王 映，杜 健，修 倩

（河北省保定市中醫(yī)院藥劑科，河北 保定 071000）

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的慢性微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾或病死的重要原因之一。由于糖尿病腎病早期并無特異性癥狀，以持續(xù)微量白蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)[1]。達(dá)格列凈屬于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT-2）抑制劑，是一種作用機(jī)制獨(dú)特的降糖藥物，通過抑制腎臟近端小管SGLT-2減少葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，除降糖作用還可減少尿蛋白，對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用[2]。

糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇，多因先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志過極、外邪侵襲等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，痰濕、瘀血、濁毒內(nèi)生，水谷精微不能運(yùn)化，從小便而解，治則以健脾活血、清熱燥濕為法[3]。芪術(shù)膠囊是臨床治療糖尿病腎病的驗(yàn)方。本研究觀察芪術(shù)膠囊聯(lián)合達(dá)格列凈治療老年早期糖尿病腎病對(duì)患者24h尿微量白蛋白排泄率（UAER）、單核細(xì)胞趨化因子-1（MCP-1）水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北省保定市中醫(yī)院2018年10月－2021年1月收治的老年早期糖尿病腎病患者130例，根據(jù)治療方案的不同進(jìn)行平均分組，各65例。對(duì)照組，男36例，女29例；年齡60～76歲，平均（68.96±6.36）歲；病程1～9年，平均（4.63±1.14）年；合并疾病：冠心病12例，高血壓24例，高血脂14例。觀察組，男32例，女33例；年齡60～76歲，平均（69.15±6.78）歲；病程1～9年，平均（4.71±1.06）年；合并疾?。汗谛牟?5例，高血壓21例，高血脂11例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）糖尿病腎病符合《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，參照Mogensen制定的糖尿病腎病分期為Ⅲ期，持續(xù)出現(xiàn)微量白蛋白尿，UAE持續(xù)升高（30～300 mg·d-1）；2）年齡≥60歲，≤80歲；3）中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中“脾腎兩虛 濕瘀互阻”證標(biāo)準(zhǔn)；4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）Ⅰ型糖尿病或其他繼發(fā)性糖尿病患者；2）易敏體質(zhì)患者；3）不可控的高血壓患者；4）心、肺、肝等嚴(yán)重功能異?；颊?；5）出現(xiàn)糖尿病腎病急性并發(fā)癥患者。

1.3 方法

2組均給予常規(guī)治療，包括糖尿病飲食、適度運(yùn)動(dòng)，積極控制血糖、血壓、血脂。對(duì)照組給予達(dá)格列凈片（商品名：安達(dá)唐，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：10 mg）治療，初始劑量每次5 mg，每日1次，根據(jù)血糖控制情況調(diào)整劑量，可增量至10 mg·d-1。觀察組給予芪術(shù)膠囊聯(lián)合達(dá)格列凈治療。達(dá)格列凈用法同對(duì)照組，口服芪術(shù)膠囊（組方：黃芪、蒼術(shù)、當(dāng)歸、水蛭、大黃，晉藥制字AZ20080200，規(guī)格：每粒0.25 g）4粒/次，每日2次。2組療程均為12周。

1.4 檢測(cè)方法

治療前、治療12周后抽取患者空腹靜脈血置于肝素抗凝管，取血1 h后上離心機(jī)處理，3 500 r·min-1離心10 min。采用日本日立株式會(huì)社7600型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）；采用深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司RT-96A酶標(biāo)儀檢測(cè)血清MCP-1、核因子-κB（NF-κB）、血管性血友病因子（vWF）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）、脂聯(lián)素，試劑盒為廣州聚研生物科技有限公司產(chǎn)品。治療前、治療12周后留取24 h尿液，采用日本日立株式會(huì)社7600型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)UAER。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，根據(jù)UAER下降率制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效，UAER下降率≥50%；有效，UAWR下降率≥20%；無效，UAER下降率＜20%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后MCP-1、NF-κB、vWF、TM 變化比較

見表1。

表1 2組治療前后MCP-1、NF-κB、vWF、TM變化比較（±s，n= 65）

表1 2組治療前后MCP-1、NF-κB、vWF、TM變化比較（±s，n= 65）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△ P＜0.05

組別 時(shí)間 MCP-1/（ng·L-1） NF-κB/（pg·mL-1） vWF/% TM/（μg·L-1）對(duì)照組 治療前 17.96±4.11 398.52±41.02 185.23±29.63 18.23±3.69治療后 13.26±3.25# 312.52±35.69# 148.25±23.63# 11.11±2.06#觀察組 治療前 18.05±3.96 405.32±43.96 182.02±34.15 17.98±4.05治療后 9.45±1.57#△ 234.58±32.62#△ 115.02±24.05#△ 7.85±1.54#△

2.2 2組治療前后UAER、SCr、BUN水平變化比較

見表2。

表2 2組治療前后UAER、SCr、BUN水平變化比較（±s，n= 65）

表2 2組治療前后UAER、SCr、BUN水平變化比較（±s，n= 65）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△ P＜0.05

組別 時(shí)間 UAER/（μg·min-1）SCr/（μmol·L-1）BUN/（mmol·L-1）對(duì)照組治療前 106.96±25.78 98.96±18.33 7.85±2.17治療后 81.21±19.24# 79.36±14.85#5.46±1.61#觀察組治療前 108.12±23.64 100.02±18.64 7.79±2.26治療后 57.53±14.68#△ 64.35±9.82#△ 3.56±1.27#△

2.3 2組治療前后TC、TG、脂聯(lián)素變化比較

見表3。

表3 2組治療前后TC、TG、脂聯(lián)素變化比較（±s，n= 65）

表3 2組治療前后TC、TG、脂聯(lián)素變化比較（±s，n= 65）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△ P＜0.05

組別 時(shí)間 TC/（mmol·L-1）TG/（mmol·L-1）脂聯(lián)素/（ng·μL-1）對(duì)照組 治療前 6.52±1.52 2.68±0.85 18.66±4.12治療后 5.02±0.98# 2.22±0.67# 15.02±2.12#觀察組 治療前 6.48±1.43 2.72±0.81 18.47±4.53治療后 3.43±0.74#△ 1.57±0.51#△ 11.63±2.05#△

2.4 2組臨床療效結(jié)果比較

見表4。

表4 2組臨床療效結(jié)果比較（n= 65） 例

3 討論

糖尿病腎病患者腎小球基底膜蛋白長期處于高糖環(huán)境中會(huì)出現(xiàn)糖化，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，高于腎小管的重吸收能力時(shí)尿中即會(huì)出現(xiàn)微量蛋白。隨著糖尿病腎病的加重，尿蛋白量逐漸增加。在糖尿病腎病早期出現(xiàn)微量白蛋白時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)可延緩病情進(jìn)展[6]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，糖尿病腎病是消渴病久、耗氣傷津后產(chǎn)生的變證，《圣濟(jì)總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃受損，腎氣不固，封藏失職。因此糖尿病腎病的證型多為脾腎兩虛型，日久濕瘀互結(jié)，阻于腎絡(luò)[7-8]。

芪術(shù)膠囊組方中黃芪為君藥，功擅補(bǔ)氣扶正、健脾利水。蒼術(shù)為臣藥，可燥濕健脾、化濁止痛。佐以當(dāng)歸活血祛瘀、養(yǎng)血和營；水蛭破血通絡(luò)、逐瘀消癥；大黃清熱泄?jié)?、活血祛瘀。諸藥共奏健脾活血、清熱燥濕之功[9]。芮麗等[10]觀察芪術(shù)膠囊干預(yù)糖尿病腎病的療效及對(duì)三羧酸循環(huán)的影響，發(fā)現(xiàn)芪術(shù)膠囊有助于延緩糖尿病腎病的病程進(jìn)展。

本研究采用芪術(shù)膠囊聯(lián)合達(dá)格列凈治療老年早期糖尿病腎病，發(fā)現(xiàn)其可提高療效，改善患者腎功能指標(biāo)、調(diào)節(jié)血脂。這是由于達(dá)格列凈的降糖作用可減輕高糖環(huán)境對(duì)腎臟細(xì)胞的毒性損傷，此外達(dá)格列凈還可抑制腎臟局部RAS活性、降低腎小球內(nèi)壓、改善腎小球高濾過狀態(tài)，并參與脂代謝調(diào)節(jié)而降低蛋白尿[11]。芪術(shù)膠囊中黃芪所含的皂苷類成分可減少尿蛋白、抑制腎系膜細(xì)胞增生、延緩腎纖維化進(jìn)程。黃芪多糖還具有抗氧化作用，可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的腎損傷[12]。蒼術(shù)揮發(fā)油可抑制α-葡萄糖苷酶降低血糖，并通過抗炎、改善糖脂代謝等機(jī)制發(fā)揮腎功能保護(hù)作用[13]。當(dāng)歸多糖、阿魏酸等可改善胰島功能，減輕機(jī)體胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，并能調(diào)節(jié)血脂、減輕腎臟免疫炎癥反應(yīng)[14]。水蛭所含的水蛭素、肝素、抗血栓素等成分可改善血液高凝、高黏狀態(tài)，并能保護(hù)足細(xì)胞、抗氧化應(yīng)激、改善腎臟血管內(nèi)皮功能、降血脂、抗腎纖維化[15]。大黃酸的瀉下作用可改善氮質(zhì)代謝和蛋白質(zhì)負(fù)荷；龍膽大黃酸具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用[16]。

腎臟局部血管內(nèi)皮受損、炎癥反應(yīng)是引起糖尿病腎病患者腎功能下降的重要機(jī)制之一。MCP-1是一種作用強(qiáng)大的單核細(xì)胞趨化因子，腎小管系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞均可合成MCP-1，糖尿病腎病患者M(jìn)CP-1高表達(dá)[17]。NF-κB是一種蛋白質(zhì)復(fù)合物，參與細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)，在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答中起到關(guān)鍵作用[18]。vWF、TM是血小板活化、血管內(nèi)皮損傷的常用標(biāo)志物[19]。脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，參與調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化、糖脂代謝、炎癥反應(yīng)等生理病理過程[20]。本研究通過檢測(cè)上述指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，芪術(shù)膠囊聯(lián)合達(dá)格列凈治療老年早期糖尿病腎病可通過抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、減輕血管內(nèi)皮損傷、抑制血小板活化而產(chǎn)生腎功能保護(hù)作用。

綜上所述，芪術(shù)膠囊聯(lián)合達(dá)格列凈治療老年早期糖尿病腎病，可通過抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，減輕血管內(nèi)皮損傷，改善腎功能，提高療效。