肖文穎，汪宇，張佳雨，史駿，劉新兵，馮六六

隨著急性心肌梗死診療手段的進(jìn)步，越來越多的患者得以在心肌梗死急性期接受及時(shí)的再灌注治療。研究顯示，2017年ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）者占比為42.2%，較2016年（38.9%）進(jìn)一步提升，且PCI后患者死亡率穩(wěn)定在較低水平（0.23%）［1］。與STEMI患者相比，非ST段抬高型心肌梗死（non-ST elevated myocardial infarction，NSTEMI）患者由于缺乏特異性心電圖改變，臨床癥狀不典型，其早期介入時(shí)機(jī)的選擇常受到影響。目前認(rèn)為NSTEMI的病理機(jī)制主要是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起非閉塞性冠狀動(dòng)脈血栓形成［2］，其梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery，IRA）并未完全閉塞［3］。但隨著對(duì)IRA認(rèn)識(shí)的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)，34%的NSTEMI患者存在IRA完全閉塞［4］，且此類患者的預(yù)后與STEMI患者相似，但其臨床前驅(qū)癥狀常不典型。本研究旨在分析不同IRA完全閉塞的NSTEMI患者前驅(qū)癥狀、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）的特點(diǎn)，以期更早、更好地識(shí)別此類患者，盡早開通閉塞血管，改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年3月至2021年3月入住上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室（Coronary Care Unit，CCU）并經(jīng)24 h內(nèi)CAG證實(shí)IRA完全閉塞的NSTEMI患者79例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《第4版心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2018）》［5］中NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min；②血清心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）水平高于參考值上限第99百分位值，且cTn有上升和/或下降的動(dòng)態(tài)變化；③心電圖上并未出現(xiàn)ST段抬高，僅表現(xiàn)為ST段壓低和/或T波倒置。（2）IRA符合以下中的1項(xiàng)：病變可以解釋心電圖演變，局部有新鮮血栓影，干預(yù)后癥狀明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：梗死后心絞痛、瓣膜病或心肌病、急性心包炎、腦血管出血性疾病等。本研究經(jīng)上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，且所有患者簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括年齡、性別、吸煙史（一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上定義為吸煙）、高血壓史、糖尿病史、PCI史。

1.2.2 前驅(qū)癥狀收集 收集患者前驅(qū)癥狀，包括典型胸痛和非典型胸痛，后者包括氣促、頭暈、暈厥、消化道癥狀等。

1.2.3 心電圖檢查 所有患者入院后10 min內(nèi)完成首份心電圖（十八導(dǎo)聯(lián)）檢查，記錄新出現(xiàn)的病理性Q波、ST段偏移、T波倒置、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）發(fā)生情況。

1.2.4 CAG檢查 所有患者入院24 h內(nèi)經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑完成CAG檢查。由經(jīng)驗(yàn)豐富的固定介入團(tuán)隊(duì)分析CAG檢查的影像資料。統(tǒng)計(jì)患者三支病變發(fā)生率、病變位置、右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）優(yōu)勢(shì)型發(fā)生情況及側(cè)支循環(huán)情況。結(jié)合冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)，將病變位置分為近段、中段和遠(yuǎn)段。大部分心肌血供來源于RCA判斷為RCA優(yōu)勢(shì)型。采用Rentrop分級(jí)（0～3級(jí)）評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)形成情況，0級(jí)為無側(cè)支循環(huán)，1、2、3級(jí)為存在側(cè)支循環(huán)，其中2、3級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好。根據(jù)患者IRA，將其分為RCA組（33例）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）組（26例）和左前降支（left anterior descending branch，LAD）組（20例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組年齡、性別及有吸煙史、高血壓史、糖尿病史、PCI史者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

2.2 前驅(qū)癥狀 三組前驅(qū)癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.003，P=0.998），見表2。

表2 三組前驅(qū)癥狀比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of prodromal symptoms among the three groups

2.3 心電圖檢查結(jié)果 三組新出現(xiàn)的病理性Q波、ST段偏移、T波倒置、CLBBB發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組心電圖檢查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of ECG results among the three groups

2.4 CAG檢查結(jié)果 三組三支病變、RCA優(yōu)勢(shì)型發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組病變位置、側(cè)支循環(huán)良好率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LCX組側(cè)支循環(huán)良好率低于RCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LAD組病變位置為近段者所占比例高于LCX組，病變位置為遠(yuǎn)段者所占比例低于LCX組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組CAG檢查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of CAG results among the three groups

2.5 非典型胸痛患者病變位置 前驅(qū)癥狀為氣促的患者多見于LAD近段完全閉塞，前驅(qū)癥狀為頭暈的患者多見于RCA近段完全閉塞，前驅(qū)癥狀為暈厥的患者均見于LCX完全閉塞，前驅(qū)癥狀為消化道癥狀的患者多見于RCA遠(yuǎn)段完全閉塞，見表5。

表5 非典型胸痛患者病變位置（例）Table 5 Lesion location in patients with atypical chest pain

3 討論

調(diào)查顯示，NSTEMI患者占心肌梗死患者的比例不斷增加，從1995年的1/3升高到2015年的1/2以上，由于早期血管造影的應(yīng)用（從9%增加到60%）和首次住院期間PCI比例的增加（從12.5%增加到67.0%），使得NSTEMI患者6個(gè)月死亡率明顯降低（從17.2%降至6.3%）［6］。但研究發(fā)現(xiàn)，與STEMI患者相比，NSTEMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后更差［7］。與IRA未完全閉塞的NSTEMI患者相比，IRA完全閉塞的NSTEMI患者的不良心血管事件發(fā)生率及死亡率更高［8］。本研究旨在分析不同IRA完全閉塞NSTEMI患者前驅(qū)癥狀、心電圖、CAG的特點(diǎn)。

既往臨床實(shí)踐顯示，CAG檢查顯示IRA已完全閉塞，但心電圖檢查未見ST段抬高的情況并不少見，這在LAD、LCX和RCA中均可出現(xiàn)，其中LCX發(fā)生率更高［6］。本研究79例IRA完全閉塞的NSTEMI患者中，RCA、LCX、LAD完全閉塞者分別占41.8%（33/79）、32.9%（26/79）、25.3%（20/79），與上述研究結(jié)果不同，提示在關(guān)注LCX完全閉塞的同時(shí)，也需要早期識(shí)別RCA、LAD完全閉塞。

本研究結(jié)果顯示，三組新出現(xiàn)的病理性Q波、ST段偏移、T波倒置、CLBBB發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示不同IRA完全閉塞NSTEMI患者的心電圖改變?nèi)匀狈γ黠@的特異性。究其原因，本研究樣本量較小，心電圖資料收集的尚不夠全面及細(xì)化，此外，心電圖改變可能受到閉塞血管直徑、血供范圍、側(cè)支循環(huán)及心室傳導(dǎo)阻滯等多種因素影響。但也有研究顯示，ST段下移的深度（是否≥1 mm）及ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)（是否＞6個(gè)）可反映病變狹窄程度，受損范圍越大，ST段壓低越多，ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多［9］。VIVES-BORRáS等［10］研究發(fā)現(xiàn)，由于側(cè)支循環(huán)不同，LCX近端閉塞多表現(xiàn)為STEMI，遠(yuǎn)段閉塞多表現(xiàn)為ST段壓低，而在ST段無變化患者中鈍緣支閉塞所占比例較高。左束支主要由前降支室間隔支供血，小部分接受右冠狀動(dòng)脈后降支供血。研究發(fā)現(xiàn)，合并左束支阻滯的心肌梗死患者中IRA絕大部分位于LAD近中段［11］。在臨床實(shí)踐中，IRA完全閉塞的NSTEMI患者由于缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及ECG特征，極易被臨床醫(yī)師忽視，延誤最佳再灌注治療時(shí)機(jī)。因此，還需要積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期探索對(duì)IRA完全閉塞的NSTEMI具有較高靈敏度和特異度的ECG指標(biāo)，并早期確診IRA完全閉塞的NSTEMI患者。

既往研究發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者常合并糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病，以多支血管病變?yōu)橹鳎L期預(yù)后差［12］。本研究結(jié)果顯示，三組三支病變發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均＞40%，提示IRA完全閉塞的NSTEMI患者的血管條件較差，需要引起足夠的重視。閉塞位置與患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，RCA組、LCX組病變位置主要為中段，LAD組病變位置主要為近段，提示IRA完全閉塞的常見部位可能為非遠(yuǎn)段，故患者缺血心肌的面積較大，從而影響預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，LAD組病變位置為近段者所占比例高于LCX組，病變位置為遠(yuǎn)段者所占比例低于LCX組，造成此差異的原因可能為側(cè)支循環(huán)代償不同。研究顯示，NSTEMI患者側(cè)支循環(huán)形成率明顯高于STEMI患者，其機(jī)制可能與病變血管的固定狹窄較重、管腔內(nèi)血流緩慢且壓力低，利于側(cè)支循環(huán)建立與開放有關(guān)［6］。本研究結(jié)果顯示，LCX組側(cè)支循環(huán)良好率低于RCA組，提示LCX完全閉塞的患者病情較為兇險(xiǎn)。亦有研究顯示，與RCA完全閉塞患者相比，LCX完全閉塞患者的心肌梗死面積更大，左心室功能異常率更高［13］。

老年人合并高血壓、糖尿病、高脂血癥的發(fā)生率及有PCI史者占比較高，隨著我國二級(jí)預(yù)防策略的深入開展，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板藥物等的廣泛使用可能會(huì)減少NSTEMI患者中典型胸痛癥狀者占比，而非典型胸痛癥狀者占比不斷增多。目前，非典型胸痛癥狀與閉塞部位之間的關(guān)系尚缺乏相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，三組前驅(qū)癥狀比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且RCA組、LCX組、LAD組中分別有30.3%、30.8%、30.0%患者的前驅(qū)癥狀為非典型胸痛，提示有相當(dāng)部分的NSTEMI患者容易被漏診，延誤首次心肌酶和心電圖檢測(cè)時(shí)間，直接影響預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，前驅(qū)癥狀為氣促的患者多見于LAD近段完全閉塞，分析原因，LAD沿右心室-左心室的室間隔上（前室間溝）走行，繞心尖切跡后到后室間溝，供應(yīng)心肌為心臟前壁、左心室前側(cè)壁、室間隔前2/3，供血面積大，當(dāng)其發(fā)生閉塞時(shí)，心臟舒縮力明顯減小或不協(xié)調(diào)，左心室泵血功能明顯受損，出現(xiàn)氣促、呼吸困難等表現(xiàn)，當(dāng)左心室舒張期末壓繼續(xù)增高，肺毛細(xì)血管平均壓超過25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），滲出血管外的液體在肺間質(zhì)蓄積，進(jìn)而外滲到肺泡內(nèi)，形成肺水腫，因而臨床上以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的心肌梗死患者不占少數(shù)［10］。

本研究結(jié)果顯示，前驅(qū)癥狀為頭暈的患者多見于RCA近段完全閉塞，分析原因，RCA供應(yīng)的心肌包括右心室，當(dāng)其發(fā)生閉塞時(shí)，尤其是近中段，可引起右心室梗死，右心室收縮功能的銳減易導(dǎo)致左心室回心血量減少，左心室充盈不足，引起心排血量降低，大腦灌注不足，從而出現(xiàn)頭暈等癥狀。

心源性暈厥是由于心排血量突然降低引起急性腦缺血發(fā)作而誘發(fā)的暈厥。急性心肌梗死患者由于梗死區(qū)心肌電生理呈不均一改變，電活動(dòng)極不穩(wěn)定，易產(chǎn)生惡性心律失常，如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等，并且Bezold-Jarish反射可引起嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致血壓下降，從而引起暈厥。本研究結(jié)果顯示，前驅(qū)癥狀為暈厥的患者均見于LCX完全閉塞，分析其原因：首先，根據(jù)冠狀動(dòng)脈的走行特點(diǎn)，LCX參與了左心室心肌側(cè)壁、后壁和下壁的供血，當(dāng)LCX發(fā)生閉塞時(shí)，血供不足，左心室功能嚴(yán)重受損，心排血量隨之下降，進(jìn)而引發(fā)暈厥。其次，竇房結(jié)動(dòng)脈可以起源于RCA主干，也可以起源于LCX［14］。本研究中LCX病變位置主要為中段，不能排除患者閉塞區(qū)累及竇房結(jié)動(dòng)脈，從而出現(xiàn)緩慢型心律失常，誘發(fā)暈厥。

本研究結(jié)果顯示，前驅(qū)癥狀為消化道癥狀的患者多見于RCA遠(yuǎn)段完全閉塞，分析其可能的原因有：冠狀動(dòng)脈走行和迷走神經(jīng)分布。RCA沿右心房-右心室的房室溝入心臟后部，走行于后室間溝附近的為房室結(jié)支和后降支，即RCA遠(yuǎn)段供應(yīng)心臟后部心肌。此外，RCA供應(yīng)的心肌包括右心室、左心室下壁、左心室后壁、室間隔后1/3［15］。RCA遠(yuǎn)段發(fā)生閉塞時(shí)，所支配的心肌缺血缺氧，心排血量減少，臟器灌注不足，造成胃腸道循環(huán)紊亂，甚至合并腸系膜栓塞，從而產(chǎn)生腹痛等癥狀。迷走神經(jīng)傳入纖維感受器多分布在心臟下壁表面，該區(qū)域心肌梗死時(shí)，心肌細(xì)胞釋放酸性代謝產(chǎn)物，刺激神經(jīng)末梢感受器并傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，最后通過傳出神經(jīng)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)引起惡心、嘔吐等癥狀。另外，心臟下壁靠近膈肌，壞死物質(zhì)可刺激膈神經(jīng)，誘發(fā)膈肌痙攣，也會(huì)產(chǎn)生消化道癥狀。

綜上所述，不同IRA完全閉塞的NSTEMI患者前驅(qū)癥狀均以典型胸痛為主，但前驅(qū)癥狀為氣促的患者多見于LAD近段完全閉塞，前驅(qū)癥狀為頭暈的患者多見于RCA近段完全閉塞，前驅(qū)癥狀為暈厥的患者均見于LCX完全閉塞，前驅(qū)癥狀為消化道癥狀的患者多見于RCA遠(yuǎn)段完全閉塞；不同IRA完全閉塞NSTEMI患者心電圖檢查結(jié)果無特異性；LCX完全閉塞NSTEMI患者CAG檢查結(jié)果較差，其病情可能較為兇險(xiǎn)。但本研究樣本量較小，尤其是前驅(qū)癥狀為非典型胸痛患者非常少，選擇偏倚可能較大，代表性有限，且對(duì)患者心電圖資料收集的不夠全面、充分，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：肖文穎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；張佳雨、史駿、劉新兵、馮六六進(jìn)行資料收集、整理；肖文穎、汪宇進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。