錢佩佩，郭顯峰，白植斌，王岳鋒，林蒙蒙，黃澤萍

(1.溫州醫(yī)科大學附屬平陽醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325400；2.中山大學附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630)

女性盆底功能障礙是由盆底結構功能異常引起一系列疾病的總稱，較為常見，嚴重危害婦女健康[1]；妊娠及陰道分娩為其重要發(fā)病因素[2]。分娩鎮(zhèn)痛已廣泛用于臨床，但關注其對產后盆底結構功能影響的研究較少。本研究采用經會陰三維盆底超聲觀察硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對初產婦產后早期盆底結構功能的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2021年3 月136名曾于溫州醫(yī)科大學附屬平陽醫(yī)院進行首次分娩者，年齡20～34歲，平均(27.5±2.8)歲；根據分娩時予否硬膜外鎮(zhèn)痛分為3組：潛伏期鎮(zhèn)痛組(于臨產至宮口擴張3 cm時予鎮(zhèn)痛，n=38)，年齡20～34歲，平均(27.2±2.9)歲；活躍期鎮(zhèn)痛組(于宮口擴張 4～8 cm時予鎮(zhèn)痛，n=33)，年齡21～32歲，平均(27.1±2.8)歲；未鎮(zhèn)痛組(n=65)，年齡22～34歲，平均(27.8±2.8)歲。納入標準：①單胎、足月、經陰道分娩；②產后6～8周；③無產科及內科相關并發(fā)癥；④無麻醉禁忌證。受檢者均簽署相關知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛 常規(guī)消毒、鋪洞巾，局部浸潤麻醉，于L2～L3或L3～L4間隙進行穿刺，向頭端置入硬膜外導管并注入1∶200 000腎上腺素與1.5%利多卡因混合液3～5 ml進行麻醉誘導，之后觀察5 min，排除導管置入血管或蛛網膜下隙可能后，連接含0.125%羅哌卡因和0.001 g/L 芬太尼混合液的PCEA 泵(江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司生產，型號ZZB-150)，并根據產婦疼痛程度調整鎮(zhèn)痛泵相關設置，持續(xù)監(jiān)測其生命體征，測量鎮(zhèn)痛平面，隨時觀察并處理異常情況。

1.2.2 超聲檢查 于產后6～8周內行超聲檢查。檢查前囑受檢者排空腸道及膀胱。采用GE Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，RAB6-D腹部凸陣容積探頭，頻率4～8 MHz。囑受檢者取截石位，將探頭置于會陰部，顯示盆底標準正中矢狀切面；之后囑受檢者做最大瓦爾薩爾瓦動作≥6 s，觀察膀胱頸移動度、膀胱有無膨出及肛提肌裂孔擴張情況；啟動三維成像模式，采集靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作下盆底容積成像，并進行后處理。

1.3 觀察及評估指標 ①參考線：指盆底正中矢狀切面上通過恥骨聯(lián)合后下緣的水平線(圖1)；②膀胱頸移動度：靜息狀態(tài)與最大瓦爾薩爾瓦動作下，膀胱頸與參考線垂直距離的差值(圖2)；③膀胱膨出：最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱位于參考線以下(圖2B)；④肛提肌裂孔擴張：最大瓦爾薩爾瓦動作下肛提肌裂孔面積≥20 cm2[3](圖3)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗進行組間比較；以例或百分率表示計數資料，采用χ2檢驗進行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組之間，兩兩比較，潛伏期鎮(zhèn)痛組、活躍期鎮(zhèn)痛組與未鎮(zhèn)痛組年齡、孕周、體質量指數及娩出新生兒體質量差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

潛伏期鎮(zhèn)痛組及活躍期鎮(zhèn)痛組膀胱膨出發(fā)生率、膀胱頸移動度、最大瓦爾薩爾瓦動作下肛提肌裂孔面積及肛提肌裂孔擴張率均小于非鎮(zhèn)痛組(P均<0.05)，且潛伏期鎮(zhèn)痛組靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積大于非鎮(zhèn)痛組(P<0.05)，潛伏期鎮(zhèn)痛組肛提肌裂孔擴張率小于活躍期鎮(zhèn)痛組(P<0.05)。見表1。

表1 初產接受硬膜外鎮(zhèn)痛與未接受鎮(zhèn)痛產后盆底超聲參數比較

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛指分娩過程中通過藥物性或非藥物性手段減輕產婦疼痛，以減少其體能消耗。女性盆底結構參與人體多種生理活動[4]，在減輕產婦分娩疼痛的同時，保護其盆底結構功能十分重要。目前國內已有研究[5]通過觀察盆底肌纖維肌力、靜態(tài)肌張力及閉合收縮力等指標分析初次產程不同時機行硬膜外鎮(zhèn)痛對產后早期盆底功能的影響。經會陰三維盆底超聲可重復性較高[6]，可用于評估不同狀態(tài)下肛提肌及盆底臟器狀況[7]，有助于判斷盆底肌收縮力下降[8-9]。肖汀等[10-11]發(fā)現(xiàn)，最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸移動度及膀胱有無膨出等指標可較好地反映產后女性盆底結構改變，有助于預測盆底功能障礙。

既往研究[12-13]表明，初次產程中采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕分娩時傷害性刺激引起的疼痛，有助于保護產后早期盆底結構功能。本研究發(fā)現(xiàn)，潛伏期鎮(zhèn)痛組及活躍期鎮(zhèn)痛組膀胱膨出發(fā)生率、膀胱頸移動度、最大瓦爾薩爾瓦動作下肛提肌裂孔面積及肛提肌裂孔擴張率均小于非鎮(zhèn)痛組，提示初次分娩時予硬膜外鎮(zhèn)痛對產后早期盆底功能具有積極影響；分析原因，可能在于硬膜外鎮(zhèn)痛能抑制宮縮，有助于松弛盆底肌纖維，抑制分娩全程中傷害性刺激引起的疼痛，促進胎頭下降及旋轉[14-17]，由此減少分娩對女性盆底肌的損傷。

何玉花等[5]觀察盆底肌纖維肌力、靜態(tài)肌張力及閉合收縮力等，發(fā)現(xiàn)于初次分娩潛伏期予以硬膜外鎮(zhèn)痛可在一定程度上增強盆底肌力，有助于保護盆底基本功能。本研究結果顯示，潛伏期鎮(zhèn)痛組肛提肌裂孔擴張率小于活躍期鎮(zhèn)痛組，與上述研究結論基本一致。

綜上所述，于初次分娩、特別是分娩潛伏期行硬膜外鎮(zhèn)痛可在一定程度上保護產后早期盆底功能。但本研究樣本量小，有待后續(xù)進行大樣本研究加以完善。