師光鑫，楊雪松，李田田，郭慶勇*

（1.新疆農(nóng)業(yè)大學(xué) 動物醫(yī)學(xué)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830052；2.北京十里堡關(guān)忠動物醫(yī)院有限公司，北京 朝陽 100020）

隨著我國寵物保有量的逐漸增加，其在家庭中的地位不斷提升。與此同時，保有寵物的老齡化使得腫瘤等疾病的發(fā)生率不斷提高，其中乳腺腫瘤發(fā)病率為47.43%，占比近二分之一[1]。犬乳腺腫瘤（Canine mammary tumours，CMTs）是未絕育母犬中最常見的腫瘤。盡管在進(jìn)行預(yù)防性卵巢（子宮）切除術(shù)的地區(qū)，患病率有所下降，但它仍是獸醫(yī)學(xué)中的一個重要疾病實體[2]。目前手術(shù)切除是治療CMTs的主流方法[3]，本次病例在診治中，利用計算機(jī)斷層掃描和CT增強(qiáng)造影技術(shù)，進(jìn)行腫瘤診斷、輔助TNM分期、早期預(yù)估、確定術(shù)部、輔助術(shù)后治療，過程如下。

1 病歷情況

比熊犬，雌性、7歲、體重4.87 kg，未絕育，免疫與驅(qū)蟲完全。日常飼喂犬糧，發(fā)情周期正常，無其他病史，因定期免疫而到北京關(guān)忠動物醫(yī)院（十里堡店）就診。

2 體格檢查

犬只精神狀況良好，較活潑，體溫、呼吸、脈搏正常，聽診可聽輕微心臟雜音，觸診發(fā)現(xiàn)左側(cè)第2、4、5乳腺和右側(cè)第5乳腺有皮下腫物，未見其他異常。

3 診斷

3.1 血常規(guī)檢查

血常規(guī)檢查未見異常。

3.2 生化化驗

生化化驗結(jié)果未見異常。

3.3 血氣分析

血氣分析結(jié)果未見異常。

3.4 凝血功能檢測

凝血酶原時間為9.8 s，活化部分凝血酶時間為22.3 s，凝血功能正常。

3.5 CT掃查

使用64層螺旋CT（賽諾威盛），患犬背腹位出床掃描，層厚1.25 mm，掃描范圍700 mm。先進(jìn)行常規(guī)平掃，后進(jìn)行增強(qiáng)造影掃描，使用高速注射器，通過左前肢頭靜脈留置針注射造影劑，碘海醇2 ml/kg、速度2 ml/s，延遲掃描動脈期15 s、門脈期30 s、延遲期120 s，最后進(jìn)行后期圖像處理及重建，醫(yī)生閱片結(jié)果如下。

氣管、支氣管通暢，未見狹窄；雙肺內(nèi)未見異常密度影；肺紋理均勻，走行未見異常；縱隔內(nèi)未見增大淋巴結(jié)影；胸廓形態(tài)及密度未見異常（圖1）。

圖1 胸部CT平掃結(jié)果

腹膜后未見腫大淋巴結(jié)；增強(qiáng)掃描后未見異常強(qiáng)化；盆腔內(nèi)未見異常密度灶；雙側(cè)最后乳區(qū)可見多個卵圓形軟組織密度團(tuán)塊，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化明顯，軟組織窗測量最大異常密度灶，大小12.07 mm，感興趣區(qū)平均CT值111.49 HU（圖2）。

圖2 腹部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果

冠狀面見多個異常密度灶，軟組織窗測量最大為10.5 mm，感興趣區(qū)平均CT值115.89 HU；未見增大淋巴結(jié)影；盆腔內(nèi)未見異常密度灶（圖3）。

各異常密度處邊界較為清晰，未見組織浸潤，血管供應(yīng)較豐富（圖4）。

圖3 MPR重建結(jié)果

圖4 3D重建結(jié)果

3.6 診斷結(jié)果

左側(cè)第2、4、5以及右側(cè)第5乳腺區(qū)，CT增強(qiáng)掃描后異常強(qiáng)化，大于無異常乳區(qū)，CT值高于腺體，高度疑似CMTs。未見其他組織、淋巴結(jié)異常強(qiáng)化。原發(fā)腫物大?。ㄗ畲筇帲㏕=12.07 mm〈20 mm，淋巴結(jié)分期為N0期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期為M0期。

3.7 早期預(yù)估

解剖學(xué)分期（TNM）為Ⅰ期。當(dāng)腫物為CMTs，參考《犬貓乳腺癌組織學(xué)分期系統(tǒng)》[4]，術(shù)后期中位存活時間1 720 d（HR=3.05；p=0.001 8；N=81；19%）；參考美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）發(fā)布的《乳腺癌分期》第8版，5年生存率為99.1%。

4 治療及預(yù)后

4.1 絕育術(shù)、部分乳腺切除術(shù)

綜合診斷后決定做絕育術(shù)、部分乳腺切除術(shù)，切除左側(cè)全部乳腺，右側(cè)第4、5乳腺。

患犬前肢頭靜脈埋置留置針，皮下注射消炎、止血、止痛藥物。做呼吸麻醉，使用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，氣管插管，異氟烷維持麻醉。待犬只進(jìn)入麻醉狀態(tài)，仰臥保定，術(shù)部剃毛，清潔并消毒皮膚。

在常規(guī)絕育術(shù)完成后，使用手術(shù)刀配合高頻電刀，參考CT結(jié)果，腫瘤邊界較為清晰，遂在預(yù)切除的腫瘤根部1 cm處作卵圓形切口，電凝或結(jié)扎止血，繼續(xù)切開至腹外壁筋膜。在正常組織中鈍性分離并謹(jǐn)慎剝離腫物，避免觸及乳腺組織，徹底沖洗創(chuàng)口。

使用可吸收線、步履式縫合法將皮膚創(chuàng)緣推向切口中央，單純間斷縫合并配合使用皮膚吻合器縫合切口，在切口上作結(jié)系繃帶。

4.2 術(shù)后護(hù)理

蘇醒后禁食禁水6 h，術(shù)后戴伊麗莎白圈，穿手術(shù)衣，3 d內(nèi)消炎、止痛、止血，常規(guī)治療。3 d后復(fù)查血常規(guī)、CRP。恢復(fù)良好，拆除結(jié)系繃帶，保持傷口清潔。根據(jù)傷口恢復(fù)情況在第7 d、10 d、13 d分3次拆除可吸收線和皮膚釘。

4.3 病理組織學(xué)診斷

摘除組織中選取合適部位，送至診斷中心做病理組織學(xué)診斷。鏡下可見（圖5、圖6）導(dǎo)管內(nèi)腺上皮呈乳頭樣生長，乳腺細(xì)胞排列成條索狀或小葉狀，部分腺上皮細(xì)胞核深染。部分細(xì)胞核深染，核仁明顯，出現(xiàn)中等量非典型性有絲分裂相，乳腺小葉內(nèi)癌細(xì)胞有多處增生，并伴有少量出血和炎性細(xì)胞浸潤，在腫瘤浸潤前沿細(xì)胞生長活躍區(qū)內(nèi)進(jìn)行瘤細(xì)胞核有絲分裂計數(shù)，在10個高倍視野中，核有絲分裂數(shù)在9個以內(nèi)。綜合診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌。

圖5 左側(cè)第5乳腺切除腫物HE染色（400×）

圖6 左側(cè)第5乳腺切除腫物HE染色（100×）

4.4 預(yù)后

患犬術(shù)后第5月進(jìn)行復(fù)查，未見異常，恢復(fù)良好，建議主人每月對患犬皮膚進(jìn)行2次觸診，以檢測是否有皮下腫塊以及原手術(shù)部位腫塊是否復(fù)發(fā)。術(shù)后第2年開始，每季度復(fù)查1次。

5 討論

小動物臨床腫瘤的發(fā)生率正逐年增加，腫瘤可能會侵襲到動物身體的多個器官和組織，導(dǎo)致多器官的功能喪失，已成為動物死亡的主要病因之一[5]。CMTs目前在我國的發(fā)生率仍高居首位。

由于CMTs早期具有隱匿性特點，發(fā)病后多無明顯的癥狀表現(xiàn)，常易發(fā)生漏診現(xiàn)象，導(dǎo)致無法獲得早期有效治療。CMTs的發(fā)生會導(dǎo)致組織改變，包括結(jié)構(gòu)紊亂、局限浸潤、邊緣不整或鈣化灶等。在X線檢查中易出現(xiàn)重疊綜合征，發(fā)生腫塊漏診，在檢查深位病變、炎性CMTs時顯影較差。本病例中，CT掃查中CT值改變、對比度增強(qiáng)，灌注增加，這都能引起臨床醫(yī)生的懷疑，減少漏診。

CT掃查屬于無創(chuàng)方式，具有操作簡單、重復(fù)性好、分辨力高等特點，不受動物體型、年齡的限制，適用于早期微小、隱匿病灶的診斷。CT增強(qiáng)造影是一種新的無創(chuàng)性評價組織器官微血管狀況的功能影像，簡便易行、檢查時間短、成像迅速，其不但能顯示解剖形態(tài)學(xué)特點，而且能反映病灶生理功能的變化。

乳腺切除術(shù)是治療CMTs的主要方式，并可輔助使用化療。無論是何種治療方式，應(yīng)在治療前對CMTs解剖學(xué)分期[4]。解剖學(xué)分期主要評估原發(fā)腫瘤大?。═）、淋巴結(jié)分期（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。

原發(fā)腫瘤大小（T）測量，傳統(tǒng)方式主要依賴于游標(biāo)卡尺、X線、B超等，但都有一定的局限性。其大小應(yīng)精確測量到mm，四舍五入到最接近的mm，只有1.0～1.4 mm間的腫瘤除外，它們可四舍五入到2 mm[6-7]。使用游標(biāo)卡尺等測量腫物大小時，會受皮膚、脂肪組織厚度和最終的癌旁乳腺增生影響[4]。X線測量存在重疊征象，B超無輻射，且易于鑒別乳腺囊實性包塊，還可以測定包塊周圍血供情況，但其空間分辨率不高。CT掃查能夠橫斷面掃描，具有較高分辨力，相較于傳統(tǒng)測量方式更準(zhǔn)確，且三維體積的精確測量也可以通過CT進(jìn)行[8]。

CMTs可通過淋巴轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)和肺部。淋巴結(jié)分期（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的檢查、描繪范圍常通過醫(yī)學(xué)成像。醫(yī)學(xué)成像一般是強(qiáng)制性的（3個方向的胸部X線和腹部B超）以評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行組織取樣和治療選擇。胸部的轉(zhuǎn)移性病變通常是圓形的、界限清楚的高放射密度，但也存在邊界不清的結(jié)節(jié)或沒有任何肺部病理證據(jù)的胸腔積液[9]，病變需要至少5～7 mm才能在X光片上被識別[10]。CT可以檢測接近1 mm的病變，比X線更敏感[9]。在臨床淋巴結(jié)陰性的CMTs中，術(shù)前B超檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性僅為7.4%，假陽性率為80%[4]。如果MRI是禁忌的，存在診斷不確定性或作為盆腔腫瘤血管造影的輔助手段，也建議進(jìn)行CT掃查[10]。CT增強(qiáng)造影可用于識別內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的分期評估，包括胸部、腹部和骨盆，尤其在肺部排查中，是最佳的掃查方式，還可進(jìn)行骨掃描以排除骨骼轉(zhuǎn)移[11]。

64層螺旋CT具有較寬的探測器，能在短時間內(nèi)對整個機(jī)體進(jìn)行增強(qiáng)造影掃查，利于更精確的測量、評估病灶情況、識別腫瘤的血管侵犯，還可從血流動力學(xué)方面對腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確地定量檢查。MRI灌注成像也可在一定程度上評估腫瘤的血供情況，但其為半定量研究，而且檢查時間長、噪音大，體內(nèi)不能有金屬物質(zhì)存在。CT掃查可借助工作站進(jìn)行多平面重建（MPR）。MPR是將CT掃查獲得的二維圖像數(shù)據(jù)借助三維重建軟件構(gòu)建成多平面重建，包括任意斷面和曲面重建，用于指導(dǎo)臨床診療。在一些腫瘤中應(yīng)用三維重建技術(shù)可以獲得全方位旋轉(zhuǎn)的動態(tài)影像，可以清楚顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)及腫瘤與周圍組織間的空間解剖關(guān)系[12]。

正是基于CT掃查的病灶評估與腫瘤分期為患犬作出的早期預(yù)估，決定了此次治療方案和對于患犬與主人的意義，更利于開展后續(xù)治療。

傳統(tǒng)的CMTs切除建議：一是計劃手術(shù)實現(xiàn)完全切除，以減少復(fù)發(fā)的可能性并增加生存時間。二是建議廣泛切除（所有方向的手術(shù)切緣3 cm，腫瘤深一個筋膜平面），以實現(xiàn)完全切除（組織學(xué)切緣在所有方向3 mm）[13]。完全切除是復(fù)發(fā)和存活時間的關(guān)鍵決定因素[14]，然而一些報告指出邊緣切除術(shù)與廣泛切除術(shù)一樣成功[15-16]。腫瘤的復(fù)發(fā)率與切除后手術(shù)切緣的狀態(tài)密切相關(guān)。手術(shù)的切緣選擇應(yīng)最大限度地提高治療效果，并降低手術(shù)風(fēng)險因素。本次手術(shù)采用部分乳腺切除術(shù)，切緣1 cm，在保證治療效果的同時，最大化地避免廣泛切除的潛在風(fēng)險。

腫瘤治療前大多建議組織穿刺做細(xì)胞學(xué)檢查，這是一個簡單且低成本的方法，取樣通常重復(fù)達(dá)3次，直到獲得足夠的樣本。CMTs細(xì)胞學(xué)檢查常常受到大量非腫瘤相關(guān)或非代表性細(xì)胞存在的阻礙。首先，腫瘤可能被廣泛的基質(zhì)反應(yīng)或大面積的正常組織包圍[17-18]。其次，一些腫瘤可以誘導(dǎo)中度至廣泛的炎癥，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞間存在不同的炎癥細(xì)胞，炎癥掩蓋了腫瘤，使診斷更加困難。第三，單個腫瘤內(nèi)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)可能會有所不同[17]，當(dāng)存在多個腫塊時，應(yīng)進(jìn)行單獨評估，因為同一機(jī)體內(nèi)可能發(fā)生不同類型的腫瘤[18]。準(zhǔn)確的腫瘤類型最終還是要依賴病理組織學(xué)診斷。

6 結(jié)論

CTMs在CT掃查、增強(qiáng)造影中常表現(xiàn)為卵圓形增強(qiáng)圖像、邊界較清晰、大小不一、CT值改變。

CT掃查、增強(qiáng)造影極大提高了CTMs的TNM分期的準(zhǔn)確性，助于早期預(yù)估、指導(dǎo)治療方案。

CT掃查、增強(qiáng)造影、三維重建技術(shù)可有效幫助手術(shù)范圍確定，保證手術(shù)切緣陰性，是部分乳腺切除術(shù)成功的關(guān)鍵。