陳聲杰，王大紅

（海南科技職業(yè)大學(xué)，海南 ?？?571126）

1 我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題

（1）國(guó)家對(duì)其他保險(xiǎn)支持力度小。由于30多年的發(fā)展奠基和國(guó)家政策扶持、使得我國(guó)逐步形成以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的險(xiǎn)種迎來(lái)了發(fā)展時(shí)代，而其他以社會(huì)機(jī)構(gòu)為主的商業(yè)健康保險(xiǎn)由于缺乏資金支持、政策支持沒有來(lái)源保障，極大的影響商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的險(xiǎn)種對(duì)健康管理的參與力度。

（2）保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重。很多提供保險(xiǎn)的公司及機(jī)構(gòu)多以價(jià)格和收取高額手續(xù)費(fèi)為競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，很少有在服務(wù)質(zhì)量上做考慮，所提供的產(chǎn)品相差不大，使得自己的公司及機(jī)構(gòu)缺乏競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，最后可能喪失市場(chǎng)份額甚至以破產(chǎn)而告終。

（3）保險(xiǎn)產(chǎn)品單一，未滿足居民健康消費(fèi)需求。我國(guó)居民收入增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的快速增加和人口老齡化使得我國(guó)居民對(duì)保險(xiǎn)的需求顯著提升。根據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)絕大多數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只提供商業(yè)健康保險(xiǎn)、其他養(yǎng)老保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及失業(yè)保險(xiǎn)等主要由政府提供，而高端諸如重疾治療保障、出院后康復(fù)治療服務(wù)、綠色就醫(yī)通道、高級(jí)醫(yī)療護(hù)理等保險(xiǎn)項(xiàng)目更少，這導(dǎo)致了我國(guó)保險(xiǎn)單一化現(xiàn)象比較嚴(yán)重，難以滿足居民的消費(fèi)需求。

（4）區(qū)域發(fā)展失調(diào)。因各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)保障制度的巨大差異，使得各大健康保險(xiǎn)行業(yè)向東部發(fā)達(dá)地區(qū)集聚，同時(shí)間西部落后地區(qū)就極大地減少，從而引起東部多西部少的區(qū)域發(fā)展不平衡問題。

（5）道德風(fēng)險(xiǎn)的制約。近幾年來(lái)，工傷鑒定、交通事故等各類事件的發(fā)生，健康保險(xiǎn)公司為了樹立良好的社會(huì)形象，減輕道德綁架的扣鎖，主動(dòng)從人道主義關(guān)懷方面給予患者小量的賠償，這種賠償顯然受到道德的約束。

（6）專業(yè)化程度低，專業(yè)人才缺乏。全國(guó)各大保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)達(dá)上萬(wàn)家，保險(xiǎn)市場(chǎng)從業(yè)人員大多以本科及以下的專業(yè)和非專業(yè)人員，碩士及以上學(xué)歷的保險(xiǎn)專業(yè)人才更是毛麟鳳角，單從高學(xué)歷專業(yè)人才的培養(yǎng)數(shù)量上，保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)人才就非常匱乏，這就制約了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。

2 健康管理在我國(guó)發(fā)展中存在的問題

（1）高端專業(yè)人才嚴(yán)重缺乏，人才隊(duì)伍建設(shè)落后。2016年我實(shí)施健康服務(wù)與管理人才培養(yǎng)方案以來(lái)，我國(guó)共有61所高校開展健康管理人才培養(yǎng)方案，到2020年只畢業(yè)一屆學(xué)生。隨著社會(huì)的發(fā)展，越來(lái)越多的高校加入健管人才培養(yǎng)方案中。目前從業(yè)人員大多數(shù)以本科學(xué)歷為主，碩士及以上的高端專業(yè)人才極度匱乏，不能有效滿足我國(guó)健康管理的需要，面對(duì)龐大的人口數(shù)量，國(guó)家還得進(jìn)一步完善人才培養(yǎng)方案。

（2）全國(guó)居民享有的健康管理服務(wù)少，占比低。以老年人享受的服務(wù)為例，目前我國(guó)專業(yè)的健康管理服務(wù)人數(shù)具體不清楚，全國(guó)在 10萬(wàn)人左右，但能享受科學(xué)、專業(yè)服務(wù)的老人人數(shù)全國(guó)占比不足0.1%[1]，與之相比，與發(fā)達(dá)國(guó)家高比例的居民能夠接受完善的服務(wù)相差甚遠(yuǎn)。隨著大量慢性病人群的增加，我國(guó)健康管理建設(shè)任務(wù)任重而道遠(yuǎn)。

（3）公眾普遍接受度和認(rèn)可度不高。據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)絕大多數(shù)居民接受定期健康體檢的很少，即使體檢后發(fā)現(xiàn)存在健康風(fēng)險(xiǎn)因素也很少進(jìn)行健康管理?？梢姡妼?duì)健康意識(shí)還有待增強(qiáng)[2]。

（4）健康管理信息系統(tǒng)不完善，各區(qū)域處于獨(dú)立運(yùn)作狀態(tài)。許多健康管理機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)只為自己服務(wù)，而與其他各大信息系統(tǒng)互不聯(lián)系，對(duì)成功的健康管理案例了解不深，沒有形成統(tǒng)一的管理信息系統(tǒng)，這在一定程度上制約著我國(guó)信息的通暢性。

（5）行業(yè)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。沒有法律形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，健康管理理論框架還尚未成熟，缺乏具備權(quán)威性的理論支持。健康消費(fèi)理念與宣傳差異巨大，健康評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、鑒定標(biāo)準(zhǔn)與管理標(biāo)準(zhǔn)沒有形成。健康評(píng)估、健康維護(hù)、各種管理技術(shù)設(shè)備和手段良莠不齊，服務(wù)質(zhì)量低，服務(wù)邊界模糊，缺乏權(quán)威性的健康管理行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)組織的指導(dǎo)。

3 我國(guó)健康管理與健康保險(xiǎn)融合發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題分析

近年來(lái)，隨著大量慢性病群體的出現(xiàn)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的快速上漲、人口老齡化進(jìn)程加快以及城市化建設(shè)過(guò)程中的環(huán)境等問題使得健康管理逐漸被人所重視。鑒于當(dāng)前中國(guó)的健康保險(xiǎn)只關(guān)注事后理賠，事前的防范和事中的干預(yù)相關(guān)業(yè)務(wù)發(fā)展得不充分以及健康管理客源不多等缺點(diǎn)，推動(dòng)我國(guó)健康管理與健康保險(xiǎn)二者融合發(fā)展是解決這些問題的最好出路。推動(dòng)二者融合發(fā)展，對(duì)健康保險(xiǎn)而言，健康管理可以通過(guò)健康體檢咨詢、疾病預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)篩查、健康評(píng)估、慢病管理以及健康教育等專業(yè)服務(wù)手段減少個(gè)體危險(xiǎn)因素，從而提高風(fēng)險(xiǎn)管控能力，降低賠付支出，提高盈利水平；對(duì)健康管理而言，主要有三個(gè)作用：一為鎖定客源。因保險(xiǎn)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)激烈，存在同質(zhì)化現(xiàn)象，保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上不能展現(xiàn)出核心競(jìng)爭(zhēng)力，需要借助健康管理提供的服務(wù)差異性來(lái)體現(xiàn)。此外，健康管理服務(wù)更能滿足客戶需求，從而為健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷另辟蹊徑。二為提升用戶體驗(yàn)需求。許多公司把健康管理作為健康保險(xiǎn)的一項(xiàng)增值服務(wù)，并以“客戶為中心”提供優(yōu)質(zhì)健康管理服務(wù)體驗(yàn)，從而改善客戶的健康狀況，提升品牌口碑。三為風(fēng)險(xiǎn)管理需求。如預(yù)防醫(yī)學(xué)類提供的健康管理包含風(fēng)險(xiǎn)篩查、疾病評(píng)估和健康指導(dǎo)，提升客戶的健康意識(shí)，讓客戶改變不健康的行為和養(yǎng)成良好的生活方式，從而減少疾病的發(fā)生率，降低理賠風(fēng)險(xiǎn)。診療干預(yù)類提供的健康管理需要介入整個(gè)診療過(guò)程，通過(guò)在線預(yù)約、掛號(hào)住院和送藥上門等多種方式來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。它們兩者之間相互聯(lián)系，相互合作，對(duì)于節(jié)省國(guó)家資源、提高人民健康水平具有重要作用。隨著建設(shè)“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略的提出，國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展理念也從“以疾病為中心”向“以預(yù)防為中心”的轉(zhuǎn)變。伴隨多年發(fā)展，健康保險(xiǎn)業(yè)的深度與密度不斷提高，變革中的保險(xiǎn)企業(yè)與健康管理也應(yīng)密切融合。就當(dāng)前健康管理與保險(xiǎn)融合發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁，但也存在許多不足：

（1）專業(yè)化程度低。雖然健康保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展經(jīng)歷了幾十年時(shí)間，但健康保險(xiǎn)的從業(yè)人員并未為固定專業(yè)人才，而是來(lái)自各行各業(yè)，從而出現(xiàn)了市場(chǎng)上的魚龍混雜現(xiàn)象。即使從業(yè)人員為專業(yè)人才，在培養(yǎng)人才上也較少涉及健康管理相關(guān)知識(shí)。同時(shí)間培養(yǎng)健康管理人才學(xué)習(xí)保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)也處于初步探索階段，這就造成了專業(yè)化程度低的現(xiàn)象[3]。

（2）健康管理與健康保險(xiǎn)融合程度低。市場(chǎng)上的健康管理基于收集健康信息—健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—健康干預(yù)與指導(dǎo)這一主線，由專業(yè)人員從心理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)角度提供個(gè)性化管理方案的過(guò)程。由于健康管理尚未全面推廣與新產(chǎn)業(yè)有效的融合，其價(jià)值一直沒有被充分的挖掘。而健康保險(xiǎn)過(guò)度注重事后理賠，缺乏對(duì)事前預(yù)防、全生命周期跟蹤服務(wù)等了解，使得二者處于相對(duì)隔絕的狀態(tài)，融合發(fā)展程度低[4]。

（3）缺乏聯(lián)合信息管理系統(tǒng)。在互聯(lián)網(wǎng)、5G+物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)+AI快速發(fā)展的時(shí)代，信息管理對(duì)全面了解個(gè)體健康情況變得越來(lái)越重要。清晰的掌握健康信息是實(shí)現(xiàn)個(gè)性化健康管理的基礎(chǔ)，對(duì)正確的方案制定以及評(píng)價(jià)效果具有導(dǎo)向作用。國(guó)內(nèi)的健康保險(xiǎn)與健康管理聯(lián)合信息系統(tǒng)尚未開發(fā)，服務(wù)體系停留在表面、協(xié)作機(jī)制不完善，居民在接受健康管理服務(wù)時(shí)，其生活方式、運(yùn)動(dòng)飲食以及疾病診療等健康數(shù)據(jù)都無(wú)法做到共享，健康數(shù)據(jù)也缺乏信息跟蹤，很難應(yīng)付大量慢性病引發(fā)的各類健康問題。

（4）產(chǎn)品單一、健康服務(wù)形式化。在多數(shù)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展健康管理的過(guò)程中，往往以利潤(rùn)為導(dǎo)向開展服務(wù)，較少關(guān)注居民的健康情況，所提供的產(chǎn)品多為簡(jiǎn)單的體檢、咨詢、等服務(wù)，而其他高端的全生命周期健管等少之又少，從而造成產(chǎn)品單一化現(xiàn)象。即使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展健康管理服務(wù)項(xiàng)目，也存在草率、不認(rèn)真執(zhí)行管理服務(wù)，這種形式化現(xiàn)象必定倒逼行業(yè)改革創(chuàng)新[5]。預(yù)計(jì)未來(lái)我國(guó)健康保險(xiǎn)與健康管理二者融合發(fā)展可以提供多維度、多層次、綜合性的健康管理服務(wù)。

（5）供需矛盾突出。根據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)慢性病人數(shù)約3億人，且發(fā)病的趨勢(shì)逐漸走向年輕化，每年因各種慢性疾病死亡的人數(shù)所占的比重逐步上升。而同時(shí)期社會(huì)提供的管理機(jī)構(gòu)不足，再加上服務(wù)市場(chǎng)不成熟、各管理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量低等情況，進(jìn)而存在大量的人沒有得到有效的管理，為此供需矛盾十分突出，導(dǎo)致大量的資源被浪費(fèi)，阻礙國(guó)家發(fā)展。

4 健康管理與健康保險(xiǎn)融合發(fā)展模式

4.1 “政策保障+健康保險(xiǎn)”合作模式

2019年，國(guó)家新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》出臺(tái)，標(biāo)志著健康保險(xiǎn)迎來(lái)了系統(tǒng)化規(guī)范化發(fā)展。管理辦法從定義分類、銷售經(jīng)營(yíng)等多方面做出了修訂，這項(xiàng)修訂對(duì)規(guī)范健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售經(jīng)營(yíng)和理賠行為具有重要作用。修訂后明確了健康管理的主要內(nèi)容、與健康保險(xiǎn)的關(guān)系定位、費(fèi)用列支等內(nèi)容。新的健康險(xiǎn)管理辦法出臺(tái)，既規(guī)范健康保險(xiǎn)，又實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新，有利于滿足群眾的各種保障的需求。面對(duì)未來(lái)大量的老齡人群、健康人群和慢病人群等都需要健康險(xiǎn)保障，管理辦法為保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展提供了政策支撐。先前保險(xiǎn)業(yè)的基本角色就是以第三平臺(tái)為支付方，設(shè)計(jì)承保風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品之后根據(jù)相關(guān)情況承擔(dān)賠付。隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，現(xiàn)在保險(xiǎn)業(yè)若扔定位為支付方，將不能夠滿足客戶的需求，也不利于保險(xiǎn)公司自身發(fā)展和滿足居民差異化的消費(fèi)需求，更不能滿足政府和社會(huì)的需要?！按蛲〝?shù)據(jù)”是解決許多問題的關(guān)鍵，諸如風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)缺乏完整數(shù)據(jù)、疾病定義導(dǎo)致的保障范圍不確定性、醫(yī)療技術(shù)不確定以及老齡人口獲取保障的成本高等，這項(xiàng)政策的完善出臺(tái)，規(guī)范化的促進(jìn)健康保險(xiǎn)的融合發(fā)展。

4.2 “健康保險(xiǎn)+健康管理”聯(lián)合模式

借助5G互聯(lián)網(wǎng)、人工智能和大數(shù)據(jù)等數(shù)字化信息化平臺(tái)，建立起居民健康管理檔案，全面跟蹤和監(jiān)測(cè)居民健康狀況，依據(jù)居民健康狀況進(jìn)行細(xì)分經(jīng)營(yíng)。經(jīng)營(yíng)中一切從客戶的需求出發(fā)，不斷地滿足客戶的各種消費(fèi)需求，為客戶增加黏性和品牌好感度，必要時(shí)提供風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。通過(guò)差異性的健康管理服務(wù)，包括定期健康體檢、線上線下健康講座、健康險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)等方式，建立起一套“前端健康管理、中端專業(yè)保障、后端高效解決”的綜合性健康管理方案。前端健康管理可通過(guò)體檢收集飲食營(yíng)養(yǎng)、身體運(yùn)動(dòng)、心理、睡眠等各類健康信息，中端專業(yè)保障針對(duì)危險(xiǎn)因素提供個(gè)性化的干預(yù)與指導(dǎo)方案，后端高效解決主要為理賠達(dá)成一致。同時(shí)打造品牌影響力，建立良好的品牌口碑，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)保障范圍更廣、程度更深以及幅度更大的全方位產(chǎn)品服務(wù)。依靠健康保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)、弱化因資本市場(chǎng)的不穩(wěn)定可減少損失的作用機(jī)制，為客戶提供覆蓋嬰幼兒期—青少年期—青年期—中年期—老年期直到死亡的各個(gè)年齡階段生命周期的健康管理服務(wù)。鑒于大多數(shù)健康保險(xiǎn)針對(duì)健康人設(shè)立，對(duì)健康的標(biāo)準(zhǔn)要求極高，不能滿足疾病人群、慢性人群等不同健康群體的消費(fèi)需求。通過(guò)“健康保險(xiǎn)+健康管理”聯(lián)合模式，整合“線上+線下”資源，為不同慢性病人群提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)，包括個(gè)性化健康管理方案、全病程的健康干預(yù)以及專家咨詢、指導(dǎo)等，對(duì)健康保險(xiǎn)而言，既能調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)主業(yè)參與社會(huì)的積極性、又能降低保險(xiǎn)成本、提高服務(wù)質(zhì)量和效益。

4.3 “醫(yī)療+健康管理”合作模式

依托醫(yī)院包括人員、醫(yī)療床位、醫(yī)療設(shè)施裝備、知識(shí)技能和信息等豐富的各類醫(yī)療資源，以此為核心向健康管理領(lǐng)域延伸。通過(guò)在線醫(yī)療、智慧醫(yī)療以及康復(fù)醫(yī)療等手段促進(jìn)醫(yī)療管理服務(wù)垂直化、專業(yè)化，為客戶提供預(yù)防、保健、康復(fù)、治療等全閉環(huán)健康管理服務(wù)。同時(shí)把在線問診、預(yù)約掛號(hào)、健康測(cè)評(píng)等線上增值服務(wù)和推廣電話醫(yī)生咨詢、門診預(yù)約、重疾綠色通道等線下增值服務(wù)有機(jī)結(jié)合，打造出前期預(yù)防、中期治療、后期康復(fù)的管理式健康服務(wù)模式。前期預(yù)防主要為了防止疾病的發(fā)生，中期治療主要治療發(fā)生后的各類疾病，并最大限度地延緩疾病的進(jìn)程，減少治療疾病的費(fèi)用支出，后期康復(fù)主要為疾病后遺癥等各類人群最大限度地實(shí)現(xiàn)康復(fù)做準(zhǔn)備。如中國(guó)平安高端健康管理中心把健康產(chǎn)品與服務(wù)場(chǎng)景融合，提供包括高端健康體檢、風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)、慢性病管理、飲食營(yíng)養(yǎng)、身體運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及綠色就醫(yī)通道等綜合性全周期的健康管理服務(wù)。

4.4 “醫(yī)療+健康保險(xiǎn)”合作模式

健康保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作，可以最大程度地發(fā)揮健康保險(xiǎn)作為支付人的戰(zhàn)略購(gòu)買功能，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)督和費(fèi)用的控制、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、降低賠付率以及提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著重要作用。通過(guò)自費(fèi)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)可獲得費(fèi)用補(bǔ)償，確保了有病敢就醫(yī)。同時(shí)醫(yī)療結(jié)合了保險(xiǎn)基金業(yè)、信用貸款和保險(xiǎn)支付等金融服務(wù)，為客戶提供“一站式”的大健康保險(xiǎn)管理服務(wù)，建立起政府、支付方以及科技等全面參與的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。加大對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制管理、人才隊(duì)伍建設(shè)以及系統(tǒng)建設(shè)方面的投入，建立信息共享機(jī)制，能夠?qū)崿F(xiàn)費(fèi)率量化和產(chǎn)品設(shè)計(jì)。

5 結(jié)語(yǔ)

由于健康保險(xiǎn)單純注重經(jīng)濟(jì)理賠，對(duì)事前預(yù)防幾乎為零，健康管理又停留表面，未能滿足居民多層次多樣化的健康管理需求，兩者處于相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài)，從而導(dǎo)致我國(guó)還有大量的慢性病群體未能得到有效的管理。本文綜合幾篇文獻(xiàn)，提出“政策保障+健康保險(xiǎn)”合作模式、“健康保險(xiǎn)+健康管理”聯(lián)合模式、“醫(yī)療+健康管理”合作模式和“醫(yī)療+健康保險(xiǎn)”合作模式，對(duì)我國(guó)健康保險(xiǎn)與健康管理如何融合發(fā)展具有重要的借鑒作用。