張萌，許艷，鄭紅艷

急性心肌梗死為冠心病中最為嚴(yán)重的疾病之一，發(fā)病率高且病情危急，近年來(lái)ST段抬高型心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的比例已高達(dá)38.9%，但病死率仍較高，中國(guó)急性心肌梗死標(biāo)化死亡率約為64.12/10萬(wàn)［1］。PCI為目前治療急性心肌梗死的重要方法之一，可通過(guò)疏通、擴(kuò)張閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈來(lái)改善患者心肌缺氧缺血癥狀，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量［2-4］。但PCI僅可解除狹窄病變，如果引發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素繼續(xù)存在，術(shù)后患者仍會(huì)發(fā)生心肌梗死、心源性死亡等，需要再次入院治療。因此，明確急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素對(duì)患者預(yù)后意義重大，但目前尚不明確其危險(xiǎn)因素。為此，本研究在分析急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后1年內(nèi)再入院危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型并評(píng)估其預(yù)測(cè)效能，以期為臨床早期干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月至2020年6月在淮安市第二人民醫(yī)院接受PCI的急性心肌梗死患者247例為研究對(duì)象。其中男162例，女85例；年齡40～72歲，平均（59.2±4.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［5］中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)及血清學(xué)檢查確診；（2）首次發(fā)??；（3）臨床資料完整；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病者；（2）存在難以控制的慢性腎病、肺部并發(fā)癥、高血壓及糖尿病等疾病者；（3）認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)患者1年內(nèi)是否因冠心病再次入院治療，將其分為再入院組（42例）和未再入院組（205例）。本研究經(jīng)淮安市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、受教育程度、病程、疾病類型、血運(yùn)重建情況，糖尿病、高血壓、腦卒中、外周血管病、肺炎、心律失常發(fā)生情況，飲酒史（每日飲酒＞100 g，連續(xù)1年以上定義為有飲酒史）、吸煙史（每日吸煙≥3支，連續(xù)1年以上定義為有吸煙史）、四肢功能（行走自如，且能經(jīng)常做家務(wù)為四肢自如；若不能，則為四肢乏力）、心率、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分（global registry of acute coronary events，GRACE）評(píng)分、Killip分級(jí)、病變血管數(shù)、罪犯血管和Gensini評(píng)分。收集患者出院前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括射血分?jǐn)?shù)、腦鈉肽、肌鈣蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和脂蛋白（a）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用R 3.6.3軟件及rms程序包構(gòu)建急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型；采用ROC曲線、H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)、校準(zhǔn)曲線評(píng)估該列線圖模型預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分度及有效性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、受教育程度、病程、疾病類型、血運(yùn)重建率、高血壓發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、外周血管病發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、心律失常發(fā)生率、飲酒史、吸煙史、四肢功能、心率、GRACE評(píng)分、Killip分級(jí)、罪犯血管、Gensini評(píng)分、腦鈉肽、肌鈣蛋白、LDL-C、HDL-C、脂蛋白（a）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；再入院組年齡、糖尿病發(fā)生率、病變血管數(shù)≥2支者所占比例、總膽固醇、三酰甘油高于未再入院組，射血分?jǐn)?shù)低于未再入院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

（續(xù)表1）

2.2 急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析 以年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、糖尿病（賦值：有=1，無(wú)=0）、病變血管數(shù)（賦值：1支=0，≥2支=1）、射血分?jǐn)?shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）、總膽固醇（賦值：實(shí)測(cè)值）、三酰甘油（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量，急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院情況為因變量（賦值：是=1，否=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、總膽固醇、三酰甘油是急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of readmission within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

2.3 急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的構(gòu)建與評(píng)估 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，見(jiàn)圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的曲線下面積為0.843，最佳截?cái)嘀禐?.143，靈敏度為97.6%，特異度為75.6%，見(jiàn)圖2。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=5.786，P=0.357。列線圖模型預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的實(shí)際曲線接近理想曲線，見(jiàn)圖3。

圖1 急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting readmission risk within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model in predicting readmission within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting readmission within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

3 討論

急性心肌梗死患者PCI后可實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，但其病理過(guò)程并未受到影響，引發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素仍存在，心血管疾病的復(fù)發(fā)率仍較高，給其造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6-8］。閆秋芬等［9］研究顯示，冠心病患者PCI后1年內(nèi)再入院的概率為17.63%。但目前關(guān)于急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院情況的研究相對(duì)較少，尚不能明確其影響因素。為此，本研究在分析急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型并評(píng)估其預(yù)測(cè)效能。

本研究結(jié)果顯示，再入院組年齡、糖尿病發(fā)生率、病變血管數(shù)≥2支者所占比例、總膽固醇、三酰甘油高于未再入院組，射血分?jǐn)?shù)低于未再入院組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、總膽固醇、三酰甘油是急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的影響因素，與周亞等［10］研究結(jié)果相似，其指出糖尿病、年齡為急性冠脈綜合征患者PCI后再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人會(huì)逐漸出現(xiàn)心肌纖維化，使心臟內(nèi)膜增厚，發(fā)生血管老化情況，因此隨著年齡的增長(zhǎng)，患者預(yù)后相對(duì)較差［11-12］。糖尿病為慢性代謝性疾病，能夠引發(fā)神經(jīng)病變，而心血管自主神經(jīng)病變即為其中的一種，可造成靜息心動(dòng)過(guò)速、心率恢復(fù)延遲、心率變異性下降等，進(jìn)而增加患者PCI后再次入院概率［13］。YANAI等［14］研究顯示，血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。羅細(xì)成等［15］研究顯示，總膽固醇與三酰甘油水平異常與心肌梗死關(guān)系密切。血脂升高可引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并使其不斷增大，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞或狹窄，從而引起心肌梗死［16-18］。因此，臨床應(yīng)注意調(diào)控急性心肌梗死患者PCI后的血脂水平，尤其需要關(guān)注年齡較大、合并糖尿病的患者，以積極控制病情，改善其預(yù)后。

另外，本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建了急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，且ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的曲線下面積為0.843；H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=5.786，P=0.357；列線圖模型預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的實(shí)際曲線接近理想曲線；提示該列線圖模型的區(qū)分度及有效性均較好。

綜上所述，年齡、糖尿病、總膽固醇、三酰甘油是急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院的影響因素，且基于上述影響因素構(gòu)建的急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型具有較好的區(qū)分度和有效性，能夠作為臨床早期預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI后1年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)的有效工具。但本研究尚存在一定局限性：對(duì)所構(gòu)建的列線圖模型并未進(jìn)行外部驗(yàn)證，其外部適應(yīng)性尚不能明確；本研究為單中心研究，且樣本量較小，可能存在選擇偏倚。今后的研究中將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討急性心肌梗死患者PCI后的遠(yuǎn)期預(yù)后情況；同時(shí)考慮針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)研究，以期為降低急性心肌梗死患者PCI后再入院率提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：張萌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；許艷、鄭紅艷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；鄭紅艷進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；張萌、鄭紅艷進(jìn)行論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。