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血清白介素17、脂蛋白(a)水平與ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的關(guān)系研究

2022-03-17 07:40崔玉梅董蕾
實(shí)用心腦肺血管病雜志 2022年3期
關(guān)鍵詞:血栓支架血清

崔玉梅,董蕾

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的主要手段,可疏通狹窄/閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,快速恢復(fù)心肌血供,進(jìn)而減輕患者病情嚴(yán)重程度[1]。但部分STEMI患者經(jīng)PCI后會(huì)發(fā)生支架內(nèi)血栓形成,從而影響PCI治療效果,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此,尋找可早期預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的臨床指標(biāo)至關(guān)重要。炎癥反應(yīng)在STEMI發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用,白介素17(interleukin 17,IL-17)為炎癥反應(yīng)的早期啟動(dòng)因子,可促進(jìn)T細(xì)胞激活內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞,從而產(chǎn)生多種炎癥因子,進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)[3]。STEMI發(fā)生與血脂異常所致的動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān),其中脂蛋白(a)〔lipoprotein(a),Lp(a)〕是一種特殊脂蛋白,其已被證實(shí)與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病有關(guān)[4]?;诖耍狙芯恐荚谔骄垦錓L-17、Lp(a)水平與STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2016年2月至2020年12月于北京市第六醫(yī)院行PCI的256例STEMI患者,其中男178例,女78例;年齡40~63歲,平均(53.5±5.4)歲;合并癥:高血壓142例,糖尿病143例。根據(jù)患者PCI后1年內(nèi)是否發(fā)生支架內(nèi)血栓形成分為血栓組和無血栓組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)隨訪1年;(2)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在腦梗死病史者;(2)合并惡性腫瘤者;(3)合并肝、腎等臟器疾病者;(4)合并風(fēng)濕性疾病者;(5)合并血液系統(tǒng)疾病者;(6)有心臟手術(shù)史者;(7)合并心源性休克者;(8)伴有嚴(yán)重出血傾向者。

1.2 支架內(nèi)血栓形成評(píng)估方法 患者PCI后遵醫(yī)囑定期回院復(fù)查,采用西門子Artis Zee Ceiling血管造影機(jī)(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))行冠狀動(dòng)脈造影檢查,結(jié)果顯示既往植入的支架上有造影且明確為支架內(nèi)血栓,判定為支架內(nèi)血栓形成。

1.3 研究方法

1.3.1 基線資料收集 查閱患者病歷資料,收集其基線資料,包括性別、年齡、BMI、合并癥(高血壓、糖尿?。?/p>

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 收集患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),具體指標(biāo)及檢測(cè)方法如下:采用貝克曼庫爾特LH 750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù),采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血漿纖維蛋白原、腦鈉肽及血清肌紅蛋白、IL-17、Lp(a)水平,采用全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司生產(chǎn),BS-280)檢測(cè)血清總膽固醇水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn),均符合正態(tài)分布,以(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析;繪制ROC曲線以評(píng)價(jià)血清IL-17、Lp(a)水平及二者聯(lián)合對(duì)STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中AUC>0.90為預(yù)測(cè)價(jià)值較高、0.71~0.90為預(yù)測(cè)價(jià)值中等、0.50~0.70為預(yù)測(cè)價(jià)值較差。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用R 4.1.0統(tǒng)計(jì)分析軟件中“rmda”軟件包繪制決策曲線,以分析血清IL-17、Lp(a)水平及二者聯(lián)合在臨床決策中的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生情況 256例STEMI患者中,50例PCI后1年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓形成,發(fā)生率為19.5%(50/256)。

2.2 兩組患者基線資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 血栓組和無血栓組患者性別、年齡、BMI、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血漿纖維蛋白原、血清肌紅蛋白、血清總膽固醇水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);血栓組患者血漿腦鈉肽、血清IL-17、血清Lp(a)水平高于無血栓組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者基線資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of baseline data and laboratory indicators between the two groups

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(賦值:實(shí)測(cè)值),將STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成作為因變量(賦值:未發(fā)生=0,發(fā)生=1),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,血漿腦鈉肽、血清IL-17、血清Lp(a)水平是STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表2。

表2 STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of in-stent thrombosis after PCI in patients with STEMI

2.4 ROC曲線 ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清IL-17、Lp(a)水平及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的AUC分別為0.745〔95%CI(0.667,0.822)〕、0.748〔95%CI(0.677,0.819)〕、0.777〔95%CI(0.711,0.842)〕,見表3、圖1。

圖1 血清IL-17、Lp(a)水平及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum IL-17,Lp(a) levels and their combination for predicting the in-stent thrombosis after PCI in patients with STEMI

表3 血清IL-17、Lp(a)水平及二者聯(lián)合對(duì)STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 3 Predictive value of serum IL-17,Lp(a)levels and their combination for in-stent thrombosis after PCI in patients with STEMI

2.5 決策曲線 決策曲線分析結(jié)果顯示,在0.01~0.41的閾值概率區(qū)間,血清IL-17、Lp(a)水平聯(lián)合評(píng)估STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的凈收益率優(yōu)于單一血清IL-17、Lp(a)水平,見圖2。

圖2 血清IL-17、Lp(a)水平及二者聯(lián)合評(píng)估STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的決策曲線Figure 2 Decision curve of serum IL-17,Lp(a)levels and their combination for predicting the risk of in-stent thrombosis after PCI in STEMI patients

3 討論

STEMI多因冠狀動(dòng)脈急性閉塞引起,具有較高的發(fā)病率,是威脅中老年人群健康的主要原因之一[5]。PCI是治療STEMI的重要方法,可促進(jìn)缺血心肌血流再灌注,減輕患者胸痛、心悸等癥狀,但仍有部分STEMI患者PCI后會(huì)發(fā)生支架內(nèi)血栓形成,從而引發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心臟性猝死等,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6-7]。本研究結(jié)果顯示,本組STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率為19.5%,與賀偉[8]研究報(bào)道的STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率(18.75%)相似,提示STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,尋找可以早期評(píng)估STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床指標(biāo)具有重要意義。

臨床已證實(shí),心臟標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白診斷心肌損傷具有較高的靈敏度和特異度,且臨床指南已將其作為診斷STEMI、評(píng)估STEMI患者預(yù)后的常用指標(biāo)之一[9]。因此,本研究未對(duì)心肌肌鈣蛋白進(jìn)行分析。

腦鈉肽主要由心室肌細(xì)胞合成、分泌,可以反映心肌梗死局部室壁張力變化情況,而監(jiān)測(cè)心肌梗死患者血漿腦鈉肽水平可以預(yù)測(cè)梗死區(qū)域及左心室功能等[10]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生心肌細(xì)胞收縮障礙或因心室重構(gòu)導(dǎo)致心室壁張力升高時(shí),心室肌細(xì)胞會(huì)釋放大量腦鈉肽,進(jìn)而導(dǎo)致血漿腦鈉肽水平異常升高[11]。腦鈉肽水平越高,表明心肌損傷越嚴(yán)重,STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示,血漿腦鈉肽水平是STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立影響因素,證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

既往研究表明,STEMI的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān),而血脂異常、炎癥因子是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)因素[12]。Lp(a)、IL-17均參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成,且在心血管疾病發(fā)生、發(fā)展過程中具有不可忽視的作用[13]。本研究結(jié)果顯示,血清IL-17、Lp(a)水平是STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立影響因素,分析其原因如下:IL-17是由輔助性T細(xì)胞分泌的特征性因子,也是誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要因子,可活化巨噬細(xì)胞,促進(jìn)多種細(xì)胞因子釋放白介素8、白介素6及腫瘤壞死因子α等炎癥因子,進(jìn)而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),造成血管炎性損傷,促進(jìn)STEMI的發(fā)生、發(fā)展[14]。研究表明,高水平IL-17是導(dǎo)致急性心肌梗死患者斑塊不穩(wěn)定甚至破裂的主要原因,而斑塊不穩(wěn)定、破裂會(huì)加重機(jī)體的炎癥反應(yīng),誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成[15]。Lp(a)獨(dú)特的載脂蛋白A和低密度脂蛋白部分會(huì)參與機(jī)體的脂質(zhì)代謝、纖維蛋白溶解及凝血等,促使平滑肌細(xì)胞增殖,在動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成中具有重要作用[16]。Lp(a)可以選擇性損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞,其經(jīng)平滑肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞過度氧化修飾后可被巨噬細(xì)胞吞噬,促進(jìn)泡沫細(xì)胞生成,進(jìn)而影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性,增加PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,血清IL-17、Lp(a)水平及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的AUC均>0.70,具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值;決策曲線分析結(jié)果顯示,在0.01~0.41的閾值概率區(qū)間,血清IL-17、Lp(a)水平聯(lián)合評(píng)估STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的凈收益率優(yōu)于單一血清IL-17、Lp(a)水平,表明對(duì)STEMI患者進(jìn)行PCI時(shí)可以監(jiān)測(cè)血清IL-17、Lp(a)水平并采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施,以減少支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善患者預(yù)后。

綜上所述,血清IL-17、Lp(a)水平升高會(huì)增加STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),血清IL-17、Lp(a)水平及二者聯(lián)合對(duì)STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓形成具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值;在0.01~0.41的閾值概率區(qū)間,血清IL-17、Lp(a)水平聯(lián)合在臨床決策中具有更高的應(yīng)用價(jià)值。本研究因人員及時(shí)間限制問題,僅對(duì)STEMI患者PCI后1年內(nèi)的隨訪資料進(jìn)行分析,未來還需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,深入分析血清IL-17、Lp(a)水平在臨床疾病監(jiān)測(cè)及治療中的應(yīng)用價(jià)值。

作者貢獻(xiàn):崔玉梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果分析與解釋,負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文;董蕾進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析,數(shù)據(jù)收集、整理、分析,負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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