(duì)患者的功能獨(dú)立、社會(huì)參與和生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。目前的證據(jù)顯示任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-orient?ed training，TOT）與偏癱上肢功能的改善有關(guān)［2］。TOT的特點(diǎn)是通過技能訓(xùn)練將受損肢體融入到所有功能任務(wù)中，在一個(gè)療程內(nèi)進(jìn)行大量的密集重復(fù)訓(xùn)練［3］。如何提升患者對(duì)重復(fù)訓(xùn)練的依從性和提高訓(xùn)練效率是臨床關(guān)注的問題。

神經(jīng)康復(fù)的新證據(jù)表明，啟動(dòng)技術(shù)與TOT 的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于腦卒中后偏癱上肢的功能改善是一個(gè)非常有前途的干預(yù)策略［4］。鏡像治療（mirror thera?py，MT）作為一種改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的啟動(dòng)技術(shù)［5］，通過視覺輸入提供啟動(dòng)，已作為腦卒中康復(fù)的一種標(biāo)準(zhǔn)治療策略，用于促進(jìn)不同恢復(fù)階段的腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。本研究旨在探索鏡像治療的啟動(dòng)和任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中后偏癱手上肢運(yùn)動(dòng)功能和活動(dòng)表現(xiàn)的療效，為進(jìn)一步指導(dǎo)治療師選擇優(yōu)化高效的治療策略提供循證依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選病例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①初次發(fā)病，單側(cè)肢體偏癱，年齡≥18歲，病程2周～12個(gè)月；②偏癱上肢功能測(cè)試香港版（functional test of hemiplegic upper extremity-Hong Kong，F(xiàn)THUE-HK）［7］處于3～5 級(jí)，上肢肌張力改良Ashworth 評(píng)分為0～2 級(jí)；③認(rèn)知功能基本正常，至少能夠理解并完成簡(jiǎn)單指令；④知情并同意參加研究者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①疾病不穩(wěn)定者；②有癲癇發(fā)作者；③近3 個(gè)月內(nèi)接受其他特殊康復(fù)治療，如運(yùn)動(dòng)想象、腦機(jī)接口等；④合并其他嚴(yán)重疾病或上肢原有功能障礙者。

1.2 一般資料

選取2019 年7 月—2020 年12 月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者，符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各20 例。2 組患者的年齡、性別、卒中類型、病程、偏癱側(cè)等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：AF/SC-07/2017.17）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對(duì)照組觀察組t/χ2值P值例數(shù)20 20年齡/歲50.35±11.62 43.60±13.15-1.720 0.094性別男18 14 1.406 0.236女26卒中類型腦梗塞11 14 2.558 0.110腦出血96病程/d 177.20±115.23 163.60±105.78-0.389 0.700偏癱側(cè)左11 10 0.100 0.752右9 10

2 方 法

2.1 治療方法

2 組患者每天接受物理治療、作業(yè)治療、針灸等常規(guī)康復(fù)治療，有語言和吞咽障礙的接受語言治療，每天各1次，每次30 min，每周6 d，連續(xù)4周。對(duì)照組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，30 min/d；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加鏡像治療30 min/d。2組均每周5 d，連續(xù)4周。

2.1.1 鏡像治療 在鏡像治療中患者取坐位，在患者的矢狀面前放置鏡子，患側(cè)上肢放置在鏡子背后，治療師展示患者需要進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，患者健手進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并注視鏡中的運(yùn)動(dòng)，想象運(yùn)動(dòng)是由患手進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)方案采用混合鏡像治療方案，包括：①?gòu)?fù)制身體姿勢(shì)的動(dòng)作，如肩前屈、外展、肘屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)、腕屈伸、手指集團(tuán)伸展、手指單獨(dú)伸展、手指對(duì)掌、對(duì)指等，結(jié)合患者的功能水平選擇相應(yīng)的動(dòng)作練習(xí)，如FTHUE-HK 3 級(jí)的患者著重進(jìn)行肩、肘、前臂、腕的動(dòng)作，F(xiàn)THUE-HK 4～5 級(jí)的患者著重進(jìn)行前臂、腕、手指的動(dòng)作。15 min/次。②操作物體的運(yùn)動(dòng)，選擇毛巾、水杯、勺子、棋子、筆、電話等日常常用的物體完成日?；顒?dòng)相關(guān)的任務(wù)，如拿起杯子后放下、移動(dòng)杯子、使用杯子倒水、喝水等任務(wù)，15 min/次。治療師根據(jù)患者每節(jié)治療結(jié)束后對(duì)任務(wù)想象程度的反饋來調(diào)整下一節(jié)練習(xí)的內(nèi)容。

2.1.2 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練 包括2 個(gè)部分內(nèi)容：①對(duì)鏡像治療中的操作物體進(jìn)行無鏡子狀態(tài)下的重復(fù)練習(xí)，治療師在練習(xí)過程中給患者正確的指示、反饋和調(diào)整引導(dǎo)的程度。②練習(xí)慣常的ADL 活動(dòng)，選擇3項(xiàng)患者認(rèn)為有意義但不能使用患手完成的慣常ADL 活動(dòng)如進(jìn)食、喝水、穿衣、洗漱等，結(jié)合患者上肢、手的功能水平和任務(wù)要求，確定最佳的組合運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中鼓勵(lì)患者以正確的活動(dòng)模式使用患手參與活動(dòng)。

2.2 評(píng)定方法

在治療前和治療4周結(jié)束后由經(jīng)培訓(xùn)的作業(yè)治療師對(duì)2組患者進(jìn)行功能評(píng)定。

2.2.1 偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能療效評(píng)定 ①Fugl-Meyer 上肢功能評(píng)定（Fugl-Meyer assessment of up?per extremity，F(xiàn)MA-UE）［8］：包括反射活動(dòng)、肩、肘、腕及手指運(yùn)動(dòng)等33 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0～2 分，最高分66 分，其中近端的肩肘功能42 分，遠(yuǎn)端的腕手功能24分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能越好。②上肢動(dòng)作研究量表（action research arm test，ARAT）［9］：能夠全面反映腦卒中上肢及手的功能恢復(fù)情況，主要是針對(duì)上肢遠(yuǎn)端的動(dòng)作功能。19 項(xiàng)項(xiàng)目分為抓、握、捏及粗大運(yùn)動(dòng)4個(gè)子測(cè)驗(yàn)，每個(gè)子測(cè)驗(yàn)的項(xiàng)目評(píng)分為0～3 分，3 分代表正常表現(xiàn)，最高分57 分。分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能越好。

2.2.2 偏癱側(cè)上肢活動(dòng)功能療效評(píng)定 采用FTHUEHK［7］進(jìn)行療效評(píng)定，主要通過11項(xiàng)功能性活動(dòng)將腦卒中患者的偏癱上肢功能分成7個(gè)級(jí)別，1級(jí)水平代表完全不能主動(dòng)活動(dòng)，7 級(jí)水平能完成使用鑰匙開鎖和使用筷子（利手）或者操作夾子（非利手），級(jí)別越高功能越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)均以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示；符合正態(tài)分布的參數(shù)變量組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非參數(shù)變量及非正態(tài)分布參數(shù)變量組間數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用Wilconxon秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α＝0.05。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較

2組治療前FMA-UE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后FMA-UE 評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.001）；2 組治療后FMA-UE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s）分Table 2 Comparison of FMA-UE scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表2 2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s）分Table 2 Comparison of FMA-UE scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)20 20治療前27.80±15.76 28.00±13.26 0.043 0.966治療后32.85±16.07 39.40±12.63 1.433 0.160 t值-6.746-8.110 P值<0.001<0.001

3.2 2組治療前后ARAT評(píng)分比較

2 組治療前ARAT 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后ARAT 評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.001）；2 組治療后ARAT 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組治療前后ARAT評(píng)分比較（±s）分Table 3 Comparison of ARAT scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表3 2組治療前后ARAT評(píng)分比較（±s）分Table 3 Comparison of ARAT scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

組別對(duì)照組觀察組Z值P值例數(shù)20 20治療前10.75±13.65 12.85±13.90-0.522 0.602治療后14.00±14.51 19.10±14.54-1.649 0.099 Z值-3.631-3.930 P值<0.001<0.001

3.3 2組治療前后FTHUE-HK 分級(jí)比較

2 組治療后FTHUE-HK 分級(jí)均得到改善，且觀察組較對(duì)照組更為明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后FTHUE-HK 分級(jí)比較Table 4 Comparison of FTHUE-HK grade between two groups before and after treatment

3.4 2 組治療后FMA-UE、ARAT 評(píng)分提高程度比較

觀察組FMA-UE評(píng)分的提高程度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；ARAT評(píng)分的提高程度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療后FMA-UE和ARAT評(píng)分提高程度比較（±s）分Table 5 Comparison of the improvement degree of FMAUE and ARAT scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表5 2組治療后FMA-UE和ARAT評(píng)分提高程度比較（±s）分Table 5 Comparison of the improvement degree of FMAUE and ARAT scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)20 20 FMA-UE 5.05±3.35 11.40±6.29 3.987<0.001 ARAT 3.25±2.73 6.25±3.67-2.611 0.009

4 討 論

4.1 鏡像治療的啟動(dòng)效應(yīng)

基于對(duì)大腦恢復(fù)的理解，增強(qiáng)技術(shù)、啟動(dòng)技術(shù)和特定任務(wù)訓(xùn)練的應(yīng)用是偏癱上肢康復(fù)的三大主要治療原則［5］。研究表明，鏡像治療作為啟動(dòng)技術(shù)與其他治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可提高腦卒中后偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能和作業(yè)表現(xiàn)［10-11］。本研究旨在探索鏡像治療作為啟動(dòng)技術(shù)與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中偏癱上肢功能恢復(fù)的療效，并探索其療效機(jī)制。

目前鏡像治療確切的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鏡像治療的視覺反饋可代償患側(cè)上肢減少或缺失的知覺輸入并建立肢體間的聯(lián)系［12］；通過觀察鏡中肢體動(dòng)作激活并調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦皮層的興奮性和平衡［13］，增加動(dòng)作控制的認(rèn)知滲透［14］；通過運(yùn)動(dòng)想象調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)和感覺網(wǎng)絡(luò)，在視覺信息轉(zhuǎn)換成為活動(dòng)行為時(shí)激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活是通過視覺輸入學(xué)習(xí)新技能的基礎(chǔ)［15］，是運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的重要神經(jīng)機(jī)制［16］。

隨著鏡像治療方案的不斷開發(fā)，支持其臨床應(yīng)用的一個(gè)概念是啟動(dòng)［5，17］。啟動(dòng)是內(nèi)隱學(xué)習(xí)的一種，所產(chǎn)生的內(nèi)隱記憶可增強(qiáng)大腦皮層的興奮性，使大腦為更有可塑性的反應(yīng)做好準(zhǔn)備，從而改變行為，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知（記憶、注意力和集中）功能的獲得，優(yōu)化康復(fù)效果［18］。根據(jù)使用的時(shí)間，啟動(dòng)可以分為先啟動(dòng)和同時(shí)啟動(dòng)［18］。鏡像治療通過視覺輸入、動(dòng)作觀察和運(yùn)動(dòng)想象提供啟動(dòng)效應(yīng)［18］，在運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)中，鏡像治療的啟動(dòng)可以促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，為后續(xù)的訓(xùn)練做好準(zhǔn)備，從而提高治療的效果。

4.2 鏡像治療的啟動(dòng)聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)偏癱上肢功能的影響

本研究中患者先接受鏡像治療作為啟動(dòng)治療，接著進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，結(jié)果表明，鏡像治療的啟動(dòng)與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用較單一的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)偏癱上肢的動(dòng)作控制及活動(dòng)表現(xiàn)有更多的功能改善，與文獻(xiàn)［17］的研究結(jié)果相一致。鏡像治療，當(dāng)聯(lián)合并作為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的啟動(dòng)時(shí)，其誘導(dǎo)的啟動(dòng)效應(yīng)可以提高腦卒中后偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能和作業(yè)表現(xiàn)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，鏡像治療聯(lián)合并作為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的啟動(dòng)時(shí)可以提高任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的療效。研究表明，上肢的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練必須超過20 h 訓(xùn)練才能使功能有顯著變化，更高的劑量可能會(huì)更有效［19］。本研究中觀察組患者在接受10 h 的鏡像治療啟動(dòng)后接受10 h 的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練同樣獲得運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和功能表現(xiàn)顯著改善。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)度的降低更加有利于患者的治療依從和臨床實(shí)施。療效的提升可能與鏡像治療的啟動(dòng)效應(yīng)能夠有益于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練過程中的運(yùn)動(dòng)技能再學(xué)習(xí)有關(guān)［10］。

4.3 鏡像治療的啟動(dòng)聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練方案的創(chuàng)新

盡管鏡像治療的啟動(dòng)聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的康復(fù)模式對(duì)腦卒中患者已經(jīng)顯示出良好的臨床效果［20-23］，但沒有統(tǒng)一的鏡像治療應(yīng)用方案。目前較為常用的鏡像治療方案主要有基于動(dòng)作的鏡像治療、基于任務(wù)的鏡像治療和混合的鏡像治療［20-23］。本研究創(chuàng)新采用改良的混合鏡像治療方案，每節(jié)30 min的鏡像治療中前15 min 進(jìn)行基于動(dòng)作的鏡像治療，后15 min 進(jìn)行基于任務(wù)的鏡像治療。一方面解決了鏡像治療臨床實(shí)施過程中因單純動(dòng)作重復(fù)的枯燥影響患者專注力的問題；另一方面在進(jìn)行任務(wù)練習(xí)前先進(jìn)行動(dòng)作的練習(xí)，為任務(wù)的執(zhí)行提供了充分的感覺運(yùn)動(dòng)輸入，有利于提高任務(wù)的學(xué)習(xí)效果。相比WU 等［22］和HSIEH 等［23］的研究采用60 min/d 的混合鏡像治療，本研究結(jié)果驗(yàn)證了一種從時(shí)間強(qiáng)度和臨床操作上更易于實(shí)施的高效率的治療方案，值得臨床推廣。但鑒于目前研究的異質(zhì)性（納入患者的病程、治療的強(qiáng)度、對(duì)照組的方案等），尚不能確定哪種鏡像治療方案與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用效果最佳。

4.4 鏡像治療的啟動(dòng)聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的療效機(jī)制探討

基于腦卒中后功能恢復(fù)主要建立在神經(jīng)可塑性的基礎(chǔ)上，鏡像治療的啟動(dòng)聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的療效機(jī)制可能與鏡像治療的啟動(dòng)效應(yīng)有益于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)過程［10］，加快大腦積極神經(jīng)可塑性的建立與塑造有關(guān)。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練作為一種有效的神經(jīng)康復(fù)干預(yù)手段，其運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)的心理機(jī)制及基于經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)的神經(jīng)可塑性機(jī)制已經(jīng)得到證實(shí)［24］。當(dāng)鏡像治療聯(lián)合并作為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的啟動(dòng)時(shí)，研究證明鏡像治療的啟動(dòng)效應(yīng)可增加受腦卒中影響的相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮性，促進(jìn)受損運(yùn)動(dòng)回路的激活和對(duì)大腦多個(gè)區(qū)域的訪問，建立新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性以響應(yīng)隨后的身體活動(dòng)練習(xí)［5］；隨后進(jìn)行的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練通過對(duì)功能任務(wù)的不斷重復(fù)訓(xùn)練提供更多的機(jī)會(huì)反饋給神經(jīng)系統(tǒng)，使其在上肢活動(dòng)訓(xùn)練中體驗(yàn)到真實(shí)、重復(fù)、與活動(dòng)相關(guān)的充分感覺運(yùn)動(dòng)輸入，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性的學(xué)習(xí)體驗(yàn)；經(jīng)由鏡像治療的啟動(dòng)后新建立的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)透過任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的再學(xué)習(xí)再訓(xùn)練，重建有用的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，代替失效的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能，提高動(dòng)作控制和活動(dòng)功能［25］。

5 小 結(jié)

綜上，本研究驗(yàn)證了鏡像治療的啟動(dòng)聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)偏癱上肢功能恢復(fù)的積極療效，為臨床選擇優(yōu)化高效的治療策略提供循證依據(jù)。然而當(dāng)前對(duì)鏡像治療的啟動(dòng)聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的研究仍存在訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練次數(shù)、整體訓(xùn)練周期、訓(xùn)練方案等不統(tǒng)一。鏡像治療作為啟動(dòng)技術(shù)的最低有效強(qiáng)度和最佳治療強(qiáng)度仍需進(jìn)一步探索?；谀X卒中后功能恢復(fù)建立在神經(jīng)可塑性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確和厘清這些治療細(xì)節(jié)與神經(jīng)可塑性程度的相關(guān)性可能是未來的研究方向。本研究存在一些不足之處：納入的樣本量較低，評(píng)估的指標(biāo)比較單一，未能對(duì)干預(yù)的療效進(jìn)行隨訪研究，仍需開展高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證其長(zhǎng)期療效。