陳漢波，呂 曉，鄭文華，郭永亮，燕鐵斌

1 廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510510；

2 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120；

3 廣東省康復(fù)與養(yǎng)老工程技術(shù)研究中心，廣東 廣州 510120

2019 年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中是我國(guó)第一大死亡因素［1］，腦卒中的發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)，但死亡率在降低［2］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%的患者發(fā)病后6 個(gè)月不能行走，20%～40%的患者超過(guò)6 個(gè)月仍不能行走，11%的患者只能使用輔助器具行走［3］，即使是能獨(dú)立行走的患者，也會(huì)有不同程度的時(shí)間、空間參數(shù)的異常［4-5］。因此，下肢功能康復(fù)是腦卒中康復(fù)的主要目標(biāo)之一。

非侵入性腦刺激（noninvasive brain stimulation，NIBS）是一種新興的中樞干預(yù)技術(shù)，可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）和經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)和臨床應(yīng)用中最常用的NIBS 技術(shù)。由于tDCS 不會(huì)使神經(jīng)元產(chǎn)生動(dòng)作電位，誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)小，臨床應(yīng)用比TMS 更安全［6］，且tDCS 攜帶更加方便，設(shè)備價(jià)格便宜，近年來(lái)在臨床應(yīng)用中受到關(guān)注。將tDCS按照一定的組合模式與外周性干預(yù)相結(jié)合，可加速誘導(dǎo)大腦可塑性的進(jìn)程和方向，促進(jìn)大腦功能重組，然而結(jié)合的方式和干預(yù)的方法有多種形式，且效果也不一樣［7-9］?，F(xiàn)就tDCS 協(xié)同肢體干預(yù)技術(shù)在腦卒中偏癱下肢康復(fù)中的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況作一綜述。

1 tDCS技術(shù)簡(jiǎn)介

tDCS 治療儀一般由1 個(gè)直流微電刺激器、1 個(gè)陰極電極和1個(gè)陽(yáng)極電極組成。治療時(shí)電極放置在顱骨表面的特定部位，刺激器輸出1～4 mA 的微弱直流電，使電流從陽(yáng)極流動(dòng)到陰極，從而形成1個(gè)環(huán)路［10］。一部分電流在通過(guò)頭皮和顱骨時(shí)衰減，另一部分電流則穿過(guò)顱骨作用于大腦皮質(zhì)，激活神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)大腦皮層的活動(dòng)狀態(tài)，影響相應(yīng)的感知覺(jué)［11］、運(yùn)動(dòng)功能［12］和認(rèn)知行為功能［13］。研究發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)極刺激增強(qiáng)刺激部位神經(jīng)元的興奮性，陰極刺激降低刺激部位神經(jīng)元的興奮性［14］。NITSCHE 等［15］報(bào)告，在沒(méi)有藥物和其他介入干擾的情況下，單次1 mA 陽(yáng)極tDCS 刺激健康人頭顱右側(cè)小指外展肌代表的腦區(qū)9～13 min，可以使運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP）的波幅較基線增長(zhǎng)150%，且這種后延效應(yīng)的效果維持長(zhǎng)達(dá)90 min，而陰極刺激則可以抑制皮質(zhì)興奮性60 min。

2 腦-肢協(xié)同調(diào)控治療技術(shù)

越來(lái)越多的循證研究證明，NIBS 等中樞干預(yù)技術(shù)和功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）等外周干預(yù)技術(shù)均有效改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能［16-17］。因此，有國(guó)內(nèi)專家提出“腦-肢協(xié)同治療技術(shù)（或模式）”的康復(fù)理念［8-9］，即“將作用于腦部和肢體的治療腦部疾患的有效康復(fù)技術(shù)，同時(shí)或按照一定的順序分別應(yīng)用于患者的腦部和肢體，產(chǎn)生中樞-外周同時(shí)或先后有序刺激的環(huán)境，激活中樞-外周的功能調(diào)控，發(fā)揮二者的協(xié)同作用，以提高或增強(qiáng)單一作用于腦部或肢體的治療效果”。根據(jù)康復(fù)技術(shù)作用于肢體的位置，可以將“腦-肢協(xié)同治療”分為腦-上肢協(xié)同治療和腦-下肢協(xié)同治療；根據(jù)康復(fù)技術(shù)作用于腦部和肢體的不同時(shí)間，可以分為同步協(xié)同模式和非同步協(xié)同模式?；诖烁拍睿⑨槍?duì)tDCS 操作方便、安全性高、便于攜帶以及后續(xù)效應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，這種tDCS協(xié)同肢體治療技術(shù)的“腦-肢協(xié)同治療”有望廣泛應(yīng)用于腦病的康復(fù)治療中。

3 tDCS同步聯(lián)合下肢治療模式

3.1 陽(yáng)極刺激同步運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

PARK 等［18］將24 例病程＞6 個(gè)月的腦卒中患者分成3 組：任務(wù)訓(xùn)練組、任務(wù)訓(xùn)練同步安慰tDCS 組、任務(wù)訓(xùn)練同步tDCS 組。任務(wù)訓(xùn)練主要為一對(duì)一的步行訓(xùn)練，30 min/次；tDCS 治療的陽(yáng)極位于左側(cè)頂葉的Cz 區(qū)域，陰極位于右側(cè)眼眶上緣，電流強(qiáng)度2 mA，15 min/次。同步治療指在進(jìn)行任務(wù)訓(xùn)練時(shí)同時(shí)給予tDCS 或安慰tDCS 治療。治療每周3 次，共4 周。治療前后進(jìn)行三維步態(tài)評(píng)估。結(jié)果顯示3 組患者的步行速度、站立相、擺動(dòng)相對(duì)稱性均有改善，其中任務(wù)訓(xùn)練同步tDCS 組較單獨(dú)任務(wù)訓(xùn)練組在所有項(xiàng)目上均有顯著改善。CHANG等［19］也報(bào)告，tDCS同步運(yùn)動(dòng)治療較單運(yùn)動(dòng)治療可顯著縮短MEP 潛伏期，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 陽(yáng)極刺激同步器械輔助訓(xùn)練

MANJI 等［20］將30 名腦卒中患者隨機(jī)分成2 組交叉對(duì)照研究，即先進(jìn)行減重支持跑步機(jī)（body weight-supported treadmill gait training，BWSTT）聯(lián)合tDCS治療，間隔3 d后進(jìn)行BWSTT聯(lián)合安慰tDCS治療，或相反的順序進(jìn)行。tDCS 陽(yáng)極位于輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（supplementary motor area，SMA），陰極置于枕骨粗隆，電流強(qiáng)度1 mA，BWSTT 與tDCS 同步進(jìn)行，每日1次，20 min/次，治療1 周。每次干預(yù)前和干預(yù)后第2 天進(jìn)行10 m 步行試驗(yàn)（10-m walk test，10MWT）和計(jì)時(shí)起立走測(cè)試（the timed "up & go" test，TUGT）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用BWSTT同步陽(yáng)極tDCS治療較BWSTT同步安慰tDCS 治療可顯著改善10MWT 和TUGT 時(shí)間。耿姣姣等［21］也發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)極tDCS同步功能性電刺激踏車治療腦卒中早期患者4 周后，與單獨(dú)功能性電刺激踏車相比，可顯著改善運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)及提高下肢運(yùn)動(dòng)功能。

3.3 陽(yáng)極刺激同步物理因子治療

FRUHAUF 等［22］將30 例腦卒中患者隨機(jī)分成4 組，分別進(jìn)行4 個(gè)20 min、間隔48 h 的交叉干預(yù)方案：陽(yáng)極tDCS 同步假FES、假tDCS 同步FES、陽(yáng)極tDCS 同步FES、假tDCS 同步假FES，以觀察tDCS 同步脛前肌FES治療對(duì)腦卒中患者脛前肌及平衡功能的即時(shí)影響。tDCS 陽(yáng)極置于C3 或C4 上（取決于受傷的半球），陰極置于對(duì)側(cè)眼眶上緣，電流強(qiáng)度2 mA，F(xiàn)ES電極置于脛前肌肌腹。干預(yù)前及干預(yù)后即刻采用肌電圖評(píng)價(jià)脛前肌肌電活動(dòng)、壓力平板評(píng)估靜態(tài)平衡能力，研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)極tDCS 同步FES 與單用陽(yáng)極tDCS 或單用脛前肌FES 相比，對(duì)脛前肌電活動(dòng)和靜態(tài)平衡的影響差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而MITSUTAKE等［23］通過(guò)相似的設(shè)計(jì)，治療1周發(fā)現(xiàn)，tDCS聯(lián)合FES的步態(tài)訓(xùn)練較單用FES 或tDCS 的步態(tài)訓(xùn)練，在步態(tài)參數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄭修元等［24-25］也發(fā)現(xiàn)，tDCS同步基于正常行走模式的四通道FES 治療，可改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能。FES 這種低頻電刺激，需要持續(xù)、重復(fù)應(yīng)用，以使運(yùn)動(dòng)皮層能夠編碼信息并通過(guò)學(xué)習(xí)機(jī)制重塑自身，陽(yáng)極tDCS 同步FES 這類刺激強(qiáng)度較小的肢體治療技術(shù)，單次刺激很可能不足以促進(jìn)受損區(qū)域周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)可塑性，結(jié)合以上研究，推測(cè)需要1周以上的持續(xù)干預(yù)。

3.4 陽(yáng)極刺激同步機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練

機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練（robot-assisted gait training，RAGT）對(duì)改善腦卒中偏癱患者平衡和步行功能具有顯著效果［26-27］。GEROIN等［28］將30例腦卒中恢復(fù)期患者分成A 組（tDCS 聯(lián)合RAGT）、B 組（安慰tDCS聯(lián)合RAGT）和C組（地上行走），每組患者接受10次50 min的聯(lián)合訓(xùn)練。治療后發(fā)現(xiàn)，A 組和B組的6分鐘步行試驗(yàn)（6 minutes walk test，6MWT）和10MWT較C 組均有顯著性改善，但A 組和B 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LEON等［29］對(duì)49例腦卒中亞急性期患者的研究也發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)極tDCS 同步RAGT 治療與單用RAGT 治療間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究表明，陽(yáng)極tDCS 對(duì)腦卒中患者的RAGT 沒(méi)有額外影響。tDCS對(duì)腦卒中偏癱患者RAGT 沒(méi)有促進(jìn)作用，原因可能是多方面的，主要原因是tDCS 刺激強(qiáng)度較小，且主要影響的是患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)，而重復(fù)的RAGT完整步態(tài)周期的練習(xí)，具有較好的對(duì)稱性和生理性行走，主要刺激雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層和脊髓中央模式發(fā)生器，推測(cè)tDCS的刺激不足以影響RAGT的效果。

3.5 聯(lián)合經(jīng)皮脊髓電刺激同步RGAT

tDCS 也可以聯(lián)合其他部位的直流電刺激協(xié)同肢體康復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療。PICELLI 等［30］設(shè)計(jì)了1 項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，將30 例腦卒中患者分成3 組，陽(yáng)極tDCS 聯(lián)合陰極經(jīng)皮脊髓直流電刺激（transcuta?neous spinal direct current stimulation，tsDCS）組、安慰tDCS 聯(lián)合陰極tsDCS 組、陽(yáng)極tDCS 聯(lián)合安慰ts?DCS 組，探討陽(yáng)極tDCS 聯(lián)合tsDCS 對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者RGAT的作用。其中tsDCS陰極置于第10胸椎棘突，陽(yáng)極置于對(duì)側(cè)肩上。tDCS電流2 mA、tsDCS電流2.5 mA，治療時(shí)同步進(jìn)行RGAT，治療均為20 min/次，每周5 d、連續(xù)治療2周。治療后及2周時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)極tDCS 聯(lián)合陰極tsDCS 組6MWT 較其他2 組顯著改善，且其他2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究表明陽(yáng)極tDCS 與陰極tsDCS 相結(jié)合可能有助于增強(qiáng)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者步行功能的影響。

3.6 聯(lián)合tsDCS同步RGAT刺激小腦

小腦對(duì)于運(yùn)動(dòng)控制至關(guān)重要，特別是對(duì)于躲避障礙物以及在行走過(guò)程中適應(yīng)新環(huán)境。腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙tDCS指南［31］推薦采用單陽(yáng)極、單陰極或陰陽(yáng)雙極刺激M1區(qū)的方案（B級(jí)推薦），但對(duì)于小腦的方案未作推薦。PICELLI等［32］探討了小腦tDCS（cerebellar transcranial direct current stimulation，tcDCS）結(jié)合陰極tsDCS 對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者RAGT的聯(lián)合作用，實(shí)驗(yàn)將20 例腦卒中患者分成2 組，第1 組采用對(duì)側(cè)陰極tcDCS＋陰極tsDCS＋RAGT 的方法，第2組采用同側(cè)陽(yáng)極tcDCS＋陰極tsDCS＋RAGT的方法，其中tcDCS主電極放在小腦半球上方，輔電極放在同側(cè)頰肌上。2 組tcDCS 電流2 mA、tsDCS 電流2.5 mA，均同步機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練，20 min/（次·d），治療10 次，并在治療前、治療后及治療后2 周、4周隨訪時(shí)進(jìn)行6MWT 檢測(cè)。結(jié)果顯示，治療后組間有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在治療后2 周、4 周隨訪時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對(duì)側(cè)陰極tcDCS 聯(lián)合陰極tsDCS 可能有助于提高RAGT 對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者步行障礙的療效，但療效的維持需要更長(zhǎng)時(shí)間的治療。

BOCCI 等［33］發(fā)現(xiàn)，在tcDCS 同步下肢RAGT 治療時(shí)，給予陰極tsDCS 可改善健康受試者的運(yùn)動(dòng)單位募集，促進(jìn)步行功能，該研究為tDCS 同步下肢治療改善運(yùn)動(dòng)及步行功能提供了新的思路。PICELLI等［34］采用相似的設(shè)計(jì)，進(jìn)一步比較了2 種不同陰極tcDCS 方案聯(lián)合陰極tsDCS 同步RAGT，對(duì)幕上卒中恢復(fù)期患者步行功能的影響；一組為同側(cè)陰極tcDCS，另一組為對(duì)側(cè)陰極tcDCS；治療2周后發(fā)現(xiàn)，2組患者在所有時(shí)間點(diǎn)6MWT 均顯示組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究者推測(cè)同側(cè)或?qū)?cè)陰極tcDCS聯(lián)合陰極tsDCS，可能對(duì)在幕上卒中恢復(fù)期患者的RAGT具有相同的效果。

4 tDCS非同步聯(lián)合下肢治療模式

非同步治療模式根據(jù)先后順序有先tDCS 后肢體治療和先肢體治療后tDCS 2 種，文獻(xiàn)報(bào)告中前者較多見(jiàn)，后者較少。

4.1 陽(yáng)極刺激非同步機(jī)器人訓(xùn)練

SEO 等［35］將21 例腦卒中恢復(fù)期存在步行功能障礙的患者隨機(jī)分成tDCS 協(xié)同RAGT 組和安慰tDCS 協(xié)同RAGT 組，2 組患者分別進(jìn)行20 min、2 mA的陽(yáng)極tDCS治療（陽(yáng)極位于患側(cè)M1區(qū)，陰極置于對(duì)側(cè)眼眶上緣）或安慰tDCS 治療后，再進(jìn)行45 min RAGT 治療，1 次/d，共治療2 周。治療前、治療2 周后和治療結(jié)束后4周進(jìn)行功能性步行評(píng)分（function?al ambulatory category，F(xiàn)AC）、10MWT、6MWT、Berg平衡量表、下肢Fugl-Meyer 評(píng)估、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位評(píng)估。結(jié)果顯示，tDCS 協(xié)同RAGT 組的FAC 及6MWT 變化率較安慰tDCS 協(xié)同RAGT 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他指標(biāo)2 組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FREGNI等［31］發(fā)表的tDCS 指南也進(jìn)一步證明陽(yáng)極tDCS 對(duì)腦卒中患者的RAGT 沒(méi)有額外幫助（急性期B 級(jí)推薦，亞急性期A級(jí)推薦）。

4.2 雙極刺激非同步運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

KLOMJAI 等［36］將19 例亞急性腦卒中偏癱下肢功能障礙患者隨機(jī)分成2 組交叉對(duì)照研究，每組先給予單次20 min、2 mA 的雙極tDCS 治療（陽(yáng)極置于患側(cè)M1 區(qū)，陰極置于健側(cè)M1 區(qū)）或安慰tDCS 治療后，再進(jìn)行單次1 h常規(guī)物理治療，間隔1周后，tDCS與安慰tDCS 交叉后再進(jìn)行單次tDCS 及常規(guī)物理治療。每個(gè)階段治療前后進(jìn)行5次坐-站時(shí)間測(cè)試（five times sit to stand，F(xiàn)TSTS）、TUGT 及伸膝肌力評(píng)估。結(jié)果顯示，單次雙極tDCS聯(lián)合常規(guī)物理治療較安慰tDCS 聯(lián)合常規(guī)物理治療可顯著改善FTSST 時(shí)間，且該效果持續(xù)1 周，而tDCS 聯(lián)合治療組TUGT 時(shí)間雖明顯改善但與安慰tDCS 聯(lián)合治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，2 組對(duì)象伸膝肌力均無(wú)明顯變化。該研究表明，在常規(guī)物理治療前進(jìn)行tDCS 的大腦預(yù)刺激，即使是單次也可以增強(qiáng)物理治療的效果，但缺乏長(zhǎng)期療效的觀察。

5 tDCS聯(lián)合下肢治療的循證研究

NAVARRO 等［37］系統(tǒng)分析了近年tDCS 聯(lián)合徒手物理治療（不使用任何器械）對(duì)腦卒中后步態(tài)和平衡功能中的應(yīng)用，共納入10 項(xiàng)研究，222 個(gè)病例。分別從療程（單次刺激5 項(xiàng)、多次刺激5 項(xiàng)）、tDCS 電極方案（陰極方案2項(xiàng)，陽(yáng)極方案6項(xiàng)，雙極方案4項(xiàng)）、電流強(qiáng)度（1.5 mA 2項(xiàng)，2 mA 8項(xiàng)）、刺激時(shí)間（10 min 4項(xiàng)，15 min 2項(xiàng)，20 min 4項(xiàng)）、疾病階段（病程＜6個(gè)月6 項(xiàng)，＞6 個(gè)月4 項(xiàng)）等方面進(jìn)行了分析。研究發(fā)現(xiàn)，tDCS 聯(lián)合徒手物理治療可改善腦卒中患者的步態(tài)參數(shù)，靜、動(dòng)態(tài)平衡和下肢功能。其中，tDCS 電流強(qiáng)度2 mA、至少刺激10 min、陽(yáng)極方案（陽(yáng)極位于患側(cè)M1 區(qū)）或雙極方案（陽(yáng)極位于患側(cè)M1，陰極位于健側(cè)M1）效果更好，該參數(shù)適用于腦卒中后各個(gè)階段，且無(wú)論是單次刺激還是多次治療，但由于缺少長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。

此外，VAZ等［38］分析了NIBS聯(lián)合其他治療對(duì)步行速度的影響，10 項(xiàng)研究共246 例納入分析。報(bào)告指出，總體上NIBS聯(lián)合其他康復(fù)療法無(wú)論是對(duì)急性期、亞急性期還是恢復(fù)期患者，無(wú)論是抑制性還是興奮性方案均可以改善卒中后的步態(tài)速度和行走節(jié)奏。但亞組分析發(fā)現(xiàn)，與安慰tDCS 相比，tDCS 與其他療法相結(jié)合并未引起步行能力及下肢功能的明顯改善。分析原因，一方面可能與tDCS電流強(qiáng)度相關(guān)，薈萃分析中關(guān)于tDCS 的7 項(xiàng)研究中有3 項(xiàng)使用了低強(qiáng)度的刺激（1 mA 或1.5 mA），與上肢皮質(zhì)代表區(qū)相比，下肢代表區(qū)域更深更垂直，可能需要更高的電流才能達(dá)到；另一方面可能與協(xié)同的項(xiàng)目相關(guān)，7 項(xiàng)tDCS 研究中4 項(xiàng)89 例聯(lián)合下肢機(jī)器人、2 項(xiàng)35 例聯(lián)合傳統(tǒng)物理治療、1 項(xiàng)30 例聯(lián)合減重支持跑步系統(tǒng)，而機(jī)器人、跑步機(jī)等這類輔助步行的器械治療，本身療效就相對(duì)較好，與tDCS 聯(lián)合時(shí)可能稀釋了tDCS 的效果。這些結(jié)果表明，tDCS 聯(lián)合其他治療對(duì)步態(tài)的影響仍然不確定，需要進(jìn)一步具有更好的方法學(xué)和更大的樣本量的研究，以闡明其有效性。

6 不同時(shí)序的對(duì)比研究

何曉闊等［39］采用功能性近紅外光譜技術(shù)（func?tional near-infrared spectroscopy，fNIRS）動(dòng)態(tài)觀察tDCS與FES的不同時(shí)序組合對(duì)腦卒中偏癱患者初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)腦功能連接的即時(shí)影響。研究發(fā)現(xiàn)，單純FES治療、tDCS同步FES治療、先tDCS后FES治療下的激活腦區(qū)與單純tDCS治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而先tDCS后FES治療順序下腦區(qū)激活較單純FES治療和tDCS 同步FES 治療顯著；運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性增加程度由多到少，依次為先tDCS后FES治療、單純FES治療、tDCS 同步FES 治療、單純tDCS 治療；另外，在改善腦區(qū)連接效率上，tDCS 同步FES 治療優(yōu)于單純電刺激治療，而先tDCS后FES治療最明顯。

7 小結(jié)和展望

現(xiàn)有研究表明，tDCS 協(xié)同下肢康復(fù)治療，可提升單一治療的效果，促進(jìn)改善運(yùn)動(dòng)功能，但tDCS 協(xié)同下肢康復(fù)治療模式仍有許多問(wèn)題值得探討。

7.1 tDCS治療參數(shù)

上肢的皮質(zhì)代表區(qū)域位于大腦半球的淺層，投射面積也比較大，而下肢的皮質(zhì)代表區(qū)位于大腦半球間裂隙，位置較深。大部分研究報(bào)告采用的是2 mA刺激，此強(qiáng)度是否為最佳強(qiáng)度？未見(jiàn)超過(guò)2 mA協(xié)同應(yīng)用的研究報(bào)告。電流密度（電流強(qiáng)度/電極面積）是影響協(xié)同治療效果的關(guān)鍵因素之一，文獻(xiàn)中的tDCS 治療多采用25～35 cm2規(guī)格電極片，電極片較大有利于減小電流密度，增加其安全性，同時(shí)可刺激較大區(qū)域的腦部皮質(zhì)，但另一方面其聚焦性和精準(zhǔn)度也較差。NITSCHE 等［40］發(fā)現(xiàn)，減小刺激電極片面積可改善tDCS聚焦效果，增加其作用深度。大多數(shù)研究者采用0.04 mA/cm2或者0.06 mA/cm2的電流密度。另外，電極間距對(duì)刺激效果也有一定影響，有研究顯示間距增大時(shí)，聚焦性減少，最佳電極間距為64.0～67.2 mm［41］。

7.2 協(xié)同刺激模式

已知的tDCS 調(diào)節(jié)皮質(zhì)有3 種刺激模式，即陽(yáng)極刺激、陰極刺激、陰陽(yáng)雙重刺激。指南推薦亞急性期可以采用陽(yáng)極刺激患側(cè)M1或陰極刺激健側(cè)M1區(qū)，而恢復(fù)期除此之外還可以采用陽(yáng)極刺激患側(cè)M1、陰極刺激健側(cè)M1 的雙重刺激模式（B 級(jí)推薦）［31］。但是，下肢運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)接近雙側(cè)大腦半球，tDCS刺激時(shí)可能使雙側(cè)大腦半球受到相同類型的電流刺激，產(chǎn)生相同的信號(hào)調(diào)制，而不會(huì)產(chǎn)生所需的治療效果，因此這3 種刺激模式的協(xié)同下肢治療效果有待進(jìn)一步研究。

7.3 最佳協(xié)同順序

tDCS 可在肢體治療前、中、后進(jìn)行協(xié)同，然而從已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)來(lái)看，同步治療的研究最多，不同步的協(xié)同報(bào)告較少，根據(jù)tDCS治療具有較長(zhǎng)時(shí)間后續(xù)效應(yīng)的特點(diǎn)及不同時(shí)序下腦激活情況的對(duì)比［15，39］，推測(cè)肢體治療前給予tDCS 預(yù)刺激再進(jìn)行肢體治療的順序治療模式或許效果更好。

7.4 協(xié)同治療的類型

腦卒中下肢康復(fù)技術(shù)多種多樣，如機(jī)器人、FES、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練等單獨(dú)應(yīng)用時(shí)均有較好的效果［16-17］，但不同組合的效果報(bào)告不一致。如tDCS 與RAGT 協(xié)同不能增強(qiáng)RAGT 效果［28，35］，但tDCS 聯(lián)合tsDCS 卻能增強(qiáng)RAGT 治療效果，與FES協(xié)同下的步行訓(xùn)練可以顯著改善下肢運(yùn)動(dòng)及步行功能［22-23］與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練協(xié)同也已證實(shí)效果較好［18］。該結(jié)果表明，不同下肢治療技術(shù)興奮或激活的中樞不一致，與tDCS 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)發(fā)揮協(xié)同作用具有差異性。因此，tDCS 可以促進(jìn)哪些下肢治療技術(shù)的效果以及多種治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，還需要進(jìn)一步研究。