陳 銳，孫阿茹，陳 娟，朱 蔚，顏仕星，聶維辰，仝小林

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 襄陽 441004；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四二醫(yī)院，銀川 750003；4.上海道生醫(yī)療科技有限公司，上海 201203；5.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；6.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是人體感染新型冠狀病毒而引起的一種急性呼吸道傳染病[1]。新型冠狀病毒對世界人民的生命健康安全產(chǎn)生巨大威脅，據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布最新實時數(shù)據(jù)報告，截至2021年6月17日，全球新型冠狀病毒肺炎確診病例已超過1.774億例，且數(shù)量仍在不斷增加。國家衛(wèi)健委相繼發(fā)布八版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，疫情開始便將中醫(yī)藥的早期介入納入疫情防治的常態(tài)化工作中，自《新型冠狀病毒肺炎診療方案》試行第三版開始出現(xiàn)中醫(yī)治療，而試行第四版之后將中醫(yī)分期治療納入章程[2-3]。中國科學院院士仝小林[4]指出，分期辨證論治適用于新型冠狀病毒肺炎治療的各個階段，并將“寒濕疫”分為初期、中期、危重期及恢復期四個階段，提示從中醫(yī)分期的角度有助于把握新型冠狀病毒肺炎臨床辨證的病機關(guān)鍵。

自16世紀我國傳統(tǒng)醫(yī)學中溫病學派的興起，辨舌驗齒在古代疫病的診斷治療中便占據(jù)了極為重要的地位。舌為心之苗，為五臟六腑之外候，能夠反映人身整體的陰陽氣血變化，既能反映病性、病勢、病位的變化，又可提示機體整體的功能狀態(tài)。因此，舌診可作為新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診斷中的客觀指標。本研究基于在武漢定點醫(yī)院實際觀察并診治的新型冠狀病毒肺炎患者的舌象指標，運用Lab 顏色模型[5]與影像組學[6]這兩個新興的舌圖量化分析方法，對920例新型冠狀病毒肺炎患者的舌象特點進行分析，歸納舌象與各個分期、證候間的關(guān)系，研究相關(guān)舌象信息，以促進新型冠狀病毒肺炎患者的舌象臨床診斷更加系統(tǒng)化、標準化。報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2020年1月－3月武漢雷神山醫(yī)院、襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?？剖罩蔚男滦凸跔畈《痉窝状_診患者的舌圖，共920張。

1.2 診斷標準

參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[7]與仝小林院士著《寒濕疫：新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療與研究》[8]中關(guān)于本病的中西醫(yī)診斷制定。

1.3 資料收集

在同一采光條件下，采集自然光線下的舌象信息，除外染苔、食物殘渣等干擾因素，囑患者自然將舌伸出口外，舌體放松、充分暴露，由專人用同一相機拍攝舌象圖片，相機的模式參數(shù)和拍攝焦距、距離等盡可能保持一致，后將舌圖信息錄入“岐黃數(shù)據(jù)AI工作站”，利用AI圖像修正、運算等處理能力，對舌象圖進行解讀、判別，避免人為舌診的不確定性。

1.4 統(tǒng)計學方法

基于岐黃AI工作站舌象數(shù)據(jù)分析平臺，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對新型冠狀病毒肺炎患者舌象各項數(shù)據(jù)進行分析。對于偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗中的Kruskal-Wallis單因素ANOVA（K個樣本）檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)分期與舌色特征分布比較

920例新型冠狀病毒肺炎患者中，疾病初期見淡紅舌38例（76.00%）；中期見紅舌172例（25.75%）、淡紅舌149例（22.31%）、淡暗舌133例（19.91%）、淡紫舌99例（14.82%）、暗紅舌75例（11.23%）；危重期見絳舌24例（57.14%）、紅舌6例（14.29%）；恢復期見淡紅舌72例（45.00%）、紅舌50例（31.25%）、淡暗舌20例（12.50%）。不同病情分期與舌色變化差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 各中醫(yī)分期與舌色特征分布比較 例（%）

2.2 中醫(yī)分期與舌質(zhì)特征分布比較

920例新型冠狀病毒肺炎患者中，邊尖紅舌構(gòu)成比最大見于初期16例（32.00%），瘀斑瘀點舌的構(gòu)成比最大見于中期和危重期，分別為146例（21.86%）、9例（21.43%），齒痕舌、裂紋舌的構(gòu)成比最大的見于恢復期，分別為齒痕舌70例（43.75%），裂紋舌61例（38.13%）。不同中醫(yī)分期與舌質(zhì)的變化（齒痕、裂紋、瘀斑瘀點、邊尖紅）差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 各中醫(yī)分期與舌質(zhì)特征分布比較 例（%）

2.3 中醫(yī)分期與苔色特征分布比較

920例新型冠狀病毒肺炎患者在各疾病分期中均以白苔最為多見，為552例（60.00%）；此外，中期出現(xiàn)黃白相兼苔、黃苔頻率相對較高，分別為189例（28.29%）、125例（18.71%）?；液谔梢娪诩膊≈衅?、危重期，分別為8例（1.20%）、3例（7.14%）。新型冠狀病毒肺炎患者不同中醫(yī)分期與苔色有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 中醫(yī)分期與苔色特征分布比較 例（%）

2.4 各中醫(yī)分期與苔質(zhì)特征分布比較

920例新型冠狀病毒肺炎患者中，膩苔構(gòu)成比最大見于中期634例（94.91%）、初期 46例（92.00%），薄苔構(gòu)成比最大見于恢復期127例（79.38%）、初期38例（76.00%），厚苔構(gòu)成比最大見于中期599例（89.67%）、危重期23例（54.76%），腐苔最多見于危重期12例（28.57%），剝脫苔最多見于恢復期36例（22.50%）、危重期7例（16.28%）。新型冠狀病毒肺炎患者不同中醫(yī)分期與苔質(zhì)（苔膩、苔腐、苔剝、苔厚?。┯酗@著差異（P＜0.05）。見表4。

表4 不同中醫(yī)分期與苔質(zhì)特征分布比較例 例（%）

2.5 舌象Lab模式的量化結(jié)果

Lab模式當中，全舌、全苔的L值由高到低分別為初期＞危重期＞中期＞恢復期，舌中、舌尖部的L值最高依次為寒濕困脾證＞肺脾氣虛證＞寒濕阻肺證，L值最低的見于熱陷心包證。全苔的b值由高到低為恢復期＞初期＞中期＞危重期。舌a值較高的是熱陷心包證、氣陰兩虛證、腎陰耗損證，a值較低的是寒濕困脾證、寒濕閉肺證?；颊吒鞑∏榉制凇⒆C候與舌象的Lab顏色空間有顯著性關(guān)系（P＜0.05）。見圖1。

圖1 各分期及證候患者的舌象Lab值比較

2.6 證候與舌影像組學參數(shù)的關(guān)系

數(shù)據(jù)顯示，不同中醫(yī)分期、證候與舌影像組學參數(shù)有顯著性差異（P＜0.05），其中灰度不均勻性、長行程優(yōu)勢、緊湊度等3個特征參數(shù)的均值在疾病初期最大，中期次之，危重期最小。強度值范圍、平均絕對偏差、四分位范圍及相關(guān)性的參數(shù)值最大見于寒濕困脾證＞寒濕閉肺證＞寒濕阻肺證，最小見于熱陷心包證＜氣陰兩虛證＜腎陰耗損證；集群突出最顯著的證候為寒濕困脾證＞寒濕閉肺證＞內(nèi)閉外脫證，最不明顯的證候為熱陷心包證＜氣陰兩虛證＜腎陰耗損證。熵值顯示“噪聲”最大的依次為寒濕阻肺證＞濕熱蘊肺證＞寒濕襲表證，氣陰兩虛證的熵均值最小?；叶扔坞x矩陣中的灰度不均勻性均值最高的證候見于寒濕阻肺證＞寒濕閉肺證＞寒濕困脾證；均值較低的證候見于熱陷心包證、氣陰兩虛證。緊湊度較高的證候為寒濕阻肺證＞寒濕閉肺證＞寒濕襲表證。對比度較高的證候見于濕熱蘊肺證＞寒濕困脾證＞濕熱困脾證，較低見于熱陷心包證＜腎陰耗損證＜氣陰兩虛證。見圖2。

圖2 證候與舌影像組學參數(shù)之間的關(guān)系

3 討論

溫病重視辨舌驗齒，舌苔的色、質(zhì)能夠直接反映病邪的性質(zhì)、病位的淺深及病情的輕重，為辨證重要參考。眾多中醫(yī)學者觀察新型冠狀病毒肺炎臨床證候，總結(jié)其發(fā)病特點及發(fā)展變化規(guī)律，已開展眾多新型冠狀病毒肺炎舌象與證候的相關(guān)性研究[9-11]。通過對舌象的把握，大致推斷新型冠狀病毒肺炎病情發(fā)展所處階段及內(nèi)在病機特點，但由于此類研究主要通過人眼觀察，存在一定的主觀性和定性描述的模糊性，其可比性和可靠性降低。舌象量化研究可以在一定程度上規(guī)避此問題。

Lab顏色模式與影像組學作為現(xiàn)代醫(yī)學較為新興的領(lǐng)域，從更深層次對疾病進行量化研究，尤其后者現(xiàn)多應用于對某些腫瘤疾病的預測與相關(guān)性研究[12]，目前鮮有針對舌象方面的探究，以下從Lab顏色模式與影像組學的角度對舌象的色度、紋理、強度等進行量化分析，運用客觀而精確的定量成像描述對舌象進行標準化分析，表明Lab顏色與影像組學特征與新型冠狀病毒肺炎患者舌象的相關(guān)性，或可對新型冠狀病毒肺炎的預后評估具有一定意義。

研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎患者在疾病初期，由于寒濕疫邪外襲，邪氣初入衛(wèi)表或氣分而未及入里，肺衛(wèi)或表氣郁閉，病在上焦，舌象多呈淡紅舌，或伴邊尖紅，苔多薄白膩，此時邪氣較輕，正氣未傷，臟腑的氣血、津液尚處于充盈狀態(tài)，舌神存在，舌體的色澤相對榮潤，故舌象的L值（亮度）為最高；若寒濕郁阻較重，亦可見白厚膩苔，初期所見膩苔的舌象紋理較為致密、緊湊，且分布欠均勻，考慮可能與厚苔的存在有關(guān)。

疾病中期，寒濕疫邪較盛、尚未熱化時，寒濕疫毒蘊結(jié)肺脾。研究發(fā)現(xiàn)寒濕困脾證、寒濕閉肺證及寒濕阻肺證所見的舌色最不“紅”，多見舌色淡或淡白，此由寒濕之邪壅滯中上焦氣機，陽氣不足，水濕不運，寒濕不化所致。此外，這三證的舌苔在水平及垂直方向的紋理差異更小、更均勻相等，體現(xiàn)寒濕為患的舌象自身紋理變化較為均勻，整體分布較為密集，舌象緊湊度高，但是不均勻性較大，灰度不均勻性最為顯著，尤其體現(xiàn)在寒濕困脾證、寒濕閉肺證，二者舌苔“集群突出”最顯著，即舌苔局部最為突兀、不均性更顯。數(shù)據(jù)顯示寒濕困脾證舌中、舌尖部的亮度L值較高，考慮寒濕困阻脾胃雖屬中焦病變，但臨床所見很多新型冠狀病毒肺炎患者初期即見納呆、惡心、食欲不振等脾胃病癥，且多兼有表證未解之癥，邪尚未深入，因此寒濕困脾證的舌色雖淡，但光澤尚存，尤其體現(xiàn)在舌中所候脾胃之處。濕熱蘊肺證、寒濕困脾證、濕熱困脾證的對比度為最高，相鄰區(qū)域間強度差異較大，在視覺感官清晰可見，臨床舌苔可見黃、白、厚、腐、膩兼夾出現(xiàn)，舌象的整體疏松程度增加。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)疾病中期根據(jù)濕熱輕重程度亦可見苔黃白相兼或黃苔，還可見腐苔，亦符合影像組學發(fā)現(xiàn)。

危重期，疫毒深入營血，痰熱蒙蔽心包或熱陷心包，往往見舌絳、紅，苔少或無苔。研究發(fā)現(xiàn)Lab顏色模式下，熱陷心包證的舌色最“紅”，此為營陰之熱所犯，熱勢蒸騰，顯露于舌，顏色最為紅絳，但煎熬上焦肺津、中焦脾胃陰津，表現(xiàn)為舌中、舌尖部的明亮度最低，失于光澤、舌神不顯?；蛞姾疂褚叨緝?nèi)盛，深入臟腑，氣機內(nèi)閉，陰陽離決，出現(xiàn)內(nèi)閉外脫、危重傷陽之舌，舌多淡暗、淡紫或紫暗，苔多白厚膩、腐或干燥起刺，苔面顆粒相對疏散，舌紋理的整體緊湊度較低。研究發(fā)現(xiàn)灰黑苔可見于疾病中期和危重期，此為寒濕內(nèi)盛、白苔晦暗轉(zhuǎn)化而來，為腎之真臟色現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)熱陷心包證、氣陰兩虛證、腎陰耗損證在一階特征中納入的特征量值最小，舌圖相關(guān)度、對比度以及“集群突出”特點也是最小的，由于此三證由熱入營血或營陰損耗較重，陰津匱乏，臨床多見苔少甚或無苔，痰、濕、濁邪已化，苔膩、腐等情況已不再。

恢復期，疫病初愈，證候以肺脾氣虛或氣陰兩虛、腎陰耗損為主，最多見舌淡紅，伴裂紋、齒痕，苔多見薄白膩、或剝脫，舌色還可見紅、淡、暗紅等，均為氣虛未復、陰津不足或久病瘀滯未去之象。其中氣陰兩虛證、腎陰耗損證見陰虛為主的舌“紅”，程度僅次于熱陷心包證，尤其見于舌根部。氣陰兩虛證的熵值最小，說明此證見苔少，整體紋理較均勻，寒濕邪氣已除，為正氣將復的表現(xiàn)。肺脾氣虛證在舌中部的舌色亮度較高，脾為生氣之源，雖脾氣不足，然尚有氣血恢復之機，通過后天水谷精微的滋養(yǎng)，舌的光澤尚存，舌神漸復。正虛邪戀證少數(shù)還可見苔腐。

綜上所述，總結(jié)新型冠狀病毒肺炎證候的舌象診斷規(guī)律：初期寒濕襲表，舌象多見舌淡紅，苔薄白或見微膩，舌紋理較為致密、緊湊，寒濕阻肺較重者，舌紋理分布欠均勻，可見白厚膩苔。中期寒濕疫毒閉阻，主要侵襲肺脾二臟，若見寒濕閉肺、寒濕困脾兩證，舌色為偏淡或淡白，舌紋理差異小、較為致密、緊湊，但整體分布的灰度不均勻性明顯，即局部存在突兀的粗顆粒感，舌苔多見厚、膩、腐；若寒濕郁而化熱，見濕熱蘊肺、濕熱困脾兩證，舌色以紅或淡紅為主，苔色可呈白或黃白相兼，舌苔對比度高、紋理相鄰區(qū)域間強度差異較大，故苔質(zhì)為厚膩、厚腐，或黏膩、黏滑兼夾出現(xiàn)。以上瘀滯較重者均可伴見瘀斑、瘀點舌。至危重期，熱陷心包證多見舌短縮，舌色多絳或紅絳，舌色雖紅但光澤不顯，苔少、剝脫或無苔；內(nèi)閉外脫證多以舌質(zhì)淡暗、淡紫或紫暗為主，或伴瘀斑、瘀點，苔多白厚膩、腐或干燥起刺，少數(shù)可見灰黑苔?；謴推跉怅巸商摶蚰I陰耗損，舌象以舌紅、少苔或無苔為主，尤其舌根部明顯；若見肺脾氣虛或正虛邪戀兩證，則以舌淡紅或紅、苔薄白膩或微膩為主，還可見舌胖大、齒痕，以及剝脫苔，少數(shù)邪氣較重者還可見苔腐。

本研究基于對新型冠狀病毒肺炎患者舌象標準化問題的探討，借助新興舌象量化輔助手段，對新型冠狀病毒肺炎患者的舌象進行深入研究，發(fā)現(xiàn)寒濕疫早在中醫(yī)古籍中已有記載，并能循跡探討有關(guān)寒濕疫相關(guān)證候的研究，其臨證舌象特點更是千變?nèi)f化，一種證候可對應多種不同的舌象，同一種舌象也可見于不同的證候，決不可參一舌而定一證，臨床辨證需要證、舌、脈互參，綜合考量患者的病情，才能不失準度。同時，中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎的客觀辨證需要更深入、更細致的研究，包括規(guī)范標準化舌診，以及對證候標準化、分布規(guī)律的研究等，這不僅僅對新型冠狀病毒肺炎臨床辨證的意義重大，也是未來中醫(yī)辨證走向客觀化、標準化的必經(jīng)之路。