謝永康，黃華生，鐘柳航，陳早慶，方鐘進(jìn)，鄭哲明

東莞市厚街醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523945

輸尿管結(jié)石為臨床高發(fā)泌尿系結(jié)石，具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速等特征，其發(fā)病主要因素為輸尿管狹窄、病理改變導(dǎo)致腎結(jié)石排出過(guò)程受到阻礙[1]。若不及時(shí)干預(yù)治療，將可能持續(xù)壓迫輸尿管及周邊組織，進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性感染、輸尿管息肉等并發(fā)癥[2]。 一般臨床首選體外沖擊波碎石手術(shù)（ESWL）進(jìn)行治療，該術(shù)式具有無(wú)創(chuàng)、高效、定位明確等優(yōu)勢(shì)，但是該術(shù)式術(shù)后仍存在一定碎石殘留風(fēng)險(xiǎn)[3]。 一旦ESWL 失敗，臨床主要采用逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)（transurethral ureteroscopic lithotripsy，URL）進(jìn)行補(bǔ)救治療，該術(shù)式具有較強(qiáng)的組織穿透性及高效碎石能力， 在不同成分、部位輸尿管結(jié)石治療中有著確切療效[4-5]，但是臨床針對(duì)行URL 手術(shù)時(shí)機(jī)相關(guān)研究較少，尚未統(tǒng)一?；诖?， 該研究選取2019 年4 月—2020 年12 月該院就診的30 例輸尿管結(jié)石伴感染患者實(shí)施早期URL治療效果進(jìn)行分析，旨在分析最佳行URL 手術(shù)時(shí)機(jī)，為臨床應(yīng)用URL 治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院就診的60 例輸尿管結(jié)石伴感染患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿外科疾病診斷治療（2014 版）》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)疼痛、尿急、尿痛、血尿等臨床關(guān)癥狀；經(jīng)超聲/MRI 等影像學(xué)技術(shù)診斷為輸尿管結(jié)石。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合感染癥狀：畏寒、發(fā)熱、下尿路刺激等[7]；③ESWL手術(shù)失敗患者；④患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①合并凝血障礙、肝腎功能障礙者；②存在URL 手術(shù)禁忌證者；③對(duì)抗生素存在過(guò)敏或不耐受反應(yīng)；④患者合并輸尿管急性、腎結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各30 例。其中，觀察組男19 例，女11 例；年齡27~62 歲，平均年齡（44.36±9.64）歲；結(jié)石位置：上段12 例，中段11例，下段7 例；結(jié)石直徑12.16~23.25 mm，平均直徑（17.71±4.54）mm。 對(duì)照組男17 例， 女13 例； 年齡26~63 歲，平均年齡（44.30±9.73）歲；結(jié)石位置：上段11 例， 中段13 例， 下段6 例； 結(jié)石直徑12.34~23.10 mm，平均直徑（17.68±4.50）mm。 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者ESWL 失敗術(shù)后兩周行URL 治療，操作如下：靜脈滴注注射用頭孢孟多酯鈉(規(guī)格：1 g，注冊(cè)證號(hào)：HC20150034），2 g/次，2 次/d，給予抗生素保護(hù)連續(xù)治療兩周。 URL 治療如下：引導(dǎo)患者取膀胱截石位， 根據(jù)意愿及具體病情選擇腰部麻醉或氣管插管全麻。醫(yī)師右手持輸尿管鏡，在其直視下置入膀胱部位，觀察尿道、膀胱黏膜、雙側(cè)輸尿管口是否存在異常。并在F4 輸尿管導(dǎo)管、導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)輸尿管鏡通道進(jìn)入患側(cè)輸尿管，確定結(jié)石具體位置，并于輸尿管鏡直視下應(yīng)用鈥激光 （能量調(diào)整為1.0 J×30 Hz） 進(jìn)行碎石處理。 結(jié)束后在膀胱部位應(yīng)用異物鉗夾取殘留碎石，確認(rèn)無(wú)殘余解釋后，在左側(cè)輸尿管、膀胱處分別放置5F D-J 管、16F 雙腔氣囊導(dǎo)尿管。觀察組于ESWL 失敗后，立即行URL 治療。術(shù)前30 min積極應(yīng)用抗生素保護(hù)， 靜脈滴注2 g 注射用頭孢孟多酯鈉，URL 治療流程同上。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組手術(shù)及激光碎石時(shí)間、 術(shù)后7 d 生活質(zhì)量評(píng)分、術(shù)后2 d 最大尿流率(MFR)。其中，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)主要對(duì)患者下尿路癥狀困擾程度及忍耐力進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)0~6 分，分?jǐn)?shù)越高，疾病影響程度越高[9]。MFR 采用尿流率圖記錄儀進(jìn)行檢測(cè)。②對(duì)比兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能及炎癥指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后2 d 采集患者外周空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層清液靜置-80℃冰箱中待測(cè)。 采用全自動(dòng)型生化分析儀檢測(cè)血肌酐(Cr）、 尿素氮(BUN)、血清胱抑素C(Cys-C)（免疫比濁法）水平。 采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）及對(duì)應(yīng)試劑盒檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6（IL-6），采用全血分析儀檢測(cè)外周血白細(xì)胞（WBC）。 ③比較兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況。 結(jié)石清除臨床定義即術(shù)后2 d 患者無(wú)臨床癥狀，且經(jīng)影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm[10-11]。 清除率=臨床定義清除數(shù)/總樣本數(shù)×100.00%。 常見(jiàn)并發(fā)癥包括輸尿管損傷、腎損傷、大出血、排尿困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、MFR 比較

觀察組手術(shù)及激光碎石時(shí)間均短于對(duì)照組，QOL 評(píng)分低于對(duì)照組，而MFR 明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、MFR 比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、MFR 比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）激光碎石時(shí)間（min）QOL（分）MFR（mL/s）觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t 值P 值32.35±4.24 83.48±4.21 46.870 0.001 8.57±3.21 14.36±3.48 6.699 0.001 0.45±0.11 0.97±0.18 13.502 0.001 18.12±4.24 10.85±3.95 6.872 0.001

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組Cr、BUN、Cys-C 指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組以上指標(biāo)均明顯下降，但觀察組腎功能指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：*表明與術(shù)前對(duì)比，P＜0.05

組別Cr（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后BUN（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后Cys-C（mg/L）術(shù)前 術(shù)后觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t 值P 值90.13±4.35 89.76±4.92 0.309 0.759（76.12±12.02）*（85.35±12.23）*2.948 0.005 9.41±2.32 9.38±2.37 0.050 0.961（5.14±1.10）*（8.06±1.83）*7.491 0.001 2.73±0.59 2.76±0.54 0.205 0.838（0.89±0.14）*（1.12±0.51）*2.382 0.021

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組CRP、IL-6、WBC 指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組炎癥指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：*表明與術(shù)前對(duì)比，P＜0.05

組別CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后WBC（×109/L）術(shù)前 術(shù)后觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t 值P 值15.49±3.78 15.56±3.52 0.074 0.941（6.77±0.51）*（7.56±0.64）*5.288 0.001 16.45±3.21 16.39±3.36 0.071 0.944（4.34±1.27）*（6.35±1.49）*5.623 0.001 15.17±2.12 15.04±2.15 0.236 0.814（7.59±0.41）*（9.46±0.67）*13.040 0.001

2.4 兩組患者結(jié)石清除效果及術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石主要來(lái)自腎臟下排至輸尿管，而輸尿管的生理解剖結(jié)構(gòu)中有3 處較為狹窄區(qū)域，一旦患者機(jī)體出現(xiàn)生理蠕動(dòng)，將會(huì)形成結(jié)石堆積輸尿管，進(jìn)而引發(fā)輸尿管痙攣、疼痛及異常排尿生理反應(yīng)等[12-13]。感染為輸尿管結(jié)石常見(jiàn)且高發(fā)合并癥， 若不及時(shí)治療，不僅會(huì)加重患者疼痛、尿急、尿頻等下尿路感染癥狀， 還會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量及心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響[14]。URL 屬于ESWL 失敗后二次常見(jiàn)治療術(shù)式，具有經(jīng)自然通道、損傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在輸尿管鏡下窺見(jiàn)結(jié)石，并采用氣壓彈道、超聲、激光等方式取出碎石[15-16]。但由于ESWL 術(shù)后患者存在較強(qiáng)耐藥性及較多致病菌，再次感染風(fēng)險(xiǎn)較高，故URL 手術(shù)時(shí)機(jī)確定還有待研究。

輸尿管結(jié)石合并感染患者因腎盂壓力升高，出現(xiàn)腎內(nèi)反流，腎小球和腎小管均受到損傷，同時(shí)大量的細(xì)菌侵及腎臟，使患者多腎功能異常[16]。 該研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后Cr、BUN、Cys-C 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）， 說(shuō)明及時(shí)行URL 治療可改善患者腎功能，抑制感染病情。分析原因：及時(shí)行URL 可以有效控制手術(shù)、病原菌感染對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的雙重刺激，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)因子，減少對(duì)輸尿管的損傷，術(shù)后可以促進(jìn)患者輸尿管功能快速恢復(fù)， 起到保護(hù)腎功能的效果。 呂冬梅等[17]報(bào)道稱(chēng)， ESWL 術(shù)失敗后兩周行URL 可明顯改善尿素氮（BUN）、胱抑素C（CysC）等腎功能水平且均明顯優(yōu)于及時(shí)行URL （P＜0.05），這與該次研究結(jié)果不符， 考慮為樣本量及術(shù)后護(hù)理等其他原因， 但均認(rèn)為行URL 可明顯改善腎功能，與該次研究結(jié)果一致，說(shuō)明其治療的有效性及可行性。早期行URL 治療是基于相對(duì)理想的狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)，而延期URL 治療，患者發(fā)生粘連、繼發(fā)性感染等風(fēng)險(xiǎn)概率極高，進(jìn)而影響到患者手術(shù)及碎石效果，延長(zhǎng)治療時(shí)間；同時(shí)，早期行URL 治療可以對(duì)尿液進(jìn)行引流，控制感染性輸尿管結(jié)石患者感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，緩解感染癥狀，降低感染逆行發(fā)生率，抑制感染癥狀增加患者機(jī)體炎癥水平， 使得患者盡快解除下尿路梗阻，恢復(fù)正常輸尿管、膀胱功能，改善MFR 水平；此外， 分期手術(shù)治療導(dǎo)致患者受到持續(xù)手術(shù)及感染刺激，進(jìn)而加重病理癥狀，影響到后續(xù)結(jié)石清除效果[18-19]。通過(guò)降低疾病對(duì)患者的影響， 促進(jìn)患者輸尿管功能恢復(fù)，進(jìn)而顯著提高生活質(zhì)量。 該研究結(jié)果顯示，手術(shù)指標(biāo)、 生活質(zhì)量評(píng)分、MFR 均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05），說(shuō)明其治療的優(yōu)越性。 另有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石患者中結(jié)石清除率可達(dá)92.50%，并發(fā)癥發(fā)生率7.50%[20]，這也與該次研究中觀察組結(jié)石清除率93.33%、并發(fā)癥發(fā)生率3.33%結(jié)果相似，可見(jiàn)該術(shù)可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)石清除率療效較好，具有較高的安全性。

綜上所述，體外沖擊波碎石手術(shù)（ESWL）失敗后對(duì)輸尿管結(jié)石伴感染者及時(shí)行URL 治療臨床效果顯著，可明顯縮短手術(shù)及激光碎石時(shí)間，提高生活質(zhì)量及結(jié)石清除率，明顯改善腎功能及炎癥因子指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。