屈海宏，馬玉強(qiáng)，李占增，李海娜

（1.唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河北 唐山 063001；2.唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063001）

急性腦梗死（ACI）主要由局部腦組織因血液循環(huán)障礙所致，容易引起腦組織損傷、壞死而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失，致殘率及致死率均較高。目前，溶栓治療為ACI根本療法，但其對(duì)時(shí)間窗、患者自身?xiàng)l件的要求較高，臨床應(yīng)用存在一定局限性，多需行改善循環(huán)、抗凝、擴(kuò)容等治療。長(zhǎng)春西汀為臨床常用腦血管擴(kuò)張藥，可有效改善ACI患者腦循環(huán)，但其單用對(duì)病情進(jìn)展的抑制作用欠佳[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為ACI屬“中風(fēng)”范疇，主要病機(jī)為氣血阻滯、經(jīng)絡(luò)不通，臨床應(yīng)治以活血化瘀、活絡(luò)通脈。血栓通主要成分為三七總皂苷，可活血祛瘀、通脈活絡(luò)[3]；研究[4]指出血栓通的腦保護(hù)作用顯著，但其對(duì)ACI患者的作用機(jī)制及效果尚未完全明確。此外，ACI患者治療期間依從性多較差，需予以適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施改善其治療效果。本研究旨在進(jìn)一步探究血栓通聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)ACI患者神經(jīng)功能康復(fù)情況及相關(guān)細(xì)胞因子水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月－2019年8月于唐山市人民醫(yī)院就診的ACI患者120例，以隨機(jī)數(shù)表法分為聯(lián)合組與長(zhǎng)春西汀組，各60例。聯(lián)合組，男35例，女25例；年齡37～75歲，平均（54.71±3.01）歲；梗死部位：基底節(jié)區(qū)44例，額葉12例，其他4例。長(zhǎng)春西汀組，男36例，女24例；年齡35～74歲，平均（54.94±3.16）歲；梗死部位：基底節(jié)區(qū)45例，額葉12例，其他3例。2組性別、年齡、梗死部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中氣虛血瘀證相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中ACI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；2）無(wú)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血傾向者；3）發(fā)病時(shí)間＜24 h者；4）非過敏體質(zhì)，且對(duì)血栓通、長(zhǎng)春西汀等無(wú)過敏史者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）顱腦外傷、顱內(nèi)感染者；2）陳舊性腦梗死者；3）短暫性腦缺血發(fā)作者；4）伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重?fù)p害人體健康疾病者；5）既往腦疝、深度昏迷、意識(shí)障礙者等。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 2組均接受營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、降血糖、調(diào)脂、控制血壓等基礎(chǔ)治療。同時(shí)予長(zhǎng)春西汀組注射用長(zhǎng)春西汀（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040410，10 mg）靜脈滴注，每次20 mg，每日1次。聯(lián)合組在長(zhǎng)春西汀組基礎(chǔ)上予血栓通注射液[麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44020284，5 mL：175 mg（三七總皂苷）]靜脈滴注，每次175 mg，每日1次。2組均治療2周。

1.4.2 干預(yù)方法 2組治療期間予綜合干預(yù)。1）針灸療法，軟癱期取穴患側(cè)上肢魚際，患側(cè)下肢太沖；痙攣期取穴患側(cè)上肢手三里、外關(guān)、肩髃、合谷，患側(cè)下肢陰陵泉、三陰交，以一次性毫針（0.30 mm×40 mm，吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司）針刺，以捻轉(zhuǎn)法、提插法針刺，有明顯針感后留針30 min，每間隔10 min刺激1次。2）物理療法：用中頻脈沖治療機(jī)（無(wú)錫中德醫(yī)療器械制造有限公司）治療，軟癱期以上肢屈肌、下肢伸肌為主；痙攣期以上下肢興奮伸肌為主，每次20 min，每日1次。3）早期康復(fù)訓(xùn)練：無(wú)特殊體位要求者于入院后予以良肢體位；遵循循序漸進(jìn)的原則，無(wú)意識(shí)者需對(duì)四肢關(guān)節(jié)行被動(dòng)活動(dòng)，重復(fù)10次，每日2次，意識(shí)恢復(fù)者逐步過渡到主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，從不對(duì)抗阻力、重力的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸過渡到對(duì)抗阻力、重力的關(guān)節(jié)活動(dòng)，先行床上訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練，再行站立平衡訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等，訓(xùn)練每次30 min，每日2次。4）認(rèn)知功能訓(xùn)練：根據(jù)患者實(shí)際情況制定不同方案，包括時(shí)間定向、空間定向、交替連線、畫時(shí)鐘等視覺及執(zhí)行訓(xùn)練。5）語(yǔ)言訓(xùn)練：根據(jù)患者言語(yǔ)障礙分型后行口顏面部的肌群訓(xùn)練、理解訓(xùn)練、聽說訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、出聲朗讀等訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者大聲講話，每日1次。所有訓(xùn)練均由治療師、康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士與康復(fù)護(hù)士所組成的責(zé)任干預(yù)組完成，同時(shí)由責(zé)任護(hù)士定時(shí)進(jìn)行患者病房?jī)?nèi)的良肢位擺放巡視與督察，同時(shí)進(jìn)行二便、營(yíng)養(yǎng)飲食、心理康復(fù)管理等，以保障患者及其家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練及治療的知信行及良好依從性。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評(píng)估2組治療2周后療效。痊愈，NIHSS評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效，NIHSS評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分減少≥46%；有效，NIHSS評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分減少≥18%；無(wú)效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.5.2 臨床癥狀評(píng)分 采用改良Barthel指數(shù)（MBI，0～100分）[8]、Berg平衡量表（BBS，0～56分）[9]、NIHSS評(píng)分（0～42分）評(píng)估2組治療前、治療2周后臨床癥狀。

1.5.3 血小板參數(shù) 采集2組治療前、治療2周后空腹靜脈血5 mL，抗凝，3 000 r·min-1離心15 min，得血漿，以日本希森美康XS-500i全自動(dòng)血液分析儀測(cè)其血小板分布寬度（PDW）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MVP）。

1.5.4 神經(jīng)功能指標(biāo) 血樣采集方法同1.5.3，3 000 r·min-1離心15 min，得血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)其血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、鈣結(jié)合蛋白β（S-100β）水平，試劑盒由上海領(lǐng)潮生物科技有限公司提供。

1.5.5 血清細(xì)胞因子 血清制備同1.5.4，以ELISA檢測(cè)血清可溶性血管細(xì)胞黏附分子1（sVCAlVI-1）、可溶性細(xì)胞間黏附分子1（slCAM-1）)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管性血友病因子（vWF）水平，試劑盒由上海領(lǐng)潮生物科技有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組比較用t檢驗(yàn)，治療前、治療2周后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n= 60） 例

2.2 2組治療前與治療2周后臨床癥狀評(píng)分比較

見表2。

表2 2組治療前與治療2周后臨床癥狀評(píng)分比較（±s，n = 60） 分

表2 2組治療前與治療2周后臨床癥狀評(píng)分比較（±s，n = 60） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與長(zhǎng)春西汀組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 MBI BBS NIHSS聯(lián)合組 治療前 40.39±3.32 20.34±3.76 15.02±1.31治療2周后 74.36±4.41#△ 38.45±3.14#△ 7.97±0.94#△長(zhǎng)春西汀組 治療前 40.42±3.34 20.37±3.62 14.98±1.34治療2周后 62.16±3.85# 33.19±2.35# 9.36±1.51#

2.3 2組治療前與治療2周后血小板參數(shù)比較

見表3。

表3 2組治療前與治療2周后血小板參數(shù)比較（±s，n= 60）

表3 2組治療前與治療2周后血小板參數(shù)比較（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與長(zhǎng)春西汀組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 PDW/% PLT/（×109·L-1） MVP/（fL）聯(lián)合組 治療前 12.07±2.20 183.15±19.42 8.14±0.68治療2周后 17.58±1.12#△ 216.70±21.12#△ 11.15±0.94#△長(zhǎng)春西汀組 治療前 11.97±2.35 182.92±20.40 8.20±0.65治療2周后 14.98±2.15# 202.81±20.76# 9.01±0.87#

2.4 2組治療前與治療2周后神經(jīng)功能指標(biāo)比較

見表4。

表4 2組治療前與治療2周后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s，n= 60）

表4 2組治療前與治療2周后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與長(zhǎng)春西汀組比較，△P＜0.05

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2.5 2組治療前與治療2周后血清細(xì)胞因子比較

見表5。

表5 2組治療前與治療2周后血清細(xì)胞因子比較（±s，n= 60）

表5 2組治療前與治療2周后血清細(xì)胞因子比較（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與長(zhǎng)春西汀組比較，△P＜0.05

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3 討論

ACI占全部腦卒中的70%～80%，為臨床常見神經(jīng)內(nèi)科疾病，對(duì)患者腦部神經(jīng)的創(chuàng)傷影響巨大，可致失語(yǔ)、偏癱等，嚴(yán)重影響患者身體健康及日?；顒?dòng)[10]。目前，臨床治療ACI尚無(wú)特效療法，基礎(chǔ)療法包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、降血糖、調(diào)脂、控制血壓等，同時(shí)聯(lián)合長(zhǎng)春西汀使用，可通過抑制磷酸二酯酶活性而促進(jìn)血管平滑肌松弛，有助于改善腦血流、防止血栓形成，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的代謝、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，但其長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生藥物依賴，臨床療效受限[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，氣血虧虛，風(fēng)、火、痰、瘀等各種因素均可導(dǎo)致氣血逆亂、臟腑功能嚴(yán)重失衡，容易引起腦部脈絡(luò)阻痹而誘發(fā)ACI，導(dǎo)致神昏、偏癱等中風(fēng)癥狀?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》曰：“虛邪偏客于半生……營(yíng)衛(wèi)稍衰，則邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，進(jìn)一步說明ACI的發(fā)病與患者長(zhǎng)期氣虛、血瘀狀態(tài)密切相關(guān)。故ACI患者應(yīng)治以益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)等[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13-14]指出，ACI患者多伴有神經(jīng)功能損傷，可致血清NGF、NSE、S-100β等神經(jīng)功能指標(biāo)水平異常；血小板參數(shù)與ACI病情程度有關(guān)，PDW、PLT、MVP降低與ACI患者血液高凝狀態(tài)、復(fù)發(fā)等密切相關(guān)。血栓通主要成分為三七總皂苷，可發(fā)揮活血祛瘀、通脈活絡(luò)的功效。三七可發(fā)揮運(yùn)血散血、定痛之效。故靜脈滴注血栓通后有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善血液循環(huán)的作用，有利于促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能修復(fù)[15]。綜合干預(yù)中針灸療法可改善腦部血液高黏度狀態(tài)，改善ACI患者腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)其腦功能恢復(fù)；物理療法可將感受器沖動(dòng)傳導(dǎo)到大腦皮層，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；早期康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知功能及語(yǔ)言訓(xùn)練可進(jìn)一步改善腦血流量、加快建立腦側(cè)支循環(huán)，有效促進(jìn)腦部功能恢復(fù)；由責(zé)任干預(yù)組成員定期進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)督察、宣教等，可提高臨床干預(yù)效果，有助于改善患者治療及干預(yù)依從性，提高臨床療效[16]。本研究中，治療2周后，聯(lián)合組總有效率、MBI、BBS評(píng)分、PDW、PLT、MVP及血清NGF水平高于長(zhǎng)春西汀組，NIHSS評(píng)分和血清NSE、S-100β水平低于長(zhǎng)春西汀組，進(jìn)一步說明血栓通聯(lián)合綜合干預(yù)可改善ACI患者血小板參數(shù)，有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，療效顯著。

ACI患者病情的發(fā)生發(fā)展與炎癥應(yīng)激、內(nèi)皮功能損傷等密切相關(guān)。sVCAM-1、slCAM-1主要由活化的內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，可促進(jìn)細(xì)胞與基質(zhì)之間、細(xì)胞之間的黏附作用，加重炎癥反應(yīng)及腦缺血損傷，促進(jìn)病情發(fā)展；vWF為凝血因子，其水平升高可加重血管內(nèi)皮損傷程度；VEGF可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效促進(jìn)新生血管形成，促進(jìn)損傷腦組織周圍供血恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，聯(lián)合組血清sVCAM-1、slCAM-1、vWF水平低于長(zhǎng)春西汀組，血清VEGF水平高于長(zhǎng)春西汀組，提示血栓通輔助治療ACI患者可減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制病情進(jìn)展?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[17]指出，血栓通中三七總皂苷可阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，有效降低血清炎性因子水平，緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng)，降低血清sVCAM-1、slCAM-1、vWF水平，提高血清VEGF水平，有助于改善血管內(nèi)皮功能及血管儲(chǔ)備能力，腦保護(hù)作用顯著。

綜上所述，血栓通聯(lián)合綜合干預(yù)可改善ACI患者血清sVCAM-1、slCAM-1、VEGF、vWF水平及血小板參數(shù)，抑制病情進(jìn)展、有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，療效顯著，值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的研究與應(yīng)用。